Gây tê tĩnh mạch

KHÁI NIỆM

Gây tê tĩnh mạch là tiêm thuốc tê vào tĩnh mạch ở một chi sau khi đã dồn máu về gốc chi của vùng định mổ, sau đó đặt một garô ở gốc chi tại vùng đã dồn hết máu. Thuốc tê sẽ theo đường tĩnh mạch lan tỏa ra phần mềm dưới garô làm ức chế dẫn truyền cảm giác đau của các dây thần kinh nằm trong vùng chi đã được ép máu. Kỹ thuật này được mô tả và tiến hành lần đầu tiên bởi August Bier vào năm 1908, đây là phương pháp gây tê đơn giản, không cần các trang thiết bị đắt tiền, tác dụng nhanh cho phép phẫu thuật sớm, cho phép phẫu thuật cả bệnh nhân có dạ dày đầy, bệnh nhân có chống chỉ định gây mê toàn thân và cho phép tiến hành ở bệnh nhân ngoại trú. Nhược điểm của phương pháp này là thời gian giảm đau ngắn, bệnh nhân khó chịu do garô, tụt garô ngoài ý muốn gây tai biến.

CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chỉ định

Để phẫu thuật các tổn thương từ khuỷu tay tới cẳng bàn tay, từ đầu gối xuống cẳng bàn chân.

Chống chỉ định

Chống chỉ định tuyệt đối

Tiền sử dị ứng với thuốc tê, sốt cao ác tính, động kinh do kích thích não, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất nặng, hạ huyết áp, bệnh nhân không đồng ý.

Chống chỉ định tuơng đối

Suy gan và cao huyết áp nặng.

Chống chỉ định về kỹ thuật

Thiếu máu tan huyết, vết thương rộng gây thoát thuốc tê, tổn thương nhiễm trùng nhiễm độc có nguy cơ lan tràn toàn thân, viêm tắc động mạch

KỸ THUẬT GÂY TÊ TĨNH MẠCH

Chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ

Bệnh nhân

Giải thích kỹ cho bệnh nhân về kỹ thuật.

Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn.

Thiết lập đường truyền tĩnh mạch tốt.

Theo dõi các chỉ số sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở ...

Chuẩn bị sẵn các phương tiện cấp cứu như bóng bóp ambu, đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản và các thuốc hồi sức ...

Dụng cụ

Băng chun

Hai dây garô

Kim, bơm tiêm, kim luồn tĩnh mạch

Kỹ thuật

Đặt kim luồn vào tĩnh mạch ở chi cần mổ, kim luồn này nên đặt càng gần phía đầu chi càng tốt.

Một garô bằng băng quấn đo huyết áp đặt ở gốc chi định gây tê nhưng chưa bơm. Việc dồn ép máu được thực hiện bằng một băng chun quấn từ đầu chi, đôi khi do bệnh nhân đau hoặc không có băng chun người ta có thể dồn máu tĩnh mạch bằng cách nâng cao chi tối đa trong 10 phút.

Ngay sau đó bơm garô lên trên mức huyết áp động mạch tối đa thường là 250mmHg cho chi trên và 300mmHg cho chi dưới, bắt đầu ghi giờ đặt garô. Sau khi đã bơm garô, ta tháo băng chun ép máu ra và thấy chi của bệnh nhân trắng nhơt.

Lúc đó ta có thể tiêm thuốc tê vào tĩnh mạch qua kim luồn. Thể tích thuốc tê thường dùng là 40-50ml cho chi trên và 60-80ml cho chi dưới, nồng độ tùy thuộc từng loại thuốc tê định sử dụng. Tốc độ tiêm thuốc tê là 1ml trong 2 giây. áp lực tiêm thuốc không quá cao để thuốc không vượt garô mà vào hệ tuần hoàn chung. Khi tiêm thuốc nếu đúng là vào trong tĩnh mạch ta sẽ thấy da vùng đó "trắng" dần

Sau khi đã tiêm xong thuốc tê, chờ khoảng 2-3 phút, một garô thứ 2 sẽ được đặt cạnh garô 1 về phía chi đã được giảm đau và cũng được bơm lên áp lực bằng garô 1, rồi tháo bỏ garô 1. Thời gian chịu đựng garô đối với chi trên là 90 phút và chi dưới là 120 phút, nếu quá thời gian này có thể gây thiếu máu không hồi phục của chi.

Phải đặt garô ở vùng chi có nhiều cơ, tránh đặt ở cổ tay, cổ chân ... và thời gian tối thiểu có thể tháo garô được phải là 20 phút. Khi cuộc phẫu thuật kéo dài hơn thời gian cho phép garô, người ta có thể áp dụng cách tháo garô cho “nghỉ” một thời gian rồi thực hiện lại kỹ thuật gây tê tĩnh mạch với liều thuốc sau bằng 1/2 liều đầu.

Đặt kim luồn tĩnh mạch

Dồn ép chi bằng băng chun

Đặt garô 1 động mạch và bỏ băng chun

Tiêm thuốc tê

Đặt garô 2 động mạch sau garô 1 ở vùng giảm đau

Bỏ garô 1

CÁC THUỐC DÙNG GÂY TÊ

Lidocain là thuốc hay dùng nhất, liều lượng thường dùng là 2-3mg/kg dung dịch 0,25%. Thời gian thuốc bắt đầu tác dụng nhanh, cảm giác đau ở da hết hoàn toàn sau 10-15 phút tiêm thuốc, cảm giác sờ và vận động tự chủ mất sau 20-25 phút. Sau khi tháo garô cảm giác và vận động phục hồi nhanh

Prilocain chống chỉ định ở bệnh nhân suy tim và thiếu máu và chỉ nên dùng ở người khỏe liều lượng 3mg/kg dung dịch 0,5%.

Chloroprocain hiện nay ít dùng mặc dù tê tốt do tỷ lệ gây viêm tắc mạch máu khoảng 8%.

Procain hiện nay không dùng nữa do thời gian tác dụng quá ngắn.

Hiện nay chỉ có lidocain và prilocain hay được sử dụng nhất.

Không được pha adrenalin vào dung dịch thuốc tê vì có thể gây tăng thiếu máu khi còn garô và tác dụng toàn thân khi tháo garô.

CƠ CHẾ TÁC DỤNG

Cơ chế tác dụng vẫn chưa được hiểu rõ và có nhiều giả thuyết đã được đặt ra:

Garô gây thiếu máu và chèn ép thần kinh tạo nên tác dụng giảm đau

Chỉ có thuốc tê mới làm giảm đau thực sự. Thiếu máu chỉ làm tăng tác dụng của giảm đau của các thuốc tê và làm giãn cơ do ức chế sự bài tiết axetylcholin, cũng có thể do tình trạng toan, thiếu oxy, ưu thán và tích tụ một số chất chuyển hóa như axit lactic đã gây nên trạng thái này.

Tác dụng của thuốc tê là trên tất cả các sợi thần kinh cảm giác và vận động. Các sợi thần kinh càng nhỏ càng dễ bị ức chế. Vị trí tác dụng của thuốc tê ở cả 3 mức độ: thân thần kinh, tận cùng thần kinh, các synap thần kinh cơ.

Sau khi tiêm thuốc tê vào tĩnh mạch, thuốc tê nằm trước tiên ở các tĩnh mạch lớn ở nông của cẳng tay và khuỷu tay, sau đó tới các tĩnh mạch ở các cơ, các tĩnh mạch nối và các tĩnh mạch ở sâu. Sự phân bố thuốc chủ yếu ở tổ chức xung quanh và các thân thần kinh trong suốt thời gian garô còn giữ nguyên. Sau khi tháo garô thuốc sẽ trở lại theo chiều ngược lại từ tổ chức về hệ tuần hoàn. Đây là loại gây tê do tiếp xúc.

BIẾN CHỨNG

Do đặt garô

Garô có thể gây tổn thương thần kinh và mạch máu và thiếu máu không hồi phục của chi nếu để quá lâu.

Khi tháo garô có thể có các biến chứng nhức đầu nhẹ thoáng qua, co giật do quá liều thuốc tê.

Nếu tháo garô quá sớm sau khi tiêm thuốc tê có thể làm giảm sức cản mạch máu ngoại vi, hạ huyết áp, mạch nhanh, hơn nữa xung huyết phản ứng sau thiếu máu có thể làm nặng thêm biến chứng này.

Các rối loạn chuyển hóa

Thay đổi khí máu: PaO₂ giảm và PaCO₂ tăng.

Toan chuyển hóa ở chi bị thiếu máu tăng lên cùng với thời gian garô.

Chi thiếu máu còn có tổn thương ở tế bào như tăng tính thấm mao mạch, phù sau mổ, nên sau mổ phải kê cao chi, không được để chi mổ thấp hơn thân bệnh nhân

Các rối loạn đông máu do tình trạng toan gây ra.

Kali được giải phóng ra từ các tế bào thiếu máu thường thoáng qua ít gây biến chứng tim mạch nặng.

Các biến chứng của thuốc tê tại chỗ

Có nhiều yếu tố làm thay đổi đặc tính của thuốc tê:

Nồng độ của thuốc tê trong máu

Liều lượng thuốc tê sử dụng

Tốc độ tiêm thuốc

Cách tiêm thuốc

Mức độ gắn vào tổ chức của thuốc.

Trong gây tê tĩnh mạch các biến chứng xảy ra chủ yếu lúc bỏ garô. Có hai loại biến chứng chính:

Biến chứng tim mạch: nhịp tim chậm, tụt huyết áp, thay đổi điện tim thậm chí ngừng tim.

Biến chứng thần kinh: cảm giác say chuếnh choáng, rối loạn ý thức hoặc co giật.