✴️ Gây mê trên bệnh nhân có bệnh ở cơ quan hô hấp
Tỷ lệ các biến chứng về hô hấp sau mổ đứng hàng thứ hai sau các biến chứng vê tim mạch và là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ tử vong sau mổ. Những biến chứng này liên quan đến loại bệnh lý, mức độ nặng của bệnh ở hệ thống hô hấp; vị trí, thời gian, tình trạng khẩn cấp và mức độ của phẫu thuật; sự tồn tại của các bệnh lý ngoài phổi và các yếu tố sau phẫu thuật khác có liên quan.
Bệnh nhân có dấu hiệu bệnh lý đường hô hấp cấp tính thường có nguy cơ cao suy hô hấp sau mổ hơn các bệnh nhân khác do trong quá trình gây mê và phẫu thuật phải tăng thông khí, nguy cơ thiếu oxy máu, bí đái hoặc gây viêm phổi trên những đối tượng bệnh nhân này.
Các bệnh nhân mắc các bệnh lý mạn tính đường hô hấp phải phẫu thuật ở vùng ngực hoặc vùng bụng trên có tỷ lệ mắc biến chứng và tử vong sau mổ tăng cao hơn bình thường.
Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sau mổ có thể giảm được nếu nhận định được các biến chứng về hô hấp có thể xảy ra sau mổ, sử dụng thuốc điều trị tích cực và có các phương pháp tập luyện cho cơ quan hô hấp trước và sau mổ một cách hợp lý.
MỘT SỐ BỆNH LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP:
Tắc nghẽn đường hô hấp được đặc trưng bởi sự bất thường của dòng khí trong thì thở ra. Dòng khí bị hạn chế bởi cấu trúc hoặc chức năng.
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là bệnh lý tắc nghẽn đường hô hấp do khí phế thũng hoặc do viêm phế quản mạn tính.
Khí phế thũng là do sự mở rộng bất thường kéo dài của các khoang khí từ phía ngoài cho đến các tiểu phế quản tận cùng kèm theo có sự phá hủy của thành phế nang. Điều này dẫn đến phổi bị mất tính đàn hồi cùng với sự kết thúc thời kỳ thở ra sớm với thể tích phổi ở mức cao hơn so với phổi bình thường.
Viêm phế quản mạn tính được định nghĩa là có triệu chứng ho và khạc đờm trong vòng ít nhất 3 tuần trong vòng 2 năm liên tiếp. Nguyên nhân chủ yếu của viêm phế quản mạn tính là do hút thuốc lá.
Hen phế quản cũng được xem như là một bệnh tắc nghẽn đường hô hấp. Hen phế quản là một bệnh lýviêm được tạo bởi hỗn hợp phức tạp các tế bào và các chất trung gian hóa học làm tăng tiếng thở, tăng phù nề và tăng đờm dãi và làm tăng các đáp ứng của đường hô hấp với nhiều loại kích thích như khi vận động mạnh, lạnh, khô hanh hoặc tiếp xúc các thiết bị đo đạc đường hô hấp, nhiễm khuẩn, thuốc và các chất độc hại nghề nghiệp.
Các nang xơ có liên quan đến việc tăng tiết đờm mủ ở đường hô hấp. Điều này dẫn đến làm tắc nghẽn đường thở, xơ, nhiễm khuẩn đường hô hấp mạn tính và ung thư hóa. Những biến đổi ở giai đoạn muộn có thể là tràn khí màng phổi và giãn phế quản với triệu chứng ho ra máu, hạ oxy máu, ứ trệ cacbondioxid và suy hô hấp.
Cơ chế của tình trạng thiếu oxy máu trong bệnh tắc nghẽn đường hô hấp là mất tương quan giữa quá trình thông khí và tưới máu (mất tương quan giữa tỷ lệ V/Q). Triệu chứng chính của bệnh lý này là tình trạng khó thở do nhiều nguyên nhân nhưng chủ yếu là do kém huy động chức năng của các cơ hô hấp.
Bệnh phổi hạn chế
Được đặc trưng bởi tình trạng giảm độ giãn nở của phổi có thể là do yếu tố nội tại hoặc yếu tố bên ngoài. Sức cản đường thở thường ở trong giới hạn bình thường trong khi thể tích và dung tích trao đổi giảm xuống.
Các yếu tố nội tại
Phù phổi cấp là tình trạng xuất hiện các dịch lỏng trong các khoang kẽ, phế nang do áp lực thủy tĩnh, do bệnh tim (suy tim ứ huyết) hoăc các nguyên nhân không phải bệnh tim như hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS).
Các bệnh phổi kẽ gây ra viêm, xơ ở các khoang kẽ, phế nang và xung quanh các mạch máu. Giai đoạn muộn có thể dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi và tâm phế mạn. Ví dụ như các bệnh sarcoidosis, viêm phổi cấp, xơ hóa do bức xạ.
Các yếu tố ngoại lai
Các bệnh của màng phổi như xơ hóa hoặc tràn dịch.
Dị dạng thành ngực như gù vẹo, viêm cột sống dính khớp, lõm xương ức, chấn thương hoặc bỏng.
Các trường hợp cơ hoành bị ép như béo phì, cổ trướng, có thai hoặc do phản ứng trong quá trình phẫu thuật ổ bụng.
Khi có bệnh lý tắc nghẽn, nguyên nhân đầu tiên của tình trạng thiếu oxy máu là do mất tương xứng của quá trình thông khí và tưới máu (V/Q). Thông thường các bệnh nhân có nhiều nguyên nhân dẫn đến rối loạn chức năng hô hấp do vậy thường có những rối loạn hỗn hợp giữa thông khí tắc nghẽn và hạn chế. Để xác định chắc chắn cần phải thăm khám về tiền sử và thực thể một cách cẩn thận. Khi cần thiết có thể cần đo chức năng hô hấp để chẩn đoán phân biệt giữa rối loan thông khí tắc nghẽn và rối loạn thông khí hạn chế cũng như để đánh giá hiệu quả của việc sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân.
Tăng áp lực động mạch phổi
Là khi áp lực động mạch phổi trung bình > 25 mmHg (khi nghỉ) hoặc > 30 mmHg (khi gắng sức). Điều này có thể dẫn đến giãn nở, phì đại và suy tâm nhĩ và tâm thất phải.
Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát khi xuất hiện tự phát các lắng đọng fibrin ở vùng mao mạch và động mạch phổi đi cùng với sự tăng lên của các chất gây nghẽn mạch. Thiết diện ngang của mạch máu phổi có thể bị giảm đi rõ rệt.
Tăng áp lực động mạch phổi thứ phát xuất hiện khi:
Tăng áp lực mao mạch hoặc tĩnh mạch phổi: trong bệnh hẹp van hai lá.
Tăng áp lực động mạch phổi như trong bệnh còn ống động mạch.
Tăng thiết diện ngang của mạch máu phổi: thuyên tắc phổi hoặc nhồi máu phổi.
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CỦA BỆNH NHÂN
Tiền sử
Các triệu chứng của hệ thống hô hấp như ho, khạc đờm, ho ra máu, tiếng rít, khó thở và đau ngực cần phải được kiểm chứng để xác định nguyên nhân. Các bệnh hiện lý hiện tại của cơ quan hô hấp và các bệnh lý của các cơ quan khác trong cơ thể, phơi nhiễm do tiếp xúc với nghề nghiệp, các triệu chứng về hô hấp và cách thở trong khi ngủ, các thuốc đang điều trị và sự thay đổi lâm sàng gần đây cần phải được xác định một cách chi tiết.
Triệu chứng ho mạn tính có thể nghĩ đến viêm phế quản hoặc hen phế quản. Nếu bệnh nhân vẫn còn ho cần xác định có bị nhiễm khuẩn hay không, nếu cần thiết cần xét nghiệm bệnh phẩm như nhuộm Gram, hóa ứng hoặc xét nghiệm tế bào.
Đối với trường hợp bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá cần xác định chỉ số bao thuốc- năm (số bao thuốc hút/ngày nhân với số năm hút thuốc lá). Mức độ nguy hiểm, COPD và các biến chứng về hô hấp sau phẫu thuật có liên quan trực tiếp đến tiền sử hút thuốc lá.
Khó thở là trạng thái không thoải mái trong khi thở. Cần xác định mức độ khó thở, nếu khó thở nặng (xuất hiện cả khi nghỉ ngơi hoặc khi vận động nhẹ) có thể sẽ gây ra tình trạng hô hấp khó khăn sau mổ và cần phải thông khí nhân tạo.
Khám thực thể
Đánh giá toàn trạng chung của bệnh nhân
Bệnh nhân béo phì hoặc phụ nữ có thai hoặc gù vẹo cột sống sẽ bị giảm thể tích phổi (dung tích cặn chức năng (FRC), dung tích toàn bộ phổi) và độ giãn nở của phổi có thể dẫn đến xẹp phổi và thiếu oxy máu.
Các bệnh nhân suy dinh dưỡng thường có chức năng hô hấp kém đồng thời giảm trương lực của các cơ hô hấp và có thể sẽ dẫn đến viêm phổi sau phẫu thuật.
