Gây tê cho bệnh nhân có bệnh thận (P3)

ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC THUỐC LÊN CHỨC NĂNG THẬN

Các thuốc lợi tiểu thường sử dụng để làm tăng bài niệu, điều trị tăng huyết áp và kiểm soát điện giải, các chất khoáng và cân bằng acid- base. Việc sử dụng thuốc lợi tiểu đã được chứng minh làm giảm thời gian thiểu niệu và sự cần thiết phải lọc máu nhưng không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong và tỷ lệ khỏi sau suy thận cấp.

Dopamine và fenoldopam làm giãn các tiểu động mạch thận, làm tăng dòng máu đến thận và tăng natri niệu. Người ta đã chứng minh được rằng ở liều thấp dopamine (0,5-3 mcg/kg/phút) có tác dụng phòng và điều trị suy thận cấp tuy nhiên hiệu quả cụ thể thì chưa được chứng minh.

Ảnh hưởng của các thuốc gây mê: Các bệnh nhân có chức năng thận bình thường thường chỉ có thay đổi chức năng thận thoáng qua sau khi gây mê. Những sự thay đổi thoáng qua này có thể xuất hiện cho dù không có thay đổi ở huyết áp và cung lượng tim, điều này cho ta nghĩ tới là do sự thay đổi của áp lực tưới máu ở bên trong thận. Các phẫu thuật can thiệp rộng hoặc thời gian kéo dài, sự thay đổi ở khả năng bài tiết nước tiểu hoặc các biến đổi trong nước tiểu có thể kéo dài trong một vài ngày.

Các ảnh hưởng gián tiếp: Tất cả các thuốc mê hô hấp và nhiều loại thuốc để khởi mê là nguyên nhân làm suy giảm chức năng cơ tim, tụt huyết áp và làm tăng sức cản mạch máu thận ở các mức độ từ vừa đến nặng dẫn đến làm giảm dòng máu đến thận. Sự bài tiết bù của Katecholamin gây ra sự tái phân phối máu ở vùng lõi của thận. Hormon chống bài niệu (ADH) không thay đổi khi gây mê với halothane và morphine nhưng tăng lên khi có sự kích thích của phẫu thuật. Gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng làm giảm dòng máu đến thận và lượng nước tiểu được bài tiết.

Các ảnh hưởng trực tiếp: Đó là ảnh hưởng của chất độc như fluoride bởi chất này ức chế quá trình chuyển hóa của các chất, ảnh hưởng đến khả năng cô đặc nước tiểu và gây ra viêm và hoại tử ở ống lượn gần. Lượng F^- phụ thuộc vào nồng độ thuốc và thời gian gây mê.

Isoflurane và desflurane không liên quan đến chất F^-.

Chỉ có khoảng 2% enflurane chuyển hóa thành F^- do vậy chỉ sinh ra một lượng nhỏ F^- (thường < 15mcmol/l). Về mặt lý thuyết thì khi sử dụng enflurane ở bệnh nhân có ảnh hưởng chức năng thận có thể gây tích lũy F^- và làm nhiễm độc thận.

Sevoflurane cũng có thể chuyển hóa thành F^-. Các base mạnh tích lũy trong các bình hấp thu CO2 khi gây mê với lưu lượng thấp có thể làm giảm mức độ độc đối với thận của các sản phẩm chuyển hóa của sevoflurane. Sự độc với thận có thể quan sát thấy ở các thí nghiệm trên chuột. Người ta cũng có những khuyến cáo khi sử dụng gây mê lưu lượng thấp với sevoflurane trên bệnh nhân có tiền sử bệnh lý thận.

Halothane cũng có chuyển hóa thành F^- ở mức độ thấp.

Ảnh hưởng của các thuốc gây mê hồi sức trên bệnh nhân suy thận: Thông thường các thuốc mê đều ảnh hưởng đến chức năng thận do những sự thay đổi ở thể tích của các khoang thuốc, điện giải, độ pH, giảm nồng độ protein máu, giảm trao đổi qua màng sinh học và giảm tốc độ bào tiết nước tiểu.

Các thuốc hòa tan trong mỡ thường là những thuốc kém ion hóa và cần thiết phải chuyển hóa ở gan thành dạng tan trong nước trước khi đào thải qua thận.

Các thuốc benzodiazepine và butyrophenome được chuyển hóa ở gan thành hai hợp chất hoạt động và không hoạt động được đào thải qua thận. Benzodiazepine là hợp chất có từ 90 đến 95% protein. Cần thận trọng khi sử dụng diazepam vì thời gian bán thải kéo dài và các sản phẩm chuyển hóa có hoạt tính của nó. Sự tích lũy của benzodiazepine và các sản phẩm chuyển hóa của nó có thể xuất hiện ở bệnh nhân suy thận. Benzodiazepine không thể đào thải qua quá trình lọc máu.

Các thuốc nhóm barbiturat, etomidate và propofol là những hợp chất có lượng protêin cao và ở các bệnh nhân có lượng albumin máu giảm sẽ có nhiều hơn các vị trí thụ cảm thể tác động. Liều thuốc yêu cầu khi khởi mê sẽ giảm do có sự nhiễm toan và các thay đổi ở hàng rào máu-não. Chính vì vậy khi sử dụng thuốc ở các bệnh nhân suy thận cần phảI giảm liều.

Các thuốc nhóm opioid chủ yếu chuyển hóa ở gan nhưng có thể có tác dụng mạnh mẽ và thời gian tác dụng kéo dài ở các bệnh nhân suy thận, đặc biệt là ở các bệnh nhân có giảm albumin máu là những bệnh nhân mà các protein liên kết sẽ bị giảm. Các chất chuyển hóa có hoạt tính của morphin và mepiridine có thể làm kéo dài tác dụng của các thuốc này và sự tích lũy của normeperidine có thể dẫn tới hiện tượng chảy máu. Dược động học của các thuốc fentanyl, sufentanil, alfentanil và remifentanil không thay đổi ở các bệnh nhân suy thận.

Các thuốc ion hóa cao ở pH sinh lý

Thải trừ qua thận không bị thay đổi tuy nhiên tác dụng của nó có thể kéo dài do thay đổi chức năng thận.

Các thuốc giãn cơ: Rất khó dự đoán được thời gian tác dụng của các thuốc giãn cơ trên bệnh nhân có chức năng thận bị khiếm khuyết. Một số thuốc có thể thích hợp sử dụng ở bệnh nhân suy thận như mivacurium, cisatracurium và rocuronium.

Các thuốc ức chế cholinesterase: Khi chức năng thận bị suy giảm, sự đào thải các thuốc này bị suy giảm và thời gian bán thải của nó sẽ bị kéo dài. Sự kéo dài tác dụng của các thuốc này có thể tương tự hoặc lớn hơn thời gian tác dụng giãn cơ của pancuronium hoặc d-tuborcurarine nên hiện tượng tái giãn cơ do giãn cơ tồn sư hiếm khi xuất hiện.

Digoxin được đào thải qua nước tiểu nên ở bệnh nhân suy thận có nguy cơ nhiễm độc digoxin.

Các thuốc vận mạch

Có một số thuộc tính cần phải quan tâm ở các bệnh nhân suy thận.

Các thuốc catecholamin có tác dụng trên α receptor (noradrenalin, adrenalin, phenylephrine, ephedrine) gây co mạch thận nên làm giảm dòng máu đến thận.

Isoprotenol cũng làm giảm dòng máu đến thận nhưng ở mức độ ít hơn.

GÂY MÊ HỒI SỨC Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN

Đánh giá bệnh nhân trước mổ

Cần phải xác định rõ nguyên nhân suy thận trước mổ như (đái tháo đường, viêm cầu thận, bệnh thận đa nang). Các phẫu thuật theo chương trình cần phải hoãn để xử lý các bệnh lý cấp tính. Đánh giá tốt nhất mức độ của suy thận được dựa trên độ thanh thải creatinin và đó là điều quan trọng nhất cần phải tìm hiểu trước khi gây mê hồi sức trên bệnh nhân suy thận. Ngoài ra, bác sĩ gây mê cần phải đánh giá một số nội dung sau đây:

Tiền sử

Các dấu hiệu và triệu chứng như đái nhiều, khát nước, bí tiểu, phù hoặc khó thở.

Đánh giá chi tiết các thuốc đang sử dụng: thuốc lợi tiểu, thuốc điều trị tăng huyết áp, bổ sung kali, các thuốc digitalis và các thuốc có thể gây độc cho thận như NSAIDs, các thuốc kháng sinh nhóm aminosid, các kim loại nặng và các liệu trình xạ trị gần đây…

Ghi nhớ lịch trình lọc máu trên bệnh nhân và tiến hành song song với quá trình chuẩn bị phẫu thuật.

Đánh giá thực thể

Bệnh nhân cần phải được khám tổng thể để đánh giá mức độ thận bị suy.

Đánh giá hệ thống mạch máu thận (xem xét sự xuất hiện của tiếng rung miu hoặc tiếng thổi). Đánh giá tính trạng hệ thống tĩnh mạch và huyết áp ở chi bên đối diện.

Đánh giá dựa trên các xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm phân tích nước tiểu cung cấp những đánh giá chung về tình trạng chức năng thận:

Tìm ra được bệnh lý thận dựa trên các xét nghiệm bất thường như pH, protêin niệu, đái ra mủ, đái máu…

Khả năng cô đặc nước tiểu của thận thường ảnh hưởng trước khi xuất hiện các triệu chứng khác. Nếu nước tiểu được lấy sau một đêm có tỷ trọng bằng hoặc cao hơn 1,018 có thể nghi ngờ rằng khả năng đó bị rối loạn. Tuy nhiên, khi làm các xét nghiệm như chụp thận thuốc với các thuốc làm tăng áp lực thẩm thấu có thể làm tăng tỷ trọng của nước tiểu và do vậy xét nghiệm này sẽ không còn đánh giá chính xác.

Các chất điện giải, áp lực thẩm thấu, creatinin nước tiểu có thể giúp xác định tình trạng thể tích và khả năng cô đặc nước tiểu của thận và thường để giúp phân biệt các bệnh lý trước thận và tại thận.

Ure máu là một xét nghiệm đánh giá chức năng thận có độ nhạy thấp bởi nó bị ảnh hưởng của nhiều yếu tố như: thể tích tuần hoàn, cung lượng tim, chế độ ăn kiêng và thể trạng của cơ thể. Tỷ lệ của ure máu so với creatinin thông thường vào khoảng 10-20/1; sự mất cân đối của ure máu phản ánh tình trạng giảm thể tích, cung lượng tim thấp, chảy máu đường tiêu hóa hoặc bệnh nhân đang sử dụng thuốc steroid.

Lượng creatin bình thường vào khoảng 0,6- 1,2mg/dL, tuy nhiên nó bị ảnh hưởng bởi khối lượng cơ vân và hoạt động của bệnh nhân. Nồng độ creatinin thường tỷ lệ nghịch với GFR vì thế khi lượng này tăng gấp đôi tương đương với tỷ lệ GFR giảm đi 50%.

Độ thanh thải creatinin thường được sử dụng để ước lượng GFR và là chỉ số tốt nhất để đánh giá chức năng của thận. Giá trị bình thường của chỉ số này nằm trong khoảng 80-120 mL/phút. Độ thanh thải của creatinin có thể được tính toán dựa trên công thức:

[{140- tuổi (năm)} x Trọng lượng cơ thể (kg)]/ [72 x nồng độ cretinin máu (mg/dL)] (X 0,85 đối với nữ).

Một số thuốc như trimetoprim, thuốc ức chế receptor H2- histamin, salicylate làm giảm thải trừ creatinin và làm tăng độ thanh thải creatinin.

Nồng độ Na⁺, K⁺, Cl^- và HCO3^- thường có giá trị bình thường cho đến khi chức năng thận bị suy giảm nghiêm trọng. Cần cân nhắc giữa lợi ích và các nguy cơ đối với các phẫu thuật nếu [Na⁺] < 131 hoặc > 150 mEq/L hoặc [K⁺] < 2,5 hoặc > 5,9 mEq/L, vì có thể gây ra các rối loạn nhịp tim và ảnh hưởng đến chức năng tim mạch.

Nồng độ của Ca2⁺, PO4^- và Mg²⁺ cũng thay đổi.

Đánh giá mức độ thiếu máu và tình trạng đông máu dựa trên các xét nghiệm máu.

ECG có thể cho thấy thiếu máu, nhồi máu cơ tim và các ảnh hưởng của sự bất thường các chất điện giải trong máu.

Chụp Xquang lồng ngực có thể biết được tình trạng quá tải dịch, tràn dịch màng ngoài tim, viêm nhiễm ở phổi, viêm phổi do ure huyết.

Đánh giá các nguy cơ: Đánh giá các nguy cơ dựa trên các yếu tố sau đây:

Có tiền sử suy thận.

Đái tháo đường.

Tuổi > 65 tuổi.

Suy tim ứ huyết.

Các phẫu thuật có nguy cơ cao như phẫu thuật động mạch thận, phẫu thuật động mạch chủ bụng hoặc động mạch chủ ngực, thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo kéo dài (>3giờ).

Tình trạng phơi nhiễm độc gần đây:

Các nguyên nhân làm giảm cung cấp O₂ cho thận như co mạch máu thận, giảm cung cấp máu cho vùng tủy thận.

Nhiễm sắc tố mật.

Nhiễm độc thai nghén.

Kháng sinh nhóm aminoglycosid.

Các thuốc chống viêm nonsteroid.

Thận bị giảm tưới máu do các nguyên nhân như sốc, nhiễm khuẩn, viêm thận, hội chứng thận hư hoặc bệnh nhân bị xơ gan.

Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

Bệnh nhân đang lọc máu thì cần phải được lọc máu trước khi phẫu thuật, nhằm đảm bảo cân bằng nước điện giải cho phép trong khoảng thời gian giữa lọc máu và phẫu thuật.

Nếu bệnh nhân đang sử dụng liệu pháp thay thế thận liên tục (continuous renal replacement therapy (CRRT), việc quyết định có tiếp tục trong mổ hay không phụ thuộc các lý do cơ bản của CRRT, phụ thuộc thời gian của phẫu thuật và loại phẫu thuật. Hầu hết các bệnh nhân đều dừng lại CRRT và tiếp tục sau phẫu thuật. Tuy nhiên, có một số bệnh nhân không thể dừng CRRT thậm chí chỉ trong một thời gian ngắn, thông thường là do nguyên nhân tăng [K⁺] hoặc nhiễm toan. Trong những trường hợp như vậy cần cân nhắc trì hoãn phẫu thuật hoặc tiếp tục CRRT ngay tại trong phòng mổ hoặc trong quá trình vận chuyển bệnh nhân lên phòng mổ. Một số phẫu thuật lớn hoặc phẫu thuật kéo dài cũng cần xem xét sự cần thiết sử dụng CRRT.

Kiểm soát gây mê hồi sức trong quá trình phẫu thuật

Thuốc tiền mê

Cho bệnh nhân mắc bệnh thận sử dụng các thuốc an thần và giảm đau rất hữu ích nhằm làm giảm căng thẳng và lo lắng cho bệnh nhân. Yếu tố stress và đau có thể kích thích hệ thần kinh giao cảm và làm tăng tiết catecholamin dẫn đến làm giảm lưu lượng máu đến thận. Việc sử dụng thuốc an thần và giảm đau sẽ làm giảm lượng thuốc cần dùng để khởi mê và duy trì mê trong gây mê toàn thể. Những thuốc mà có nguy cơ tiềm tàng làm giảm cung lượng tim, giảm mức lọc cầu thận và giảm lượng máu đến thận. Acepromazine là một thuốc an thần có tác dụng kéo dài (6-8giờ) và đối kháng với dopamine. Tiền mê với một liều thấp acepromazine ở bệnh nhân có bệnh lý thận có thể rất tốt vì tác dụng làm giãn mạch của nó (thông qua ức chế anpha). Liều thấp acepromazine (0,03mg/kg) đã được chứng minh có tác dụng làm giảm tác dụng của liệu pháp dopamine liều cao qua việc làm tăng sức cản hệ thống khi gây mê ở chó nhưng không làm thay đổi tác dụng của dopamine ở ngoại vi khi dùng liều thấp. Acepromazine không có tác dụng giảm đau nhưng có thể hữu ích khi làm giảm stress và lo lắng.

Các thuốc nhóm opioid có hiệu quả tốt khi sử dụng ở bệnh nhân có bệnh thận. Nó có tác dụng làm cho bệnh nhân an thần và giảm đau mà không gây giảm cung lượng tim. Các thuốc như hydromorphone, fentanyl, morphine hoặc oxymorphone rất hữu ích khi sử dụng trước, trong và sau khi gây mê để làm giảm đau cho bệnh nhân.

Các thuốc benzodiazepines (diazepam, midazolam) có thể sử dụng để làm giảm lo lắng và giãn cơ ở cc bệnh nhân có bệnh thận. Nó có thể được sử dụng để làm giảm tác dụng phụ của một số thuốc như ketamin hoặc để làm giảm liều của các thuốc dùng để khởi mê.

Khởi mê

Việc lựa chọn các thuốc khởi mê không phải là điều quan trọng ở các bệnh nhân có bệnh thận ở giai đoạn còn bù. Với các bệnh nhân có bệnh lý nặng cần phải có kế hoạch gây mê để đạt tối đa cung lượng tim và ổn định. Propofol được chứng minh là có ít tác dụng nhất lên mức lọc cầu thận. Propofol dùng để khởi mê và duy trì mê với một tốc độ hằng định có thể hữu ích trên các bệnh nhân cần phải hạn chế các yếu tố hóa học trong khi đo mức lọc cầu thận. Không phụ thuộc vào việc lựa chọn thuốc để khởi mê mà điều quan trọng là duy trì mức độ ổn định của huyết động.

Duy trì mê

Cả isoflurane và sevoflurane đều có tác dụng duy trì dòng máu đến thận tốt hơn là halothane. Các thuốc này làm tăng mức lọc cầu thận vì vậy các kỹ thuật làm giảm lượng thuốc mê bốc hơi phải được thực hiện để duy trì sự chăm sóc tốt nhất cho bệnh nhân. Các kỹ thuật này bao gồm sử dụng các thuốc opioid với tốc độ hằng định, gây tê tại chỗ hoặc gây tê vùng và việc sử dụng các thuốc tiền mê.

Theo dõi

Việc theo dõi bệnh nhân trong quá trình gây mê là hết sức quan trọng. Thông thường cần tập trung vào huyết động của bệnh nhân để đảm bảo thận có sự tưới máu hợp lý và duy trì dòng máu đến các tiểu cầu thận. Tùy theo loại hình phẫu thuật và tình trạng của bệnh nhân để lựa chọn phương thức theo dõi cho phù hợp. Với các bệnh nhân nặng hoặc có thời gian mổ lâu có thể theo dõi huyết áp xâm nhập hoặc huyết áp trực tiếp. Với các bệnh nhân nhẹ hơn hoặc có thời gian mổ ngắn có theo theo dõi gián tiếp. Các theo dõi giãn tiếp rất dễ thực hiện nhưng độ chính xác của nó không cao. Các theo dõi trực tiếp thường có giá thành cao hơn nhưng bù lại nó có độ chính xác cao và rất thuận tiện khi sử dụng để phân tích khí máu ở các bệnh nhân này.

Duy trì huyết áp động mạch trung bình để đảm bảo tưới máu cho các cơ quan và các mô trong cơ thể. Huyết áp động mạch trung bình phải đảm bảo trên mức 70 mmHg nếu bệnh nhân có bệnh lý thận. Nếu theo dõi huyết áp động mạch gián tiếp như Doppler thì phải duy trì trên mức 90 mmHg. Rất nhiều bệnh nhân có bệnh thận tiến triển thường có hiện tượng tăng huyết áp thư phát trước khi gây mê.

Trong quá trình gây mê toàn thể bệnh nhân cũng cần phải theo dõi SpO2 và capnography để đánh giá chức năng hô hấp. Theo dõi Hematocrit và thể tích các tế bào hữu hình. Nếu bệnh nhân thiếu máu thì phải truyền máu để đảm bảo sự vận chuyển O2 cho các mô và các cơ quan trong cơ thể. Ngoài ra cần duy trì nhiệt độ cơ thể, làm ấm các khí thở và sử dụng chăn để duy trì nhiệt độ cơ thể ổn định trong quá trình gây mê.

Thể tích dịch truyền cho bệnh nhân được khuyến cáo là 10-20ml/kg/h dịch tinh thể đẳng trương để duy trì thể tích tuần hoàn cho thận. Có thể xem xét truyền dịch keo nếu huyết áp của bệnh nhân không đảm bảo khi chỉ truyền dịch tinh thể. Hetastarch có thể truyền với liều 2-10ml/kg/h nhưng không được quá 20ml/kg/h. Cần theo dõi lượng nước tiểu và phải đảm bảo không có hiện tượng quá tải do truyền dịch tinh thể hoặc dịch keo. Cần cho thuốc lợi tiểu nếu có hiện tượng phù phổi cấp xuất hiện.

Theo dõi lượng nước tiểu bằng ống sonde nếu bệnh nhân phải mổ trong thời gian dài. Thể tích nước tiểu bình thường là 0,5-2ml/kg/h. Có thể xem xét sử dụng Dopamine với liều 1-10 μg/kg/phút. Liều thấp dopamine (1-3 μg /kg/phút) có tác dụng làm tăng dòng máu đến thận, tăng mức lọc cầu thận và lợi tiểu. Liêu cao hơn làm hoạt hóa các β adrenoceptor làm giãn động mạch giường thận và làm tăng cung lượng tim.

Kiểm soát sau phẫu thuật

Lượng dịch truyền bổ sung sau phẫu thuật cần phải được tính toán dựa trên lượng nước mất và qua các ống dẫn lưu và lượng nước từ khoang thứ ba quay trở lại vào các mạch máu. Dung dịch bù là các dịch đẳng trương và dextro cho đến khi bệnh nhân có thể sử dụng được qua đường miệng.

Tăng huyết áp là biến chứng hay gặp ở thời kỳ hậu phẫu và thường nặng lên do quá tải lượng dịch truyền. Đối với những trường hợp chưa lọc máu thì sử dụng các thuốc lợi tiểu và các thuốc hạ huyết áp tác dụng ngắn thường có tác dụng tốt. Đối với những trường hợp đang lọc máu thì nên tiến hành lọc máu ngay sau phẫu thuật.

Giảm đau tốt cho bệnh nhân sau phẫu thuật bởi đau sẽ làm kích thích hệ thần kinh giao cảm tăng tiết catecholamine làm co mạch máu và giảm dòng máu đến thận. Các thuốc opioid toàn thân có thể là lựa chọn hợp lý để giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP