HFNC: Các khía cạnh kỹ thuật ở người lớn và trẻ em.

Ths. Bs Hồ Hoàng Kim

Chuyên ngành Hồi sức cấp cứu – Chống độc

Hồi sức Ngoại – Bệnh viện Nguyễn Tri Phương.

(biên dịch)

Các thành phần của Hệ thống phân phối HFNC

Hệ thống được sử dụng để cung cấp liệu pháp oxy thông qua ống thông mũi dòng cao (HFNC) bao gồm bốn thành phần: một máy trộn khí và đồng hồ đo lưu lượng; máy tạo ẩm hoạt động; một hệ thống dây thở được làm nóng; và ống thông mũi (xem Hình 2.1).

Hình 2.1 Các thành phần của hệ thống HFNC. Máy trộn không khí/ oxy và đồng hồ đo lưu lượng cho phép cung cấp FiO2 từ 0,21 đến 1,0 ở lưu lượng lên đến 60 L/ phút. Máy tạo độ ẩm hoạt động sẽ làm ấm khí, sau đó khí được cung cấp bởi một bộ phận dây thở được làm nóng đến ống thông mũi. (Từ Laurent Papazian L, và cộng sự. Sử dụng oxy qua HFNC ở người lớn ICU: một đánh giá tổng quan. Y học Chăm sóc Chuyên sâu 2016: 42.

Phân phối dòng khí vào FiO2

Ngược lại với các thiết bị cung cấp oxy tiêu chuẩn, tốc độ dòng khí và FiO2 có thể được điều chỉnh độc lập với nhau. Các hệ thống HFNC có sẵn trên thị trường có khả năng cung cấp tốc độ dòng chảy từ 2 đến 100 L/ phút [1–4]. Tốc độ dòng thường được sử dụng cho bệnh nhân sơ sinh, trẻ em và người lớn được trình bày chi tiết trong Bảng 2.1. Tùy thuộc vào hệ thống phân phối HFNC được áp dụng, khí y tế được gắn vào thiết bị, hoặc cách khác, không khí được cuốn vào bằng cách sử dụng tua-bin và oxy bổ sung được thêm vào. Máy trộn không khí/ oxy có thể cung cấp FiO2 từ 0,21 đến 1,0 và có thể được tích hợp trong hoặc gắn vào hệ thống phân phối.

Bảng 2.1 Các tốc độ dòng được chỉ định thường quy cho liệu pháp HFNC. Nguồn: Bệnh viện và Dịch vụ Y tế Children’s Health Queensland. Hướng dẫn: liệu pháp dòng chảy cao qua mũi — quản lý bệnh nhi được điều trị bằng dòng chảy cao. 2019. Bộ Y tế Chính phủ Queensland, Brisbane.

Một ưu điểm của hệ thống HFNC so với liệu pháp oxy tiêu chuẩn là khả năng đáp ứng đầy đủ hơn, và thực sự vượt quá nhu cầu hô hấp của bệnh nhân với lưu lượng thở cao hơn, cung cấp FiO2 được phân phối chính xác hơn và giảm sức cản đường hô hấp [5, 6]. Nhu cầu lưu lượng thở của bệnh nhân người lớn bị suy hô hấp cấp có thể dao động từ 30 L/ phút đến hơn 120 L/ phút [7]. Do đó, khi bệnh nhân được hỗ trợ bởi oxy lưu lượng thấp tiêu chuẩn (tức là với lưu lượng lên đến 15 L/ phút), sự khác biệt giữa lưu lượng cung cấp và lưu lượng thở vào là lớn. Điều này dẫn đến việc hút không khí trong phòng, làm giảm đáng kể FiO2 được phân phối [8]. Khả năng của HFNC để cung cấp lưu lượng lên đến 70 L/ phút (tùy thuộc vào loại thiết bị được sử dụng) có nghĩa là nhu cầu lưu lượng tăng lên được đáp ứng đầy đủ hơn, cung cấp FiO2 đáng tin cậy hơn. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng FiO2 được phân phối ở những bệnh nhân có nhu cầu về lưu lượng thở vào vượt quá 70 L/ phút cuối cùng sẽ bị pha loãng bởi không khí trong phòng bị cuốn vào. Trong một nghiên cứu trên những tình nguyện viên khỏe mạnh [9], nhu cầu về dòng hít vào tăng lên được kích thích bằng cách tập thể dục để đạt được tốc độ dòng cảm hứng cao nhất > 100 L/ phút. Lưu lượng đỉnh cao hơn có liên quan đến FiO2 được phân phối thấp hơn so với FiO2 được cung cấp cho đối tượng nghỉ ngơi, cho thấy sự hút không khí trong phòng [9].

Áp lực đường thở dương ước tính sử dụng 2 L/kg/ phút ở trẻ <12 tháng tuổi là khoảng 4–6 cmH20 [10]. Hệ thống chấm điểm lâm sàng quan sát cho phép bác sĩ theo dõi và ghi lại mức độ nghiêm trọng của công thở của bệnh nhân; tuy nhiên, điều này có những hạn chế vì nó mang tính chủ quan và dựa trên trình độ kinh nghiệm của bác sĩ [11]. Tốc độ dòng HFNC phân phối theo Bảng 2.1 cho trẻ em sẽ vượt quá nhu cầu hít thở của bệnh nhân, giảm tải cho cơ hoành và tạo ra hỗ trợ thở vào vừa phải và áp lực dương thì thở ra, do đó làm giảm đáng kể công thở và cải thiện trao đổi khí [12]. Sử dụng các dòng thích hợp như trong Bảng 2.1 có thể làm giảm nhu cầu leo thang hỗ trợ hô hấp. Tuy nhiên, nếu FiO2 lớn hơn 60% để đạt được độ bão hòa có thể chấp nhận được về mặt lâm sàng, có thể cần phải tăng cường chăm sóc và quản lý.

Lượng dòng chảy được cung cấp cho bệnh nhân trưởng thành cũng rất quan trọng do các tác dụng sinh lý có lợi mà nó tạo ra [13–15]. Tốc độ dòng chảy HFNC tăng dẫn đến cải thiện một cách tuyến tính (tăng hoặc giảm khi thích hợp) về thể tích phổi cuối kỳ thở ra, oxy hóa, tần số hô hấp và áp lực dương đường thở [13–15].

Công thở và thông khí phút giảm theo cấp số nhân cũng liên quan đến việc tăng lưu lượng HFNC [14]. Người ta thừa nhận khi áp dụng HFNC để hỗ trợ chu kỳ thở ở trẻ em rằng nhu cầu về lưu lượng không tăng tuyến tính theo cân nặng hoặc tuổi. Sự thay đổi lưu lượng và thể tích hô hấp trong chu kỳ hô hấp theo sự lớn lên của trẻ. Từ 4 tuổi trở lên, kích thước tương đối của phổi và nhu cầu hỗ trợ hô hấp bắt đầu ngang bằng với người lớn; do đó mức hỗ trợ 2 L/ kg/ phút ban đầu cần được điều chỉnh cho phù hợp.

Làm ẩm

Việc tạo ẩm đầy đủ là điều cần thiết để cung cấp thành công liệu pháp oxy thông qua HFNC [2] vì dòng khí cao mà không làm ẩm sẽ dung nạp kém. Hệ thống phân phối HFNC yêu cầu một máy làm ẩm được làm ấm hoạt động để điều hòa khí tối ưu đến 37 ° C ở người lớn và 34–37 ° C ở trẻ em, với 44 mg H2O/ L. Điều này giúp giảm bớt các vấn đề liên quan đến việc cung cấp khí khô, lạnh, chẳng hạn như co thắt phế quản [16, 17], giảm độ compliance [18], khó chịu [5, 19] và giảm thanh thải chất tiết của niêm mạc [20]. Ngược lại, cung cấp khí được làm ấm và làm ẩm đầy đủ giúp cải thiện khả năng dung nạp và cảm giác thoải mái cho bệnh nhân [5, 19]; tạo điều kiện thuận lợi cho sự bài tiết [21]; và giảm "chi phí" trao đổi chất liên quan đến điều hòa khí thường được thực hiện bởi mũi họng [6].

Điều quan trọng là phải có đủ thời gian để máy có thể làm ẩm đạt được nhiệt độ tối đa cần thiết trước khi áp dụng HFNC cho bệnh nhân vì điều này đảm bảo rằng độ ẩm tối ưu được cung cấp từ khi bắt đầu điều trị. Bắt đầu dòng cao trước khi làm nóng và làm ẩm khí đầy đủ dẫn đến khó chịu và kích ứng niêm mạc và cuối cùng là bệnh nhân kém dung nạp cho điều trị. Điều quan trọng cần lưu ý là nếu nhu cầu dòng của bệnh vượt quá khả năng cung cấp dòng chảy, có thể không cung cấp độ ẩm 100% cho bệnh nhân do không khí trong phòng bị cuốn vào [22].

Ống (dây) thở vào

Khí làm ẩm được làm ấm được cung cấp cho bệnh nhân thông qua một mạch (dây) thở được sưởi ấm một chi. Mạch (hoặc ống) nhẹ và linh hoạt với một dây nóng được nhúng trong thành ống và được cách nhiệt để giảm thiểu sự ngưng tụ và ảnh hưởng từ nhiệt độ khí trời xung quanh. Giống như tất cả các mạch (dây) thở được làm ẩm, có khả năng xảy ra hiện tượng ngưng tụ hơi nước hoặc hiện tượng “thoát nước mưa” làm giảm hiệu quả tạo ẩm và tăng nguy cơ nhiễm trùng [23]. Cả thiết kế mạch và dòng đều ảnh hưởng đến lượng nước ngưng tụ; tuy nhiên nhiệt độ khí trời xung quanh là yếu tố dự báo mạnh nhất về sự hình thành ngưng tụ trong mạch (dây) [24, 25]; do đó, nếu có thể, mạch hít vào phải được đặt cách xa các lỗ thông hơi và / hoặc quạt của máy điều hòa không khí để tránh ngưng tụ phát triển.

Canula mũi

Khí nóng, ẩm được đưa trực tiếp vào lỗ mũi thông qua hai ống thông có thể nằm vừa khít mà không làm tắc chúng hoàn toàn. Ở trẻ sơ sinh và nhi khoa, khuyến cáo rằng tỷ lệ đường kính ống thông / lỗ mũi không được vượt quá 0,8 và có một khoảng trống có thể nhìn thấy giữa ống thông và lỗ mũi của bệnh nhân. Nhiều HFNC có sẵn giống như một ống thông mũi có dòng chảy thấp lớn hơn một chút; tuy nhiên hai loại ống có thiết kế hơi khác nhau (Comfort Flo Plus, Teleflex và Optiflow, Fisher & Paykel). Các sản phẩm này có lỗ ống rộng hơn được làm bằng silicone mềm hơn; gắn vào mạch dây hít vào được làm nóng với ống có đường kính lớn hơn; và có một cái kẹp để giữ ống và do đó giảm thiểu sự dịch chuyển của ống thông từ lỗ mũi. Tùy thuộc vào thiết bị thương mại được sử dụng, ống thông mũi được giữ cố định bằng dây đeo đầu; buộc chắc phía sau đầu; hoặc móc qua tai và cố định dưới cằm. Ở trẻ sơ sinh và trẻ em, ống thông mũi có thể được cố định vào mặt trẻ bằng băng dính của hệ thống Velcro làm sẵn, cho phép dễ dàng tháo và thay thế khi dùng thuốc giãn phế quản. Khi so sánh với mặt nạ Venturi, Maggiore et al. [26] nhận thấy rằng việc sử dụng HFNC dẫn đến sai lệch giao diện ít hơn đáng kể và các tác giả cho rằng cải thiện sự thoải mái của bệnh nhân là một yếu tố quan trọng trong phát hiện này. Điều thú vị là các tác giả nghiên cứu cũng phát hiện ra rằng những bệnh nhân được điều trị bằng HFNC có ít các đợt giảm độ bão hòa hơn đáng kể so với những bệnh nhân được thở oxy qua mặt nạ Venturi và cho rằng điều này là do khả năng dung nạp liệu pháp tốt hơn và do đó, ít dịch chuyển mask hơn. Việc lựa chọn kích thước ống canula thích hợp là quan trọng và cần được thực hiện theo khuyến nghị của nhà sản xuất nhưng cũng cần được hướng dẫn bởi khả năng dung nạp và sự thoải mái của canula.

Xem tiếp: HFNC - Các khía cạnh kỹ thuật ở người lớn và trẻ em (P2)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP