Hướng dẫn thực hành gây tê tủy sống mổ lấy thai (P2)

TÁC DỤNG PHỤ, BIẾN CHỨNG CỦA TTS MỔ LẤY THAI VÀ CÁCH XỬ TRÍ

Trong cuộc mổ

Tụt huyết áp: Là tác dụng phụ hay gặp nhất (tới 70%) của TTS, là nguyên nhân hàng đầu của tai biến nặng liên quan đến TTS khi mổ lấy thai nếu không được phát hiện và xử trí sớm, kịp thời. Tụt huyết áp còn làm giảm tuần hoàn thai nhi qua nhau thai, ảnh hưởng đến tiên lượng của trẻ sơ sinh (8).

Dự phòng tụt huyết áp:

Truyền dịch trước mổ (preloading): Truyền 1000ml dung dịch tinh thể trong vòng 1 giờ trước mổ. Không được trì hoãn việc gây TTS nếu chưa truyền hết lượng dịch này. Không áp dụng đối với sản phụ mắc bệnh tim mạch, hoặc có nguy cơ cao.

Tiếp tục truyền dịch với tốc độ 1000ml/giờ sau khi chọc TTS cho đến khi lấy thai ra (coloading). Không áp dụng đối với sản phụ mắc bệnh tim mạch hoặc có nguy cơ cao.

Chọc TTS ở mức thấp nhất có thể, không dùng thuốc quá liều khuyến cáo.

Tư thế sản phụ sau chọc TTS đóng vai trò quan trọng dự phòng tụt huyết áp. Ngay sau khi chọc TTS, đặt sản phụ nằm nghiêng trái 15 độ, đầu thẳng (6,8). Sau đó tuỳ theo mức phong bế của TTS, mức độ tụt huyết áp và mức độ cần thiết phải rạch da nhanh hay chậm, mà quyết định điều chỉnh tư thế bàn và đầu sản phụ (xem thêm phần V.5.2.2 ở trên và phần V.7 dưới đây).

Truyền TM liên tục Phenylephrine bằng xi lanh điện tốc độ 500mcg/giờ ngay sau khi chọc TTS nếu nhịp tim >80 lần/phút.

Xử trí tụt huyết áp: Tuỳ theo nhịp tim nhanh hay chậm khi tụt huyết áp:

Gọi là tụt huyết áp khi huyết áp tâm thu <90mmHg hoặc thấp hơn 20% so với huyết áp tham chiếu (tiền sử, đo khi khám tiền mê, và đo khi vào phòng mổ).

Nếu tụt huyết áp và nhịp tim >60-80 lần/phút: Tiêm trực tiếp TM Phenylephrine 50-100mcg bổ xung tuỳ theo mức độ tụt. Có thể nhắc lại sau 3-5 phút.

Nếu tụt huyết áp kèm theo nhịp tim chậm <60 lần/phút: Tiêm trực tiếp TM Ephedrine 6-12mg (ống 30mg loại tiêm TM, pha thành 10ml, tiêm 2-4ml), tuỳ theo mức huyết áp tụt. Có thể tiêm nhắc lại sau 3-5 phút đến khi đạt được huyết áp mong muốn.

Sau khi đã tiêm liều bolus Phenylephrine hoặc Ephedrine 2-3 lần mà huyết áp vẫn có xu hướng tụt, cần nhanh chóng đánh giá tổng thể mức độ mất máu, xem có biến chứng chảy máu, tắc mạch do nước ối, TTS phong bế cao…hay không? Đồng thời xem xét dùng Adrenaline sớm, truyền TM liên tục liều khởi đầu 0,05mcg/kg/phút và điều chỉnh liều theo đáp ứng huyết áp.

Nhịp tim chậm:

Nếu nhịp tim chậm <60 lần/phút mà không kèm theo tụt huyết áp, tiêm TM Atropine Sulphate 0,5mg, có thể tiêm nhắc lại 1-2 lần cho đến khi nhịp tim tăng trở lại. Nếu sau 2 lần dùng Atropine mà nhịp tim vẫn có xu hướng giảm đi, có thể dùng Ephedrine 6-12mg, đồng thời phải sẵn sàng dùng Adrenaline nếu không có đáp ứng.

Thở chậm, khó thở:

Thường là triệu chứng phong bế cao của TTS mô tả ở phần 7 dưới đây.

Mất tri giác:

Nếu kèm theo co giật, phải nghĩ đến sản giật, biến chứng tắc mạch do nước ối (không đề cập trong phạm vi hướng dẫn này). Nếu không kèm theo co giật, nên nghĩ đến phong bế cao hoặc TTS toàn bộ (xem phần VI.8 dưới đây).

Buồn nôn, nôn:

Thường lại là triệu chứng cơ năng sớm nhất của tụt huyết áp. Sau khi huyết áp tụt được xứ trí đúng mức, sản phụ cũng sẽ hết nôn, buồn nôn. Trường hợp vẫn còn nôn/buồn nôn mà không do tụt huyết áp, có thể dùng thuốc chống nôn, ví dụ Ondansetron 4-8mg tiêm chậm TM.

Một số tác giả đề nghị dùng Dexamethason 8mg, hoặc Ondansetron dự phòng nôn/buồn nôn sau khi tiêm thuốc TTS cho những sản phụ có tiền sử nôn/buồn nôn trong các lần mổ trước.

Run chân tay:

Có thể gặp sau TTS, nguyên nhân có thể là do tác dụng phụ của thuốc gây tê vùng mà cơ chế chưa rõ ràng. Pethidine 20-40mg tiêm trực tiếp TM có thể làm hết triệu chứng này mà không ảnh hưởng đến mẹ hoặc thai.

Nếu sản phụ có run chân tay, kèm theo rét run, cần kiểm tra xem có tụt huyết áp không, cũng như thận trọng theo dõi các dấu hiệu thần kinh khác báo hiệu sớm các biến chứng nặng hiếm gặp như tắc mạch do nưới ối hoặc ngộ độc toàn thân thuốc gây tê vùng (LAST).

Cũng cần kiểm tra nhiệt độ, nếu thấy có sốt, lập tức cấy máu, cấy nước tiểu, cấy dịch nước ối, sau đó dùng kháng sinh phổ rộng ngay trong mổ và tiếp tục sau mổ cho đến khi có bằng chứng xác định hoặc loại trừ nhiễm trùng. Trong trường hợp này, phải hội chẩn với bác sĩ nhi sơ sinh để quyết định việc điều trị kháng sinh sớm cho trẻ sơ sinh.

Run cũng có khi chỉ đơn thuần là sản phụ bị lạnh. Hiện tượng run cũng hay gặp ở phụ nữ sau khi sinh đẻ.

TTS có phong bế cao:

Gọi là phong bế cao nếu ức chế thần kinh cao trên T4 (núm vú).

Không phát hiện và xử trí được phong bế cao là một trong những nguyên nhân hay gặp nhất của biến chứng nặng liên quan đến gây tê trục thần kinh, có thể gây tử vong. Bên cạnh nghiên cứu SCORE, một nghiên cứu khác tại Mỹ trên 250.000 ca gây tê trục thần kinh sản khoa, biến chứng nặng do phong bế cao gặp ở 1/4336 ca (6, 8).

Có thể gặp phong bế cao nếu vị trí chọc TTS cao, liều thuốc gây tê vùng cao, loại thuốc tỷ trọng cao kèm theo tư thế đầu dốc. Triệu chứng cơ năng sớm thường là cảm giác nặng ngực, khó thở. Trong phần lớn các trường hợp, động viên để sản phụ yên tâm, quay bàn cao 20 độ, đầu gối cao, đã có thể cải thiện triệu chứng. Trong khi đó, phải theo dõi liên tục xem ức chế thần kinh có lan lên cao nữa hay không: Nếu mất cảm giác da đến hõm ức (tương đương với T2), hoặc cơ lực của tay yếu hoặc tê đến ngón út (tương đương ức chế T1-C7), cần sẵn sàng cho cấp cứu TTS toàn bộ (6).

TTS toàn bộ:

Điều tra tại Anh từ 2011-2014 trên 2.350.000 phụ nữ mang thai, có 66 ca ngừng tim trong đó ¼ do biến chứng của gây mê-gây tê. Trong số này, 10/17 ca do TTS toàn bộ (8).

“TTS toàn bộ” là thuật ngữ chỉ tình trạng toàn bộ tuỷ sống, lên cả thân não, bị gây tê. Hậu quả là toàn bộ hệ thống thần kinh giao cảm bị tê liệt bao gồm cả các trung tâm chỉ huy hô hấp, tuần hoàn ở sàn não thất IV, dẫn đến suy hô hấp tuần hoàn thảm khốc và nguy cơ tử vong cao.

Nếu sản phụ bắt đầu có nói khó, suy hô hấp, huyết áp tụt, phải tiến hành đặt nội khí quản ngay, thông khí nhân tạo với ô xy 100%, đồng thời dùng Adrenaline qua xy lanh điện liều khởi đầu 0,1mcg/kg/phút và tăng lên theo đáp ứng hồi phục huyết áp. Có thể kết hợp với Nor-Adrenaline làm co mạch ngoại vi. Sẵn sàng cho cấp cứu ngừng tuần hoàn.

Thường xẩy ra khi tiêm nhầm liều gây tê NMC vào khoang dưới nhện mà không biết. Gây TTS với liều thuốc đã khuyến cáo, tai biến này ít gặp.

Phản ứng phản vệ:

Ít gặp với thuốc gây tê vùng đã gợi ý ở trên. Xử trí theo quy trình xử trí sốc phản vệ đã ban hành (tham khảo phụ lục số 2).

Ngộ độc toàn thân với thuốc tê vùng (LAST):

Ít gặp với liều thuốc gây TTS. Xử trí theo quy trình xử trí ngộ độc toàn thân thuốc gây tê vùng (tham khảo phụ lục số 3).

Gây TTS thất bại: Chuyển sang gây mê mổ lấy thai. Hội GMHS Việt nam không khuyến cáo chọc lại TTS sau khi đã gây TTS để mổ lấy thai thất bại (6).

Sau mổ

Thở chậm: Thường do tác dụng muộn của thuốc họ Mocphine khi tiêm vào khoang dưới nhện. Cần loại trừ tình trạng sốc mất máu, tụt huyết áp…sau mổ. Nếu không do nguyên nhân sốc, gặp thở chậm kéo dài có thể dùng thuốc đối kháng họ Mocphine (ví dụ Naloxone 0,4-0,8mg tiêm chậm TM), sau dùng thuốc, nhịp thở sản phụ sẽ nhanh chóng tăng trở lại sau 5-10 phút.

Đau đầu: Thường kèm theo đau vai gáy, tăng lên khi ngồi dậy hoặc đứng, giảm đáng kể hoặc không đau khi nằm ngang. Có thể kèm theo đau quanh hốc mắt, hoặc hoa mắt. Tỷ lệ gặp sau các gây tê NMC và TTS khoảng 1,5-11,2% (8), tỷ lệ này tăng lên tỷ lệ thuận với cỡ kim chọc TTS. Đa số những đau đầu này có thể tự khỏi sau 7-10 ngày mà không cần điều trị gì (8). Xử trí từng bước theo trình tự ưu tiên sau:

Uống nhiều nước, 1,5-3L/ngày, có thể truyền TM bổ xung nếu không uống nước đủ nhiều (không áp dụng với sản phụ có nguy cơ cao). Kết hợp với dùng các thuốc giảm đau, chống viêm (ví dụ Paracetamol truyền TM 1g x 4 lần/ngày + Voltaren 75mg truyền TM x 2 lần ngày…). Kết hợp với vật lý liệu pháp, chườm ấm vùng vai gáy, nằm đầu ngang, không dùng gối hoặc gối thấp, hạn chế ngồi dậy. Nếu muốn ngồi phải tránh ngồi/đứng dậy đột ngột. Cũng có thể cho sản phụ uống cà phê hoặc dùng thêm Capheine (dễ gây mất ngủ). Nếu triệu chứng đau đầu giảm, sản phụ có thể ngồi dậy được, thì tiếp tục điều trị như trên trong vòng 48-72 giờ, có thể bổ xung thêm tiêm Morphine 5-7mg dưới da 2-3 lần ngày nếu cần. Nếu sau khi điều trị như trên 24 giờ, đau đầu không giảm, tiến hành vá màng cứng bằng máu tự thân (Blood Patch).

“Blood Patch”:

Thường làm sau khi điều trị đau đầu bằng thuốc và các biện pháp khác trong vòng 24 giờ mà không có hiệu quả.

Phải thực hiện ở phòng mổ, yêu cầu tuyệt đối vô trùng như cuộc mổ.

Chuẩn bị bệnh nhân giống như chuẩn bị cho gây tê NMC.

Dùng kháng sinh dự phòng trước thủ thuật Ceftriaxone 2g truyền TM/30 phút liều duy nhất.

Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng hoặc ngồi cong lưng, làm sạch da vùng định chọc NMC, sát trùng da, trải toan lỗ vô trùng như gây tê NMC.

Trước khi chọc NMC, một người phụ đội mũ, khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vô trùng như phẫu thuật, đặt một catheter TM cỡ 18-20G ở vị trí có thể hút máu được dễ dàng (ví dụ khuỷu tay), để chờ.

Người làm “Blood Patch” chọc kim Tuohy như gây tê NMC, ví trí chọc kim ở khoang liên đốt sống ngay trên hoặc ngay dưới chỗ đã chọc TTS cũ. Dùng kỹ thuật mất sức cản để xác định khoang NMC (tham khảo quy trình gây tê NMC).

Sau khi kim Tuohy đã ở khoang NMC, người phụ bằng kỹ thuật vô trùng, hút 20ml máu từ TM bệnh nhân đưa trực tiếp cho người làm chính.

Tiêm chậm từng 5ml một đến khi hết 20ml máu TM qua kim Tuohy vào khoang NMC, vừa tiêm hỏi bệnh nhân về cảm nhận ở hai chân. Nếu bệnh nhân kêu đau ở chân hoặc có cảm giác căng tức vùng lưng, thì dừng tiêm, dù chưa hết 20ml máu trên (8).

Sau tiêm, rút kim Tuohy, đặt bệnh nhân ở tư thế bình thường, theo dõi nhiệt độ, các thông số sinh tồn và các triệu chứng thần kinh ở hai chân nếu có.

Nếu “Blood Patch” có đáp ứng tốt, sản phụ sẽ dường như thấy đỡ đau đầu ngay sau thủ thuật và hết dần, có thể đi lại được sau vài giờ.

Tai biến của “Blood Patch” là nhiễm trùng khoang NMC, nhiễm trùng huyết hoặc chèn ép thần kinh chi dưới do máu tụ NMC.

Bí đái: Tác dụng phụ của TTS nhất là khi dùng kèm với thuốc họ Mophinre. Cũng có khi là biến chứng của chuyển dạ kéo dài (các dây thần kinh của đám rối cùng lưng bị chèn ép và căng giãn) (8), tổn thương tầng sinh môn, bộ phận sinh dục ngoài, nhiễm trùng vùng tầng sinh môn, hoặc là triệu chứng của biến chứng thần kinh sau TTS. Cần khám sản khoa loại trừ những nguyên nhân thực thể tại chỗ để có xử trí thích hợp. Đặt sonde bàng quang tạm thời, nếu không do nguyên nhân thực thể, bí đái do TTS thường hết sau 24 giờ.

Ngứa: Rất hay gặp, được cho là tác dụng phụ của thuốc họ Mocphine sau khi tiêm vào khoang dưới nhện. Có thể dùng các thuốc ức chế Histamine (ví dụ Clarytine 10mg uống 1 lần/ngày). Cũng có tác giả đề nghị dùng Naloxone 0,4-0,8mg tiêm TM (8). Tác dụng phụ này thường hết sau 48-72 giờ.

Rối loạn vận động cảm giác hai chân:

Tổn thương rễ thần kinh: Có thể gặp yếu một chân hoặc tê bì hay đau một vùng chi…Các triệu chứng thường liên quan đến một vùng chi phối của một dây thần kinh nhất định và thường không có hội chứng nhiễm trùng kèm theo. Cần mời hội chẩn chuyên khoa thần kinh, loại trừ nhiễm trùng hoặc áp xe khoang NMC, để có giải pháp điều trị thích hợp

Máu tụ NMC: Rất ít gặp với gây tê NMC (0,6/100.000), và còn ít gặp hơn nữa với TTS (8). Thường có triệu chứng thần kinh ở cả hai chân (mức độ có thể khác nhau), có thể có hội chứng tăng viêm nhẹ, nhưng không có hội chứng nhiễm trùng kèm theo. Chụp cộng hưởng từ vùng cột sống lưng có thể xác định hoặc loại trừ chẩn đoán. Phẫu thuật viên thần kinh sẽ quyết định có phải phẫu thuật lấy máu tụ NMC hay không.

Viêm màng não hoặc áp xe khoang NMC: Rất ít gặp (0,2-1,3/10.000) (8). Triệu chứng thần kinh ở cả hai chân nhưng kèm theo đau vùng lưng và hội chứng nhiễm trùng toàn thân, có thể có dấu hiệu nhiễm trùng da vùng lưng. Chụp cộng hưởng từ vùng sống lưng có thể xác định chẩn đoán. Hội chẩn nội-ngoại thần kinh để có xử trí thích hợp.

Đau lưng: Là triệu chứng sản phụ hay gặp sau khi mang thai, sinh đẻ, do rất nhiều nguyên nhân như thay đổi chuyển hoá canxi, thay đổi độ cong sinh lý cột sống khi mang thai…Các nghiên cứu cho đến nay chưa khẳng định được mối liên quan giữa TTS không có biến chứng với đau lưng kéo dài trên sản phụ mổ lấy thai (8).

TTS MỔ LẤY THAI Ở NHỮNG SẢN PHỤ CÓ TÌNH TRẠNG ĐẶC BIỆT

Hội chẩn đa chuyên khoa, cân nhắc kỹ nguồn lực của cơ sở (nhân lực, trang thiết bị, thuốc cấp cứu, sản phẩm truyền máu, hồi sức tích cực, điện quang can thiệp, phương tiện vận chuyển…) để quyết định chuyển sản phụ lên tuyến trên hay giữ lại điều trị.

Tổ chức Y tế thế giới (WHO), hội Tim mạch Hoa kỳ (AHA) và hội tim mạch châu Âu (EHA) phân loại các bệnh lý dưới đây có nguy cơ cao nhất đối với mẹ và con khi mang thai và sinh con:

Các bệnh lý tim mạch bẩm sinh và di truyền bao gồm: Hội chứng Fontant trước khi được điều trị, các trường hợp tăng áp lực ĐM phổi nặng, bệnh tim bẩm sinh có tím, có loạn nhịp nặng hoặc có biến chứng suy tim hay phải điều trị thuốc chống đông, giãn động mạch chủ nặng (>40-50mm).

Các bệnh lý van tim: Hẹp van ĐM chủ nặng (chênh áp qua van >40mmHg), hẹp khít van hai lá (NYHA II-IV), hở van ĐM chủ hoặc van hai lá nặng (NYHA III-IV), suy tim với EF<40% hoặc tăng áp lực ĐM phổi >75mmHg. Sản phụ có thay van tim cơ học.

Các bệnh lý tim mạch mắc phải bao gồm: Các bệnh lý cơ tim trước sinh gây suy chức năng co bóp thất trái hoặc các suy tim trái nặng có EF<30% (NYHA III-IV).

Các sản phụ trong tình trạng tiền sản giật nặng, sản giật, hội chứng HELLP. Bên cạnh thai nhi thường chậm phát triển, những sản phụ này có nguy cơ cao trước, trong và sau khi mổ lấy thai (co giật, rau bong non, chảy máu trong và sau mổ, xuất huyết não, suy thận cấp, suy gan hoặc vỡ gan, suy tim, phù phổi cấp…) (5, 10).

Những sản phụ có bệnh lý nói trên có nguy cơ đặc biệt cao nếu mang thai đôi hoặc có các biến chứng khi mang thai như tiền sản giật hay huyết khối tĩnh mạch…(5, 7, 10).

Nguyên tắc chung về gây mê hồi sức phải thực hiện:

Khám đánh giá về mặt gây mê hồi sức trước sinh bắt buộc phải bao gồm đánh giá toàn diện chức năng tim mạch do bác sĩ chuyên khoa thực hiện. Sản phụ bị tiền sản giật phải được đánh giá mức độ nặng của bệnh, có hay không hội chứng HELLP kèm theo, mức độ rối loạn đông máu, chức năng gan, thận, số lượng tiểu cầu, khả năng đặt nội khí quản khó…(5).

Theo dõi: Bên cạnh việc theo dõi thường quy về sản khoa, bắt buộc phải có monitoring theo dõi mẹ liên tục về điện tim, SpO2, huyết áp động mạch xâm lấn để kịp thời phát hiện loạn nhịp, tụt huyết áp hay thiếu ô xy. Sẵn sàng ghi điện tim bất cứ khi nào nghi ngờ có thiếu máu cơ tim.

Trước khi gây TTS, đặt 2 đường ven TM kim 18G, một để truyền dịch, một để dự phòng. Đặt catheter động mạch để theo dõi huyết áp liên tục và dễ dàng lấy máu làm khí máu cũng như xét nghiệm máu thường xuyên. Trường hợp huyết động không ổn định, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và có đường dùng thuốc vận mạch ngay khi cần (5,7).

Nếu không phải tình trạng tối cấp cứu, thời gian chờ TTS có tác dụng, là thứ yếu. Ưu tiên hàng đầu là ổn định huyết động, tránh tụt huyết áp cũng như tăng huyết áp.

Sẵn sàng máy chống rung tim và bộ tạo nhịp tim ngoài lồng ngực. Các phương tiện và thuốc cấp cứu ngừng tuần hoàn, đặt nội khí quản phải sẵn sàng nếu phải sử dụng.

Chuẩn bị sẵn sàng xy lanh Phenylephrine 500mcg/10ml và Ephedrine loại tiêm tĩnh mạch 30mg, pha sẵn thành 10ml, mỗi ml chứa 3mg Ephedrine. Tuỳ tình trạng bệnh lý tim mạch của sản phụ mà chuẩn bị thêm các thuốc vận mạch, trợ tim…và các xy lanh điện đảm bảo hoạt động tốt. Sản phụ bị tiền sản giật nặng phải chuẩn bị sẵn sàng các thuốc chống co giật, Magie Sulphate (MgSO4), Benzodiazepin, Propofol…

Sản phụ bị tiền sản giật nặng cần được dùng Magie Sulphate trước mổ, duy trì liên tục trong mổ và tiếp tục sau mổ để dự phòng co giật. Trong trường hợp này, nếu bắt buộc phải gây mê, hạn chế tối đa dùng thuốc giãn cơ (5).

Thảo luận kỹ với bác sĩ sản trước khi dùng các thuốc co hồi tử cung. Oxytocine vẫn là lựa chọn đầu tay, nhưng không được phép tiêm trực tiếp TM mà phải truyền với nồng độ pha loãng và liều thấp nhất có thể. Methergine là thuốc co hồi tử cung mạnh được ưa dùng khi chảy máu, nhưng là chống chỉ định đối với những sản phụ bị tiền sản giật nặng, bệnh nhân tim mạch đặc biệt bệnh lý mạch vành, tăng huyết áp, tăng áp lực ĐM phổi.

Dùng filter lọc khí tại các đường truyền tĩnh mạch đối với sản phụ có bệnh lý shunt (nối tắt) phải-trái để tránh gây tắc mạch do khí. Kháng sinh dự phòng thông thường như các mổ lấy thai khác. Nếu sản phụ không có dấu hiệu nhiễm trùng, không có khuyến cáo dùng kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc (7).

Gây TTS để mổ lấy thai cho sản phụ có nguy cơ cao:

Áp dụng gây TTS kết hợp gây tê ngoài màng cứng (CSE) nếu sản phụ chưa có sẵn catheter NMC. Nếu sản phụ đã có gây tê NMC thì dùng catheter NMC để gây tê mổ lấy thai. Phần lớn các sản phụ có nguy cơ cao, trừ các trường hợp chống chỉ định, đều có thể thực hiện gây tê CSE để mổ lấy thai với điều kiện phải được theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn (5,7).

Yêu cầu phải có bộ gây tê CSE. Không được truyền dịch nhanh trước khi TTS (<40ml/giờ).

Nối sẵn xy lanh điện Phenylephrine 500mcg/10ml vào đường truyền TM, nhưng chưa cho chạy thuốc.

Chọc kim Tuohy 18G gây tê ngoài màng cứng (NMC) khoang liên đốt sống L2-3, L3-4 hoặc L4-5. Dùng kỹ thuật “mất sức cản” để xác định khoang NMC (tham khảo quy trình gây tê NMC giảm đau khi chuyển dạ).

Sau khi đầu kim Tuohy vào khoang NMC, phải đảm bảo kim này không bị thay đổi vị trí (không bị rút ra hay đẩy vào). Dùng kim tuỷ sống 29G có sẵn trong bộ, luồn qua kim Tuohy, chọc thủng màng cứng vào khoang dưới nhện, rút nòng kim, thấy nước não tuỷ chảy ra là được.

Trước khi tiêm thuốc vào khoang dưới nhện, bật xy lanh điện Phenylephrine liều 500mcg/giờ truyền TM. Sau đó tiêm 4-5mg Bupivacaine 0,2% loại đồng tỷ trọng + 2025 mcg Fentanyl. Có thể kết hợp với Morphine 100mgc loại dùng riêng để tiêm tuỷ sống nhằm tăng chất lượng giảm đau sau mổ (7). Sau tiêm thuốc, rút bỏ kim gây TTS, để lại kim Tuohy (ghi nhớ: không được để kim này thay đổi vị trí).

Luồn catheter NMC vào sao cho phần catheter nằm trong khoang NMC khoảng 3-5cm (tham khảo quy trình gây tê NMC giảm đau khi chuyển dạ, phần kỹ thuật luồn catheter). Tiêm từng liều nhỏ thuốc gây tê vùng cách nhau 3-5 phút cho đến khi có phong bế da đến ngang T6 (dưới núm vú). Thuốc thường dùng là Lidocaine 2% (loại không có Adrenaline), 3-5ml (7).

Nếu cuộc mổ kéo dài >1 giờ, tiêm bổ xung vào catheter NMC Lidocaine 2% 5ml.

Trong khi chờ đợi tác dụng của gây tê, tiến hành truyền dịch tinh thể (muối đẳng trương, hoặc các dung dịch tinh thể cân bằng, ví dụ Ringerfundine…) tốc độ chậm hơn so với truyền dịch khi gây TTS ở sản phụ không có nguy cơ: 200-250ml/giờ, đồng thời theo dõi đáp ứng trên huyết áp động mạch xâm lấn. Với sản phụ có tiền sản giật nặng, truyền dịch chậm hơn nữa, không quá 80-100ml/giờ kể cả khi truyền Oxytocin hay Magie Sulphate, tổng lượng dịch truyền không nên quá 500ml (5).

Ngay khi huyết áp có xu hướng tụt, nếu nhịp tim >60 lần/phút, có thể tiêm các liều bolus Phenylephrine 25-50mcg bổ xung đến khi đạt được huyết áp mong muốn. Nếu huyết áp tụt kèm theo nhịp tim <60 lần/phút, tiêm TM Ephedrine 6-9mg bolus và nhắc lại đến khi đạt được huyết áp mong muốn.

Nếu sau khi đã dùng 2-3 liều bolus như trên mà huyết áp vẫn không cải thiện, bắt đầu sớm thuốc vận mạch, thường dùng Adrenaline liều khởi đầu 0,05mcg/kg/phút qua xi lanh điện, đồng thời đánh giá nhanh để loại trừ các nguyên nhân gây tụt huyết áp khác (chảy máu, suy tim, tắc mạch ối…) để có xử trí tương ứng.

Sau mổ lấy thai, để lại catheter NMC để giảm đau sau mổ trong 12 giờ tiếp theo, sau đó rút catheter NMC. Thuốc giảm đau NMC sau mổ có thể dùng Bupivacaine 0,1%, hoặc Ropivacaine 0,1% pha thêm Fentanyl 2mcg/ml bơm liên tục qua xi lanh điện tốc độ 48ml/giờ. Nếu sản phụ có dùng thuốc chống đông hoặc có rối loạn đông máu, việc rút catheter NMC phải tuân theo hướng dẫn ở phần VII.7 dưới đây.

Sản phụ có nguy cơ cao sau mổ lấy thai, nên được theo dõi hậu phẫu tại phòng hồi sức tích cực, phải được giảm đau thật tốt (xem thêm phần V.7.1 ở trên), đồng thời phải được các bác sĩ chuyên khoa liên quan thăm khám thường xuyên.

Sản phụ đang phải dùng thuốc chống đông, kháng tiểu cầu:

Phải hội chẩn chuyên khoa liên quan, sản khoa và GMHS.

Để giảm thiểu tai biến chảy máu trong và sau TTS, trong và sau mổ lấy thai, phải tuân thủ khoảng thời gian từ khi dùng liều thuốc chống đông cuối cùng, đến khi có thể bắt đầu thủ thuật, hoặc đến khi có thể rút catheter NMC. Khoảng thời gian này phụ thuốc loại thuốc chống đông, đường dùng, liều dùng mỗi lần và tổng liều/24 giờ, với mặc định rằng sản phụ không có chống chỉ định khác, không có suy thận và cân nặng >40kg (16) (chi tiết tham khảo phụ lục 4).

Chi tiết về các thuốc chống đông, kháng tiểu cầu…liên quan đến thai nghén và phụ nữ mang thai có trong tài liệu tham khảo số 16 (tiếng Anh):

SƠ ĐỒ TÓM TẮT HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH TTS MỔ LẤY THAI

PHỤ LỤC

Mẫu bảng kiểm an toàn phẫu thuật của tổ chức Y tế thế giới WHO

Tóm tắt quy trình xử trí sốc phản vệ

Do Bộ Y tế Việt nam ban hành 2017:

Quy trình xử trí sốc phản vệ tại bệnh viện Việt Pháp Hà nội 6.2019

Tóm tắt quy trình xử trí ngộ độc toàn thân thuốc gây tê vùng (LAST) của hội gây tê vùng Mỹ (ASRA) và Vương quốc Anh (AAGBI)

Khoảng thời gian từ liều thuốc chống đông cuối cùng, đến khi có thể thực hiện TTS hoặc rút catheter NMC (Khuyến cáo đồng thuận của các hội gây tê vùng Hoa kỳ, châu Âu…)