Chứng xanh tím sẽ xuất hiện khi có sự giảm của Hemoglobin khử trong máu ở nồng độ tối thiểu là 5g/dL. Sự xuất hiện của xanh tím phụ thuộc vào nhiều yếu tố như cung lượng tim, mức độ hấp thu oxy của tổ chức và nồng độ Hemoglobin trong máu. Chứng xanh tím có thể nghĩ đến thiếu máu nhưng không phải là chỉ số đáng tin cậy.
Các dấu hiệu về hô hấp
Thở nhanh, khi tần số hô hấp > 25 lần/phút, thường là dấu hiệu sớm nhất của bệnh về đường hô hấp.
Các đặc điểm về hô hấp khác như:
Bệnh nhân có kiểu thở mím môi và phải cố gắng trong động tác thở cần nghĩ đến có tắc nghẽn đường hô hấp.
Tăng hoạt động của các cơ hô hấp phụ và giảm hoạt động của cơ hoành và cơ liên sườn.
Lồng ngực hai bên giãn nở không cân xứng có thể là hậu quả của tắc nghẽn một bên của phế quản, tràn khí, tràn dịch màng phổi, tổn thương một bên của thần kinh hoành.
Khí quản lệch có thể là do tràn khí màng phổi hoặc do các bệnh lý trong trung thất đè ép vào khí quản. Trong những trường hợp nặng thì việc đặt ống nội khí quản khi khởi mê là hết sức khó khăn.
Hít vào nghịch đảo: Thông thường thành bụng sẽ di động ra ngoài cùng với thành ngực trong thì thở vào. Thở vào nghịch đảo là khi bụng xẹp lại trong khi lồng ngực lại nở ra trong thì thở vào. Thở nghịch đảo có thể xuất hiện khi cơ hoành bị liệt hoặc rối loạn chức năng.
Các triệu chứng khi nghe phổi
Rì rào phế nang giảm thường gặp trong tràn khí tràn dịch màng phổi.
Các tiếng ran, tùy thuộc vào vị trí có thê gặp trong trường hợp xẹp phổi hoặc viêm phổi.
Tiếng thổi, tiếng rít có thể gặp trong các trường hợp tắc nghẽn đường hô hấp.
Tiếng khò khè có thể nghĩ đến tắc nghẽn đường hô hấp trên.
Các triệu chứng ở cơ quan tim mạch
Mạch nghịch đảo được định nghĩa là khi có sự giảm huyết áp tâm thu hơn 10mmHg trong thì thở vào. Điều này có thể là do giảm đổ đầy thất trái và do vậy sẽ giảm tống máu do áp lực âm tính khoang màng phổi được tạo ra khi bệnh nhân tự thở. Mạch nghịch đảo cũng có thể xuất hiện trong trường hợp tim bị chèn ép do tràn dịch màng ngoài tim và tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên nhưng cơ chế của nó sẽ hoàn toàn khác biệt khi kèm theo hen phế quản.
Tăng áp lực động mạch phổi là hậu quả của tắc nghẽn ở hệ thống mạch máu phổi.
Các triệu chứng thực thể có thể nghe thấy tiếng T2 tách đôi với các triệu chứng của phổi, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ và phù ở cơ quan ngoại vi.
Một số yếu tố có thể làm tăng sức cản của hệ thống mạch máu phổi như giảm oxy máu, tăng cacbonic, nhiễm toan, thuyên tắc phổi, ARDS và do thở máy với chế độ PEEP.
Các xét nghiệm cận lâm sàng
Chụp X.quang tim phổi
Hình ảnh phổi căng phồng và giảm sự có mặt của các mạch máu là dấu hiệu của COPD.
Tràn dịch màng phổi, xơ hóa phổi và các bất thường về xương như gù vẹo cột sống, bất thường các xương sườn) có thể nghĩ đến bệnh phổi hạn chế.
Các bệnh lý có khoảng trống khí như trong bệnh suy tim ứ huyết, xẹp phổi hoặc tràn khí màng phổi thường là dấu hiệu quan trọng để dự đoán mất cân bằng V/Q và giảm oxy máu.
Các bệnh lý đặc biệt như tràn khí màng phổi, khí phế thũng hoặc kén khí phổi có thể bị chống chỉ định dùng nitrous oxide.
Hẹp hoặc lệch khí quản thường xuất hiện do chèn đẩy khí quản. Cần chỉ định các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh như chụp CT- Scanner để xác định chi tiết về vị trí và mức độ tắc nghẽn đường thở.
Xét nghiệm điện tim: Điện tim đồ cũng là một trong những dấu hiệu để đánh giá chức năng phổi của bệnh nhân.
Điện thế thấp và xuất hiện các sóng R có thể là do phổi bị căng phồng.
Các dấu hiệu của tăng áp lực động mạch phổi và bệnh tâm phế mạn như:
Trục phải.
Hình ảnh P phế (sóng P cao hơn 2,5 mm ở đạo trình DII).
Phì đại thất phải (R/S >1 ở đạo trình V1).
Block nhánh P.
Xét nghiệm khí máu
Áp lực riêng phần oxy trong máu (PaO2): Giảm oxy máu được coi là hết sức nghiêm trọng khi PaO2 dưới 55 mmHg. Bệnh nhân có tình trạng giảm oxy máu nặng lúc nghỉ thường có dấu hiệu suy giảm chức năng hô hấp và thường có nguy cơ cao về các biến chứng của phổi sau phẫu thuật.
Áp lực riêng phần carbondioxid trong máu (PaCO2): Tăng carbondioxid máu thường xuất hiện khi PaCO2 trên 45mmHg. Tình trạng tăng carbondioxid cấp tính thường gặp ở các bệnh nhân mắc các bệnh phổi ở giai đoạn cuối và thường có nguy cơ cao gặp các biến chứng sau phẫu thuật.
Đo pH máu kết hợp với PaCO2 để đánh giá cân bằng acid-base.
Test đánh giá chức năng hô hấp (pulmonary funtion tests- PFTs): PFTs có ý nghĩa trong việc đưa ra quyết định khi phẫu thuật cắt bỏ phổi. Trong trường hợp này, người ta thường ước đoán về chức năng của phổi còn lại sau khi đã cắt bỏ phổi bằng các nghiên cứu về chức năng phổi riêng biệt (đánh giá chức năng mỗi một phổi). Sự bất thường của PFTs trước mổ trong việc dự đoán nguy cơ về các biến chứng ở phổi sau phẫu thuật ở các phẫu thuật khác chưa được biết rõ ràng. Việc sử dụng PFTs để đánh giá trên những bệnh nhân này còn mang tính cá thể. Giá trị bình thường cho một bệnh nhân nam người lớn nặng khoảng 70kg là: Tổng dung tích toàn phổi (TLC): 5,5L; dung tích lưu thông (VC): 4,0L; dung tích cặn chức năng (FRC): 2,5L; thể tích khí cặn (RV): 1,5L; thể tích khí thở ra cố trong giây đầu tiên (FEV1): 3,2L chiếm 80% của VC. Bệnh phổi tắc nghẽn có các chỉ số TLC, FRC, và RV tăng và chỉ số FEV1 giảm (<80%). Bệnh phổi hạn chế thường có giảm một cách cân đối ở tất cả các chỉ số về thể tích đồng thời tăng tỷ lệ FEV1/FVC.
Ảnh hưởng của gây mê và phẫu thuật lên chức năng phổi
Gây mê toàn thể làm giảm thể tích phổi và làm tăng mất tương ứng của quá trình thông khí và tưới máu và có thể gây ra xẹp phổi. Có rất nhiều thuốc gây mê và giảm đau gây ức chế hô hấp dẫn đến thiếu oxy máu và tăng carbondioxid. Thông thường sau phẫu thuật xẹp phổi và thiếu oxy máu là các biến chứng hay gặp đặc biệt là ở các bệnh nhân có sẵn bệnh lý ở cơ quan hô hấp. Ngoài ra các biến chứng ở phổi còn do bệnh nhân đau sau phẫu thuật điều này làm hạn chế động tác ho và sự giãn nở của lồng ngực khi thở ra.
SỰ BIẾN ĐỔI VỀ NHỊP THỞ VÀ CÁC GIÁ TRỊ CỦA KHÍ MÁU
Gây mê toàn thể và tư thế nằm ngửa sẽ làm giảm dung tích cặn chức năng. Xẹp phổi thường xảy ra khi các thể tích lưu thông của phổi giảm dưới thể tích mà ở đó đường thở đóng lại (dung tích đóng). Thở PEEP có thể làm giảm tối thiểu tác dụng phụ này. Tư thế nằm ngữa còn làm hạn chế di động của cơ hoành và do vậy làm giảm dung tích cặn chức năng.
Thông khí áp lực dương so với thở tự nhiên trong việc làm mất tương quan giữa thông khí và tưới máu. Trong suốt quá trình thông khí với áp lực dương những vùng phổi không phụ thuộc nhận tỷ lệ khí hơn các vùng phổi phụ thuộc. Ngược lại dòng máu phổi lại có xu hướng tăng lên ở các vùng phổi phụ thuộc; sự phân bố của nó bị ảnh hưởng bởi trọng lực và giải phẫu về sự phân bố của các mạch máu ở phổi. Kết quả là làm tăng lên sự mất tương xứng giữa thông khí và tưới máu và làm tăng khoảng chết sinh lý.
Quy luật của nhịp thở
Sự đáp ứng của việc thông khí đối với sự tăng lên của carbondioxid trong máu sẽ bị giảm bởi các thuốc mê hô hấp, propofol và các thuốc nhóm barbiturat và thuốc nhóm opioids. PaCO2 thường tăng lên khi bệnh nhân tự thở trong quá trình gây mê toàn thể, đó gọi là ngưỡng ngưng thở (giá trị PaCO2 mà tại đó các bệnh nhân cần phải tăng thông khí do ngừng thở cho đến khi trở lại thông khí với nhịp thở tự nhiên).
Sự đáp ứng của thông khí đối với sự thiếu oxy máu cũng bị giảm bởi các thuốc mê hô hấp, propofol, barbiturat và các thuốc nhóm opioid. Điều này hết sức quan trọng ở các bệnh nhân mắc các bệnh phổi mạn tính mức độ nặng là những bệnh nhân có chỉ số carbondioxid ở mức bình thường và phụ thuộc nhiều hơn vào sự giảm oxy máu để tăng thông khí.
Cần đặc biệt chú ý tác dụng gây suy hô hấp của các thuốc mê và các thuốc giảm đau ở các bệnh nhân có bệnh lý tắc nghẽn và ngừng thở khi ngủ.
Tương tác của phẫu thuật
Chức năng của hệ thống hô hấp phụ thuộc vào vị trí của phẫu thuật. Khả năng ho và hít thở sâu bị giảm sau các phẫu thuật ở vùng bụng thường cao hơn so với các phẫu thuật ở ngoại vi. Nguyên nhân là do giảm hoạt động của cơ hoành và do bệnh nhân đau. Dung tích hô hấp lưu thông có thể bị giảm đến 75% sau phẫu thuật vùng bụng trên và khoảng 50% sau mổ vùng bụng dưới và phẫu thuật lồng ngực. Các phẫu thuật ngoại vi thường ít ảnh hưởng đến dung tích hô hấp lưu thông và khả năng bài tiết của đường hô hấp.
Ảnh hưởng đến niêm mạc đường hô hấp
Không khí đi vào đường hô hấp trên luôn được làm ấm và làm ẩm tạo ra một môi trường tốt cho hoạt động bình thường của niêm mạc đường hô hấp. Khi gây mê toàn thể thường sử dụng với tốc độ dòng khí khá cao các khí chưa được làm ẩm do vậy sẽ làm khô các chất tiết và gây nguy hiểm đến niêm mạc của đường hô hấp. Việc đặt ống nội khí quản qua mũi sẽ làm nặng thêm tình trạng này. Các chất tiết trở nên mỏng đi, chức năng của niêm mạc đường hô hấp trở nên kém đi và do vậy khả năng chống đỡ với các nhiểm khuẩn đường hô hấp của cơ thể sẽ bị giảm đi.
Điều trị sau phẫu thuật ở các bệnh nhân có bệnh đường hô hấp: Mục đích của điều trị sau phẫu thuật ở các bệnh nhân này là để cải thiện các triệu chứng của bệnh.
Bỏ thuốc lá tối thiểu 12 giờ trước khi phẫu thuật có thể làm giảm được nồng độ nicotine và carboxyhemoglobin, tạo điều kiện tốt cho việc cung cấp oxy cho hoạt động của các mô trong cơ thể. Bỏ thuốc lá thời gian dai hơn (ít nhất vài tuần) có thể làm giảm được nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và giảm được nguy cơ các biến chứng đường hô hấp do cải thiện được chức năng của hệ thống niêm mạc đường hô hấp, giảm các chất tiết và các kích thích khác ở đường hô hấp.
Điều trị các nhiễm trùng đường hô hấp ổn định đối với các bệnh nhân được phẫu thuật theo chương trình. Các thuốc điều trị là kháng sinh phải theo kháng sinh đồ và theo kinh nghiệm. Gần đây các nhiễm khuẩn hô hấp do virus đặc biệt ở trẻ em có thể ảnh hưởng đến phế quản và thanh quản.
Làm ẩm khí thở vào có tác dụng rất tốt để bảo vệ niêm mạc đường hô hấp và giúp làm sạch các chất tiết ở phế quản.
Các liệu pháp lý liệu lồng ngực như vỗ rung, tập thở sâu, ho… có tác dụng làm di động các chất tiết trên đường hô hấp, tăng thể tích phổi, giảm thiểu các biến chứng ở đường hô hấp.
Điều trị bằng thuốc
Các thuốc cường giao cảm như cường β2- adrenergic có tác dụng làm giãn phế quản do làm giãn các cơ khí quản qua chất trung gian AMP vòng.
Các thuốc có tác dụng chọn lọc trên receptor β2 là những thuốc hay được lựa chọn bao gồm các thuốc có tác dụng ngắn và tác dụng dài:
Các thuốc cường β2- adrenergic tác dụng ngắn dạng hít thường được sử dụng để dự phòng trước khi đưa dụng cụ vào trong khí đạo và khi có co thắt khí quản cấp tính.
Các thuốc cường β2- adrenergic tác dụng dài thường có phối hợp với corticoid để duy trì tác dụng của nó. Các thuốc này không được chỉ định để điều trị các trường hợp co thắt khí quản cấp tính nặng.
Các thuốc có tác dụng trên cả β1 và β2- adrenergic bao gồm epiephrine (adrenalin) và isoproterenol (Isuprel). Tác dụng trợ tim mạch và tác dụng trên nhịp tim của các thuốc này là vấn đề cần phải quan tâm ở các bệnh nhân tim mạch. Có thể sử dụng ở liều thấp tiêm tĩnh mạch của epinephrin (<1μg/phút) ở các bệnh nhân có co thắt khí quản mức độ nặng. Ở các liều thấp (0,25 -1,0 μg/phút), tác dụng trên β2 thường chiếm ưu thế nhưng nó cũng thường gây tăng nhịp tim do tác dụng trên β1. Ở liều cao epiephrine có tác dụng làm tăng huyết áp do tác dụng trên receptor α chiếm ưu thế.
Các thuốc tác động lên hệ phó giao cảm: Các thuốc ức chế hệ cholinergic có tác dụng trực tiếp làm giãn phế quản do ức chế hoạt động của acetylcholin. Các thuốc này có thể cải thiện được FEV1 ở các bệnh nhân COPD khi sử dụng dưới dạng xịt. Một số thuốc đặc biệt như:
Ipratropium bromide (Attrovent) có thời gian tác dụng ngắn được sử dụng dưới dạng xịt qua miệng hoặc dạng khí dung.
Tiotropium (Spiriva) là thuốc có tác dụng dài được dùng để điều trị duy trì.
Glycopyrrolate (Robinul), 0,2- 0,8mg dạng khí dung.
Atropine sulfat, thuốc có tác dụng toàn thân gây tăng nhịp tim và do vậy tác dụng có phần bị hạn chế.
Methylxanthines ( aminophyline và theophyline).
Mythylxanthines gây giãn phế quản bằng nhiều cơ chế bao gồm hoạt hóa histone deacetylase, ức chế receptor adenosine, kích thích sản xuất catecholamine nội sinh và làm tăng nồng độ AMP vòng bên trong tế bào thông qua ức chế không đặc hiệu enzym phosphodiesterase. Các thuốc này cũng ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động của cơ hoành.
Một số bệnh nhân mắc bệnh hen phế quản hoặc COPD sử dụng thuốc theophylin đường uống. Cần phải kiểm tra nồng độ của theophylin trong máu và điều chỉnh liều để duy trì ở nồng độ 10- 20 μg/ml. Các thuốc này cần phải sử dụng cho đến tận buổi sáng diễn ra cuộc mổ. Việc sử dụng theophyline phụ thuộc vào từng trường hợp bệnh nhân cụ thể. Các bệnh nhân chưa sử dụng theophyline thì cần sử dụng một liều 5-6mg/kg đường tĩnh mạch (aminophyline) trong vòng 20 phút với tốc độ 0,5-0,9mg/kg/giờ. Bệnh nhân nghiện thuốc lá hoặc các bệnh nhân thanh niên có thể sử dụng liều cao hơn do chuyển hóa của thuốc nhanh hơn. ở các bệnh nhân cao tuổi, các bệnh nhân suy tim ứ huyết, hoặc các bệnh nhân đang mắc các bệnh về gan, bệnh nhân đang dùng các thuốc cimethidine, propranolon hoặc erythromycin cần phải giảm liều thuốc vì chuyển hóa của thuốc chậm hơn.
Việc tiếp tục dùng các thuốc methylxanthine trong suốt quá trình gây mê cân bằng ít khi được chỉ định. Giãn phế quản có thể an toàn và thích hợp hơn khi sử dụng các thuốc mê bốc hơi hoặc các thuốc ức chế β2- adrenergic.
Các bệnh nhân không thể dùng được theophyline đường uống có thể dùng dạng tiêm tĩnh mạch hoặc aminophilin.
Nhiễm độc thuốc xuất hiện khi nồng độ của thuốc trong máu là 20μg/ml. Triệu chứng của tình trạng này thường là bệnh nhân buồn nôn, nôn, đau đầu, mê sảng, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim,…
Corticosteroids thường được sử dụng ở các bệnh nhân không có đáp ứng với các thuốc giãn khí phế quản. Cơ chế tác dụng của thuốc còn chưa được hiểu biết đầy đủ. Tuy nhiên các thuốc này làm giảm được các quá trình viêm và phản ứng của đường thở, giảm phù nề và giảm tiết đờm dãi. Mặc dù thuốc có tác dụng trong các trường hợp bệnh cấp tính nặng nề nhưng tác dụng lâm sàng thuốc kéo dài trong vài giờ.
Các thuốc steroid có thể sử dụng ở dạng khí dung (như Flunisolide (Aerobid) với 2 nhát xịt trong mỗi 6 tiếng để làm giảm bớt tác dụng phụ của nó.
Thông thường sử dụng steroid đường tĩnh mạch như hydrocortison (Solu- cortef) 100mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ, và methyl-prednisolon (Solu-medrol) có thể dùng đến liều 0,5mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ ở các bệnh nhân hen phế quản và thường sử dụng liều cao hơn ở các trường hợp hen phế quản ác tính.
Các thuốc làm tiêu đờm
Acytylsystein (Mucomyst) được sử dụng bằng dạng phun có tác dụng làm giảm độ nhớt của chất đờm bằng cách phá vỡ các liên kết disulfit trong phân tử mucoprotein.
Nước muối ưu trương đôi khi cũng được sử dụng để làm giảm độ nhớt của đờm. Khi được sử dụng ở dạng phun, sự thay đổi áp lực thẩm thấu làm nước chuyển vào trong chất đờm sẽ làm cho thể tích của chất đờm tăng lên và do vậy dễ dàng bị làm sạch trong đường thở. Nếu sử dụng nước muối ưu trương ở dạng xịt như acetylcystein hoặc các thuốc cường β - adrenergic, hoặc các thuốc ức chế cholinesterase và các steroid có thể làm tăng sức cản của đường thở.
Các thuốc deoxyribonuclease (Dnase hoặc Pulmozyme) liều 10-40mg dạng hít hàng ngày thường được sử dụng ở các bệnh nhân có xơ hóa phổi để làm giảm độ nhớt của của các chất tiết ở đường hô hấp bằng cách bẻ gãy các sợi liên kết DNA trong đờm. Điều này có thể làm tăng quá trình làm sạch đường thở và cải thiện được chức năng hô hấp ở 5-20% các bệnh nhân có xơ hóa phổi.
Leukotrien (LT) có tác dụng chống viêm bằng cách bất hoạt các receptor LT (Zafirlukast và Montelukast). Các thuốc này thường được sử dụng để dự phòng và điều trị duy trì ở các bệnh nhân có hen phế quản. Tác dụng của nó ở giai đoạn sau phẫu thuật chưa được chứng minh.
Kháng thể Anti-IgE được sử dụng qua đường tiêm có tác dụng điều trị duy trì trong các trường hợp bệnh nhân hen phế quản có triệu chứng dị ứng mạnh và khó kiểm soát mặc dù đã sử dụng các liệu pháp tối đa khác.
Ketamine cũng là một thuốc có tác dụng làm giãn cơ phế quản. Cơ chế của nó được cho là tác động lên hệ giao cảm và/hoặc đối kháng với spasmogenic carbachol và histamine. Ketamine thường được sử dụng khi không có đáp ứng với các thuốc giãn phế quản khác hoặc khi cơn hen đang tiến triển.
Thuốc tiền mê: Mục đích của dùng thuốc tiền mê là làm giảm lo lắng của bệnh nhân, làm giảm tối đa các yếu tố gây co thắt khí phế quản (do khí thở khô và do dụng cụ) và để làm cho quá trình khởi mê trở nên êm dịu.
Liệu pháp oxy: Nếu cần thiết thì nên cho bệnh nhân tiếp tục sử dụng trong khi bệnh nhân đang được vận chuyển đến phòng mổ và trong khi làm các thủ tục bắt đầu quá trình gây mê.
Nếu bệnh nhân đang sử dụng các thuốc cường β- adenergic hoặc ức chế cholinesterase dạng phun thì nên đưa các thuốc này cùng với bệnh nhân khi chuyển bệnh nhân lên phòng mổ để có thể sử dụng các thuốc này nhằm làm giảm các kích thích đường thở.
Các thuốc ức chế cholinesterase thường được sử dụng dưới dạng phun để phòng ngừa co thắt khí quản do kích thích của thần kinh phó giao cảm gây ra bởi các thao tác khi đặt ống nội khí quản. Các thuốc này có thể cho bằng đường tiêm tuy nhiên khi cho đường tiêm có thể xảy ra tình trạng khô các chất tiết đường hô hấp, tăng độ keo dính của đờm.
Các thuốc kháng histamin H2 (cimetidine, ranitidine) có thể gây ra tình trạng co thắt khí phế quản ở các bệnh nhân có tiền sử hen bởi vì khi ức chế H2 receptor có thể gây tăng giải phóng các chất trung gian hóa học H1- histamin gây co thắt khí quản. Có thể xem xét sử dụng thêm các thuốc ức chế H1 histamine (diphenhydramine 25mg tiêm tĩnh mạch).
Các thuốc benzodiazepine thường có tác dụng giảm lo lắng tuy nhiên cần thẩn trọng khi sử dụng cần cẩn trọng vì nó có thể gây an thần sâu và suy hô hấp đặc biệt khi sử dụng với các thuốc opioids.
Các thuốc opioid có tác dụng giảm đau và an thần tuy nhiên khi sử dụng hết sức chú ý vì có thể gây ra suy hô hấp đặc biệt ở các bệnh nhân có rối loạn chức năng hô hấp nặng hoặc bệnh nhân có bệnh tắc nghẽn ngừng thở khi ngủ.
KỸ THUẬT GÂY MÊ:
Gây tê thân thần kinh hoặc gây tê vùng có thể là lựa chọn tốt nhất cho các bệnh nhân có bệnh lý phổi đặc biệt khi phẫu thuật ở các vùng ngoại vi như là phẫu thuật ở vùng mắt hoặc phẫu thuật ở các chi.
Gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng là lựa chọn hợp lý khi phẫu thuật ở các vùng bụng thấp hoặc ở chi dưới. Các bệnh nhân mắc bệnh COPD nặng phụ thuộc vào tính chất của các có hô hấp đặc biệt là cơ liên sườn khi tham gia động tác thở vào và các cơ bụng trong động tác thở ra. Gây tê tủy sống có thể bất lợi nếu sự phong bế của nó làm giảm FRC, giảm khả năng bệnh nhân ho và khạc đờm hoặc gây suy hô hấp.
Kết hợp gây tê ngoài màng cứng với gây mê toàn thể có thể kiểm soát được hô hấp, thông khí đầy đủ phòng được tình trạng thiếu oxy máu và biến chứng xẹp phổi. Các phẫu thuật ở ngoại vi kéo dài cũng có thể được vô cảm tốt trong trường hợp gây mê toàn thể hoặc kết hợp gây mê toàn thể với gây tê ngoài màng cứng.
Gây mê toàn thể, thường có kết hợp với gây tê ngoài màng cứng được chỉ đinh cho các phẫu thuật vùng bụng cao và các phẫu thuật ở vùng ngực.
Hầu hết các thuốc mê bốc hơi đều có tác dụng giãn khí phế quản và phù hợp để tạo ra độ mê hợp lý làm giảm được các kích thích ở đường hô hấp. Tuy nhiên, desflurane có thể gây ra kích thích đường thở và gây ho khi bệnh nhân hít phải do vậy thuốc không thích hợp cho các bệnh nhân có đường thở bị kích thích.
Cần tránh hiện tượng auto-PEEP trong quá trình gây mê toàn thể có đặt ống nội khí quản ở các bệnh nhân có phản ứng ở đường thở hoặc bệnh nhân có độ căng phổi cao (như các bệnh nhân COPD nặng). Auto-PEEP gây ra tụt huyết áp và giảm cung lượng tim, thường xuất hiện khi không đủ thời gian thở ra làm cho phổi chưa xẹp hoàn toàn.
Mast thanh quản thường được ít sử dụng trong quá trình gây mê toàn thể ở bệnh nhân mắc bệnh phổi do những nhược điểm của nó như tăng nguy cơ co thắt khí phế quản đặc biệt ở các bệnh nhân có đường thở bị kích thích.
Chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật
Cần phải sử dụng các liệu pháp vật lý trị liệu đối với lồng ngực và hút liên tục ở các bệnh nhân được xác định là có nguy cơ cao về các biến chứng sau phẫu thuật. Khả năng cần phải thông khí hỗ trợ cần phải được dư đoán trước và thảo luận với bệnh nhân.
Bệnh nhân cần được kiểm soát đau sau mổ tốt bằng các đường khác nhau như tĩnh mạch, ngoài màng cứng,…Làm tốt điều này sẽ làm giảm được các biến chứng ở đường hô hấp trên các bệnh nhân này sau mổ.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
