✴️ HFNC: Các khía cạnh kỹ thuật ở người lớn và trẻ em (P2)

Thiết bị HFNC có sẵn trên thị trường

Hiện tại, các hệ thống HFNC được sử dụng rộng rãi nhất được sản xuất bởi Fisher & Paykel Healthcare (Auckland, New Zealand) và Vapotherm (Precision Flow Plus; Vapotherm, Inc., Exeter, NH). Các sản phẩm của Fisher & Paykel là Hệ thống AIRVO ™ 2, bao gồm máy tạo độ ẩm với nguồn dòng tích hợp hút không khí trong phòng và có thể bổ sung oxy vào đó hoặc một hệ thống không tích hợp bao gồm máy tạo ẩm, máy trộn khí với oxy máy phân tích và đồng hồ đo lưu lượng (Hệ thống Optiflow ™: Ống thông mũi Optiflow, ống phân phối nhiệt RT và máy tạo ẩm được làm nóng bằng MR850). Precision Flow Plus by Vapotherm là một hệ thống phân phối HFNC tích hợp trong đó buồng tạo ẩm, máy trộn khí và máy phân tích oxy được kết hợp vào một thiết bị phân phối duy nhất. Hình 2.2 cho thấy các hệ thống phân phối HFNC này. Các hệ thống HFNC thương mại khác bao gồm Teleflex Comfort Flo® HFNC Therapy (Morrisville, NC, USA); Flexicare Veoflo® (Mountain Ash, Wales, Vương quốc Anh); Armstrong AquaNASE® và NeoFlow (Coleraine, Bắc Ireland, Vương quốc Anh); và ResMed AcuCare ™ (San Diego, CA, Hoa Kỳ).

Chống chỉ định và các biến cố bất lợi

Chống chỉ định

Do hiện tại thiếu các hướng dẫn đồng thuận liên quan đến việc sử dụng HFNC, hướng dẫn về chống chỉ định là rất hiếm. Chống chỉ định sử dụng HFNC chủ yếu tập trung vào bảo vệ đường thở và các bất thường đường thở trên. Ngoài ra, có một số điều kiện đảm bảo việc sử dụng HFNC một cách cẩn thận (Bảng 2.2).

Bảng 2.2 Các điều kiện mà HFNC là chống chỉ định hoặc nên được sử dụng một cách thận trọng. Phỏng theo Parke R.L. (2016) Oxy qua HFNC trong suy hô hấp cấp tính sau khi rút ống: Các chủ đề thực tế chính và ý nghĩa lâm sàng. Trong: Esquinas A. (eds) Thông khí cơ học không xâm lấn và cai máy khó trong ICU. Springer, Cham.

Các biến cố bất lợi

Các báo cáo về các biến cố bất lợi trong y văn là rất hiếm. Hầu hết các tác dụng ngoại ý đều liên quan đến sự khó chịu của bệnh nhân do nhiệt hoặc dòng khí được cung cấp nhiều dẫn đến khó chịu ở mũi hoặc gây sổ mũi. Nagata và các đồng nghiệp [27] đã nghiên cứu việc sử dụng HFNC điều trị và báo cáo các tác dụng phụ nhỏ, bao gồm đổ mồ hôi ban đêm, chảy nước mũi, mất ngủ và phát ban trên da. Căng căng dạ dày liên quan đến việc sử dụng HFNC cũng đã được báo cáo [28, 29], ngoài ra còn có rò rỉ khí ở trẻ sơ sinh và trẻ em gây ra chấn thương khí áp [30]. Luôn luôn có khả năng bệnh nhân bị tổn thương da hoặc niêm mạc từ canula, vì vậy cần phải cẩn thận để ngăn ngừa điều này.

Kang và cộng sự [31] đã phát hiện ra trong một phân tích hồi cứu rằng những bệnh nhân dùng HFNC trong hơn 48 giờ yêu cầu đặt nội khí quản sau đó có tỷ lệ tử vong ICU cao hơn và rút nội khí quản thành công ít hơn và khó cai máy hơn khi thở máy. Tương tự như việc trì hoãn đặt nội khí quản với NIV [32, 33], cần phải chú ý nhận biết sớm các dấu hiệu suy hô hấp nặng hơn và lên thang các biện pháp hỗ trợ hô hấp một cách thích hợp. Nguy cơ tiềm ẩn của hiện tượng tăng bơm khí vào phổi (hyperinflation) khi HFNC được sử dụng ở những bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn nặng nên được xem xét nếu những bệnh nhân này được xem là xấu đi hoặc giảm độ bão hòa về mặt lâm sàng khi bắt đầu sử dụng HFNC.

Các xem xét cho người lớn

Người lớn bị suy hô hấp cấp cần hỗ trợ với HFNC thường thất bại với liệu pháp oxy lưu lượng thấp tiêu chuẩn, do đó phải được coi là có nguy cơ suy hô hấp nặng hơn hoặc phải thở máy. Do đó, liệu pháp HFNC nên được thực hiện trong một môi trường phù hợp để theo dõi và giám sát chặt chẽ; có đội ngũ nhân viên được đào tạo phù hợp; và có thể đối phó với một bệnh nhân xấu đi. Vì những lý do này, liệu pháp HFNC cho suy hô hấp cấp tính có thể được thực hiện tốt nhất tại các khu vực chăm sóc tích cực hoặc khoa cấp cứu. Khuyến cáo này không liên quan đến bản thân HFNC mà là liên quan đến sự nhạy bén đánh giá bệnh nhân. Một khi bệnh nhân có nhu cầu tốc độ dòng khí và nồng độ oxy có thể được quản lý an toàn trong môi trường phòng bệnh thì có thể xem xét chuyển sang một cơ sở điều trị thấp hơn, miễn là bệnh nhân đã ổn định trong một thời gian dài. Thật vậy, HFNC đã được sử dụng thành công ở những bệnh nhân người lớn đang bị suy hô hấp vừa phải [34, 35] và tại nhà cho những bệnh phổi mãn tính ổn định [27, 36]. Nếu bệnh nhân người lớn điều trị HFNC phải được quản lý trong môi trường phòng bệnh thuộc khoa lâm sàng, thì phải có một quy trình rõ ràng nêu rõ tốc độ dòng tối đa và FiO2 có thể phân phối một cách an toàn trong phòng bệnh thường và một kế hoạch leo thang khi ngưỡng đó được đáp ứng.

Trong khi việc cung cấp thông khí xâm nhập hoặc không xâm nhập quy định tỷ lệ y tá: bệnh nhân là 1: 1 hoặc 1: 2, tỷ lệ nhân sự cho một bệnh nhân nhận HFNC phải được xác định trên cơ sở sức khỏe của bệnh nhân. Đối với bệnh nhân người lớn không ổn định được điều trị bằng HFNC do suy hô hấp cấp, tỷ lệ y tá trên bệnh nhân cao hơn sẽ được coi là an toàn, ví dụ 1: 2 hoặc 1: 3. Một khi các thông số sinh lý đã ổn định trên HFNC, thì việc giảm tỷ lệ nhân sự sẽ là hợp lý.

Các xem xét cho trẻ em

Ngược lại với dân số trưởng thành, việc sử dụng liệu pháp HFNC ở trẻ sơ sinh bị viêm tiểu phế quản như một liệu pháp oxy chính hoặc như một liệu pháp cấp cứu sau khi liệu pháp oxy tiêu chuẩn đã thất bại có thể được khuyến nghị cho tất cả các cơ sở lâm sàng, bao gồm khoa cấp cứu, phòng khám đa khoa và chăm sóc đặc biệt. [1, 37, 38]. Lợi ích lâm sàng lớn nhất là giảm công thở và thải CO2. Ở trẻ em bị suy hô hấp cấp, liệu pháp HFNC ở các cơ sở chung của bệnh viện được sử dụng rất phổ biến với lợi ích và hiệu quả an toàn cao, bao gồm cả trẻ em bị hen suyễn.

Trong khoa nhi, có bằng chứng cấp cao cho thấy tỷ lệ y tá: bệnh nhân 1: 4 là an toàn và hiệu quả [1, 37, 38]. Trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh có thể được chăm sóc một cách an toàn tại khoa cấp cứu hoặc khoa nhi theo các quy trình nêu trong Bảng 2.1 với tỷ lệ y tá: bệnh nhân được giữ nguyên như khi cung cấp liệu pháp oxy tiêu chuẩn. Chỉ khi trẻ xấu đi và yêu cầu tăng cường chăm sóc thì tỷ lệ y tá: bệnh nhân hoặc môi trường lâm sàng mới được thay đổi lên mức cao hơn, chẳng hạn như mức độ phụ thuộc cao hoặc chăm sóc đặc biệt [1].

Khởi đầu và duy trì HFNC

Do thiếu dữ liệu về hiệu quả về khung thời gian bắt đầu HFNC tối ưu hoặc cách thức phân phối, hiện không có hướng dẫn đồng thuận nào liên quan đến việc bắt đầu, duy trì hoặc cai liệu pháp oxy HFNC. Hầu hết các dữ liệu ủng hộ việc sử dụng HFNC ở người trưởng thành thu được từ các thử nghiệm bao gồm bệnh nhân suy hô hấp cấp giảm oxy máu không phân biệt, ít chú ý đến các thiết lập dung nạp HFNC trong khi bắt đầu điều trị. Do đó, việc điều trị nên được hướng dẫn bởi đáp ứng của từng bệnh nhân kết hợp với  xem xét tình trạng bệnh nền cơ bản.

Ở người lớn, không có tốc độ dòng bắt đầu dựa trên bằng chứng cho HFNC được cung cấp bởi các nhà sản xuất hoặc y văn; tuy nhiên, do nhiều lợi ích sinh lý của liệu pháp HFNC phụ thuộc vào dòng cao hơn [13–15], tốc độ dòng ở người lớn nên bắt đầu không thấp hơn 40 L/ phút. Ban đầu, FiO2 nên được bắt đầu ở mức độ phù hợp với tình trạng oxy của bệnh nhân. Sau đó, lưu lượng phải được chuẩn độ theo hướng tăng dần 5–10 L/ phút đến mục tiêu 60 L/ phút, sử dụng dấu hiệu giảm nhịp thở và khó thở, bệnh nhân thoải mái để hướng dẫn điều chỉnh. Ngoài ra, tốc độ dòng cao hơn có thể được mong đợi để giảm sự cuốn hút của không khí trong phòng bằng cách tạo sự phù hợp hơn với nhu cầu hít vào của bệnh nhân [6]. Do đó, quá trình oxy hóa sẽ được cải thiện khi lưu lượng tăng lên và FiO2 có thể được chuẩn độ theo hướng giảm xuống. Nếu quá trình oxy hóa không được cải thiện khi lưu lượng tăng lên, thì FiO2 nên được điều chỉnh lên để đạt được mục tiêu SpO2 mong muốn [39].

*Lưu đồ quản lý điều trị HFNC cho bệnh nhân người lớn trong tình trạng suy hô hấp cấp giảm oxy máu. # PaO2/FiO2 <300; PaCO2> 45 mmHg và pH <7,35 được loại trừ. Huyết áp động mạch tâm thu <90 mmHg với truyền dịch đầy đủ; Không ổn định huyết động được định nghĩa là nhịp tim > 140 nhịp/ phút hoặc thay đổi > 20% so với ban đầu và / hoặc huyết áp tâm thu > 180 mmHg, < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg so với ban đầu; HFNC, liệu pháp oxi dòng cao; MV, thở máy; SOT, liệu pháp oxy tiêu chuẩn. (Sao lại với sự cho phép của © ERS 2019: Đánh giá về Hô hấp Châu Âu 26 (145) 170028; DOI: https://doi.org/10.1183/16000617.0028-2017 Xuất bản ngày 9 tháng 8 năm 2017).

Những bệnh nhân trưởng thành thường cần phải "hòa nhập" với cảm giác dòng cao nhưng khi đã được thiết lập, liệu pháp này được dung nạp tốt. Giáo dục đầy đủ về cảm giác lạ của nhiệt, độ ẩm và dòng chảy trong mũi có thể giúp bắt đầu thành công liệu pháp HFNC. Một số bệnh nhân có thể cần nhiều thời gian hơn những bệnh nhân khác khi điều chỉnh với HFNC và, nếu tình trạng sinh lý của họ cho phép, việc chuẩn độ dòng chảy chậm lại có thể hữu ích trong vấn đề này.

 Khi chăm sóc người lớn điều trị HFNC, tốc độ dòng và cài đặt FiO2 nên được điều chỉnh theo tình trạng thay đổi của bệnh nhân. Nếu tình trạng thiếu oxy máu và thở nhanh vẫn còn, ban đầu nên tăng lưu lượng theo các bước tăng 5 L/ phút để đáp ứng nhu cầu hô hấp tốt hơn thay vì tăng FiO2 [39]. Nếu các mục tiêu sinh lý không được đáp ứng với lưu lượng tăng lên, thì FiO2 phải được điều chỉnh để duy trì oxy đầy đủ. Việc theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu suy giảm là rất quan trọng (xem Phần: Dự báo thất bại) và không nên trì hoãn việc leo thang hỗ trợ hô hấp vì làm như vậy có thể dẫn đến kết cuộc bất lợi cho bệnh nhân [31]. Ở trẻ sơ sinh và trẻ em bị thiếu oxy ngày càng tăng và thở nhanh dai dẳng, cần cân nhắc tăng lưu lượng ở cơ sở chăm sóc phụ thuộc (phòng bệnh nặng tại các khoa lâm sàng tại VN) hoặc chăm sóc đặc biệt. Điều này bao gồm lưu lượng lên đến 3 L/ kg / phút đối với trẻ sơ sinh - dưới 12 tháng tuổi và ở trẻ lớn hơn, tăng và tối đa lưu lượng ở mức cao nhất mà trẻ có thể chịu được để có được lợi ích lâm sàng.

Trong một tổng quan tường thuật đầy đủ thông tin về liệu pháp HFNC ở người lớn bị suy hô hấp giảm oxy máu cấp tính, Ischaki và cộng sự [40] đề xuất một lượt đồ dựa trên bằng chứng toàn diện để hướng dẫn liệu pháp HFNC (Hình 2.3). Các tác giả gợi ý rằng nếu một bệnh nhân trưởng thành có biểu hiện suy hô hấp giảm oxy máu (tỷ lệ PaO2 / FiO2 <300) mà không tăng CO2 và nhiễm toan (PaCO2> 45 mmHg và pH <7,35) thì HFNC có thể được sử dụng như một liệu pháp hỗ trợ chính nếu không đạt tiêu chuẩn đặt nội khí quản, hoặc, nếu đáp ứng các tiêu chí đặt nội khí quản, như một công cụ cung cấp oxy trước khi đặt NKQ với cài đặt tối đa (tốc độ dòng chảy 60 L/ phút với FiO2 100%). Nếu bệnh nhân người lớn không cần đặt nội khí quản, HFNC nên được áp dụng càng sớm càng tốt ở tốc độ dòng khí tối đa với độ ẩm tối ưu để hỗ trợ giảm khó thở và giảm công thở. Cần phải theo dõi liên tục để đảm bảo đáp ứng với liệu pháp, và phải tiến hành điều trị sớm và thích hợp nếu không đạt được đáp ứng như mong muốn với HFNC.

 Dựa trên công trình trước đây của Sztrymf và cộng sự trên người lớn [41], sự hiện diện của một trong các SpO2 <88–90%; nhịp thở > 35 nhịp thở mỗi phút; ngực - bụng không đồng bộ; hoặc sử dụng phụ trợ các cơ hô hấp sớm sau khi bắt đầu HFNC có thể cho thấy không đáp ứng với điều trị. Ischaki và cộng sự. [40] cũng ủng hộ các thử sự dụng 1 đợt ngắn NIV trước khi cân nhắc đặt nội khí quản nếu rõ ràng không đáp ứng với HFNC. Điều quan trọng là họ đưa ra thời hạn tối đa là 48 giờ để xác định sự thành công của liệu pháp HFNC vì bằng chứng cho thấy rằng việc trì hoãn đặt nội khí quản ngoài khung thời gian này dẫn đến kết cuộc bất lợi cho bệnh nhân [31]. Do các dấu hiệu ban đầu của việc không đáp ứng với HFNC xuất hiện và bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ, cần phải tiến hành hỗ trợ hô hấp thích hợp ngay lập tức. Các hướng dẫn dựa trên bằng chứng để cung cấp thông tin về thực hành lâm sàng trong lĩnh vực này đang được "háo hức" chờ đợi.

Ở trẻ sơ sinh và trẻ em, tốc độ dòng chảy theo Bảng 2.1 được bắt đầu và tăng từ từ để đạt tốc độ dòng nhu cầu được thiết lập trong 2-3 phút để đảm bảo trẻ thoải mái và ít đau đớn hơn. Nếu có nhu cầu oxy, FiO2 được tăng từ từ để đáp ứng SpO2 mục tiêu. Tuy nhiên, trẻ có thể cải thiện HFNC được cung cấp trong không khí phòng và có thể thích hợp để bắt đầu HFNC chỉ không khí phòng trong 10 phút đầu tiên, chỉ tăng FiO2 nếu không thể đạt được độ bão hòa mục tiêu. Ở những trẻ bệnh nặng nghiêm trọng, HFNC có thể được bắt đầu với FiO2 cao hơn. Không khuyến khích sử dụng FiO2> 0,6 ở trẻ em và chỉ nên dùng làm cầu nối NIV hoặc đặt nội khí quản. Ở trẻ sơ sinh bị viêm tiểu phế quản, nên theo dõi chặt chẽ nhịp tim và nhịp hô hấp, và nếu không giảm 10–20% trong vòng 1–2 giờ đầu của điều trị dòng cao, hoặc nếu FiO2 tăng > 40%, thì mức độ chăm sóc cao hơn nên được xem xét [42].

Xem thêm: HFNC - Các khía cạnh kỹ thuật ở người lớn và trẻ em (P3)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp