Các thuốc giảm đau tác động trung ương gồm các thuốc có vị trí tác động chủ yếu ở não và/hoặc ở tủy sống. Tác dụng giảm đau là do gắn vào các thụ thể opiat đặc hiệu được hoạt hóa và vì thế ngăn trở vận chuyển xung đau. Các chất nội sinh gắn với các thụ thể này là các endorphin, enkephalin và dynorphin. Các thuốc dạng opi/opiat là những thuốc giảm đau có phổ tác dụng chủ vận (giống morphin) và đối kháng (giống naloxon) trên các thụ thể này.
Morphin và methadon là các chất chủ vận thuần túy, còn pentazocin và buprenorphin là các chất chủ vận/ đối vận (đối kháng) hỗn hợp. ở liều thấp, các tác dụng chủ vận chiếm ưu thế, còn tác dụng đối vận trở nên rõ rệt hơn với liều cao.
Trong nalorphin, các tính chất đối kháng chiếm ưu thế. Naloxon là một chất đối kháng thuần túy, hoàn toàn không có tác dụng chủ vận.
Morphin
Bị phân hủy ở gan tạo các chất chuyển hóa thải loại theo đường thận. Nửa đời thải trừ ở huyết tương khoảng 2 - 4 giờ. Hai chất chuyển hóa chính của morphin là morphin - 6 - glucuronid (M6G) và mor-
phin - 3 - glucuronid (M3G) xuất hiện với nồng độ cao khi điều trị bằng morphin. M6G tham gia vào tác dụng chủ vận chống đau của morphin, còn chất chuyển hóa M3G là một chất đối kháng mạnh. Sau khi điều trị lâu dài, ở người bệnh xảy ra tích tụ M3G ở mức cao, khiến cho tác dụng giảm đau của morphin đột nhiên mất đi. Trong trường hợp đó, nếu thay morphin bằng một opiat chủ vận thuần túy khác, các chất chuyển hóa đã được tạo thành bị thải trừ.
Ở người lớn bình thường, nếu tiêm bắp hoặc dưới da, liều lượng morphin bình thường là 10 - 15 mg. Nếu cho uống viên nén morphin phải tăng liều vì sinh khả dụng theo đường uống trung bình chỉ là 35%. Liều uống thông thường cách 6 giờ mỗi lần là 5 - 10 mg trong 24 giờ. Như vậy không thể đạt được thời gian tác dụng dài hơn trung bình là 4 giờ đối với một liều thuốc. Tuy nhiên, hiện nay đã có chế phẩm giải phóng chậm, thời gian tác dụng 8 - 12 giờ một lần.
Điều quan trọng cần phải biết là người cao tuổi thường nhạy cảm với morphin hơn so với người trẻ. Do đó, theo lệ thường họ cần dùng liều thấp hơn, nhưng vẫn cần phải dùng một liều mới cách nhau 4 - 5 giờ.
Nguy cơ xảy ra nghiện thuốc là một nguy cơ cần được xem xét sau một tuần điều trị nhắc lại nhiều lần. Tuy nhiên nguy cơ đó thường bị cường điệu và điều đáng tiếc là các thầy thuốc sợ gây nghiện cho người bệnh, nên thường cho điều trị đau dưới liều tối ưu đối với các người bệnh cần được hỗ trợ chống đau trầm trọng.
Trong điều trị đau do ung thư, điều cần thiết là thầy thuốc thực hiện được mục tiêu, giảm đau tốt nhất, để tạo được chất lượng cuộc sống tốt, vì trong hoàn cảnh đó mà cân nhắc về nguy cơ nghiện thuốc thường là không thích đáng.
Chống chỉ định tương đối đối với thuốc giảm đau typ morphin:
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (hen, viêm phế quản mạn).
- Tăng áp lực nội sọ.
- Giảm năng tuyến giáp.
- Tâm phế mạn, chấn thương lồng ngực.
- Trạng thái ngủ li bì (narcomania).
Ketobemidon
Có lịch sử lâu dài dùng kết hợp với một thuốc chống co thắt. ở nhiều nước châu Âu, hiện nay ketobemidon được dùng đơn thuần, không kèm theo bất kỳ loại thuốc chống co thắt nào. Ketobemidon là một chất dạng opi mạnh có thụ thể m, có cả hai hình thái tác dụng và dược động học rất giống morphin. Sinh khả dụng khoảng 35% và nửa đời thải trừ khoảng 2 - 3 giờ. Liều khuyến cáo là 5 - 7,5 mg tiêm bắp.
Methadon
Có sinh khả dụng cao qua đường uống (trung bình 80%) và do đó liều tiêm và liều uống bằng nhau trong thực hành y học. ở liều tiêm, 10 mg methadon mạnh gần bằng 10 mg morphin, nhưng sau khi dùng liều uống, 10 mg methadon mạnh bằng 20 - 30 mg morphin uống. Mặc dù nửa đời thải trừ của methadon chậm trên 12 giờ, nhưng thời gian tác dụng sau một liều duy nhất cũng bằng một liều morphin duy nhất (khoảng 4 giờ). Hậu quả của nửa đời thải trừ chậm của methadon là cần nhiều thời gian cho liều nhắc lại, trước khi người bệnh đạt được mức ổn định và không thể đánh giá được tác dụng giảm đau sớm trước 5 - 6 ngày sau khi cho liều nhắc lại.
Vì vậy, các tính chất dược động học làm cho methadon không thích hợp để điều trị đau cấp tính. Tuy nhiên thuốc có ưu điểm đáng kể khi dùng để điều trị lâu dài đau trầm trọng do ung thư, nhưng phải cân nhắc là khó "điều vận" hơn morphin do nửa đời thải trừ dài hơn.
Pethidin
Là một opiat giảm đau kiểu morphin, có liên quan tới atropin và giống như atropin nên có tác dụng kháng cholin, gồm cả khô miệng. Tác dụng giảm đau sau khi tiêm bằng khoảng 1/10 tác dụng của morphin (100 mg pethidin giảm đau bằng 10 mg morphin). Thời gian tác dụng của pethidin có phần ngắn hơn so với morphin và phải sử dụng bằng đường tiêm bắp hoặc tĩnh mạch vì tiêm dưới da thường gây các tác dụng không mong muốn tại chỗ. Với cùng liều giảm đau, tác dụng gây suy giảm hô hấp và nguy cơ gây nghiện của pethidin tuyệt đối ngang bằng với suy giảm hô hấp và nguy cơ gây nghiện do morphin gây ra. Sự chuyển hóa của pethidin tạo ra một chất chuyển hóa có khả năng tích tụ lại khi điều trị lâu dài. ở người suy thận, chất chuyển hóa này có thể đạt tới mức độ rất cao và gây ra cơn động kinh. Vì thế chỉ được dùng pethidin trong điều trị đau cấp tính mà không được sử dụng trong điều trị đau mạn tính.
Buprenorphin
Là một thuốc giảm đau tác động trung ương, chỉ được dùng đường tiêm do có sinh khả dụng thấp qua đường uống. Thuốc có cả hai tính chất chủ vận và đối vận opiat hỗn hợp. Đối với đau sau phẫu thuật, liều tiêm 0,3 mg buprenorphin cũng giảm đau bằng 10 mg morphin, nhưng thời gian tác dụng có phần dài hơn. Cũng có các tác dụng không mong muốn là buồn ngủ, buồn nôn và chóng mặt như morphin. Cần nhớ là suy giảm hô hấp do buprenorphin gây ra rất khó ngăn cắt, khi sử dụng naloxon.
Pentazocin
Giống như buprenorphin, là chất chủ vận morphin một phần và chất này có thể kích thích lẫn ức chế các thụ thể opiat. Tác dụng của 50 mg pentazocin uống bằng 650 mg acid acetylsalicylic, nhưng thời gian tác dụng ngắn hơn nhiều. Đạt giảm đau sau 1/2 - 1 giờ, và đạt mức tối đa sau 1 - 2 giờ. Sau khi tiêm bắp, đạt giảm đau sau 20 phút. Thời gian tác dụng ngắn hơn morphin, và đạt tác dụng tối đa khoảng 1 giờ sau dùng thuốc. Không nên cho uống pentazocin, vì các tác dụng không mong muốn có tỷ lệ cao và chỉ giảm đau vừa phải. Pentazocin giữ vai trò trong điều trị đau trầm trọng cấp tính và sau phẫu thuật, đặc biệt ở người bệnh khả nghi lạm dụng rượu hoặc benzodiazepin. Nguy cơ lạm dụng và nghiện thuốc ít hơn nhiều so với morphin.
Codein (methylmorphin)
Được nhiều tài liệu chứng minh là có tác dụng chống nhiều loại đau do nhiều nguồn gốc. Tác dụng giảm đau của codein do sự chuyển hóa thành morphin và morphin - 6 - glucu-ronid. Liều uống codein thấp nhất mang lại tác dụng giảm đau là 30 mg.
So sánh liều dùng duy nhất thì 30 mg codein có tác dụng giảm đau bằng 500 mg acid acetylsalicylic.
Phải cân nhắc dùng liều thấp hơn đối với người cao tuổi, vì người trên 60 tuổi dễ nhạy cảm hơn đối với opiat. Codein được hấp thu tốt và thời gian tác dụng của một liều duy nhất là 3 - 5 giờ. Nửa đời thải trừ trong huyết tương khoảng 4 giờ ở người bệnh trung bình. Các tác dụng không mong muốn của codein gồm buồn ngủ, buồn nôn, táo bón và rối loạn vận động đường mật ở người dễ nhạy cảm. Phối hợp 25 - 50 mg codein với acid acetylsalicylic hoặc paracetamol để điều trị trường hợp đau vừa, khi dùng thuốc kháng viêm không steroid đơn thuần không đủ tác dụng.
Dextropropoxyphen
Liên quan về mặt hóa học với methadon, có hình thái tác dụng yếu giống dạng opi. So với codein, thuốc có tác dụng giảm đau yếu hơn, khi dùng liều duy nhất. Cần phải cân nhắc sử dụng các chế phẩm khác nhau, vì liều 65 mg dextropropoxyphen clorid mạnh ngang 100 mg dextropropoxyphen nap-
sylat.
Vì nửa đời thải trừ chậm nên tình trạng ổn định chỉ đạt được sau một số liều nhắc lại và tác dụng giảm đau thường chỉ có thể đánh giá được 3 - 4 ngày sau khi cho các liều nhắc lại. Các tác dụng không mong muốn cũng giống như đối với codein nhưng táo bón và tác dụng không mong muốn về đường mật cũng ít hơn. Quá liều gây tử vong đã được báo cáo với liều thấp bằng 650 - 1300 mg (10 - 20 viên nén) và thông thường như vậy nếu uống cùng với rượu sẽ gây thêm suy hô hấp.
Các thuốc kháng động kinh để chống đau
Tác dụng của các thuốc kháng động kinh đã được nghiên cứu trên các người bệnh bị đau do thần kinh. Đau dây thần kinh tam thoa là một chỉ định đối với cách điều trị này. Thể đau này khởi phát sau 30 tuổi và đặc điểm là từng giai đoạn ngắn có cơn kịch phát, đau xiên vào khu vực của dây tam thoa. Không có rối loạn cảm giác nhưng điển hình là "khu vực kích phát" và "ứng xử tránh né". Đối với các loại đau khác do thần kinh như đau thần kinh thiệt - hầu, carbamazepin có tác dụng dương tính đã được chứng minh. Thực tế, có tác dụng hoặc không có tác dụng của carbamazepin được coi là một tiêu chuẩn chẩn đoán liên quan đến đau dây thần kinh tam thoa. Nếu 24 - 48 giờ sau khi cho carba-mazepin mà không thấy giảm đau thì phải nghi ngờ về chẩn đoán đau dây tam thoa.
Thuốc chống trầm cảm để giảm đau
Clomipramin được chỉ định cho điều trị "hội chứng đau tự phát có triệu chứng trầm cảm". Clomipramin là thuốc chống trầm cảm ba vòng, cũng có tác dụng đối với các chứng loạn thần kinh cưỡng bách và lo âu trầm trọng. Thuốc có ảnh hưởng tới sự tái thu nhận các chất truyền dẫn thần kinh ở tế bào thần kinh giống như các thuốc chống trầm cảm khác. Tác dụng giảm đau có liên quan đặc biệt đến ức chế tái thu nhận serotonin ở tế bào thần kinh khi sử dụng clomipramin.
Trong các nghiên cứu lâm sàng có đối chứng, clomipramin chứng tỏ có tác dụng đối với hội chứng đau mạn tính tự phát, như đau liên quan tới bệnh dây thần kinh do đái tháo đường và đau sau herpes. Tác dụng giảm đau này không phải là phổ biến đối với mọi loại thuốc chống trầm cảm. Cần có một thời gian để clomipramin làm giảm đau vừa phải trước khi xác định là có đáp ứng giảm đau lâm sàng. Tác dụng chống đau không nhất thiết liên hệ và thường không liên quan với tác dụng chống các triệu chứng trầm cảm. Các tác dụng không mong muốn của loại điều trị này gồm các tác dụng kháng cholin phụ thuộc liều lượng như khô miệng, khó điều tiết, táo bón và khó tiểu tiện. An thần nhẹ và hạ huyết áp tư thế là các tác dụng không mong muốn phổ biến khác.
Các thuốc an thần kinh để giảm đau
Một số thuốc an thần kinh như clorpromazin, thioridazin, levome-promazin và cloprothixen được chỉ định sử dụng trong một số hội chứng đau. Các thuốc an thần kinh này hữu dụng trong điều trị loại đau nặng do thần kinh khó chữa trị như có thể gặp ở người bệnh bị di căn ung thư, đau dây thần kinh tam thoa và đau dây thần kinh do Herpes zoster. Tuy vậy, tác dụng giảm đau vốn có cũng như tác dụng tăng cường của các thuốc an thần kinh cũng có ở các thuốc giảm đau khác, vẫn chưa được đánh giá đầy đủ trong các nghiên cứu lâm sàng hiện đại. Vì vậy, việc sử dụng cần phải được coi như có tính chất thực nghiệm nhiều hơn và chỉ dành cho các trường hợp khó. Các tác dụng không mong muốn của điều trị bằng thuốc an thần kinh gồm an thần nhẹ, các tác dụng không mong muốn ngoại tháp, hạ huyết áp thế đứng, khô miệng...
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
