✴️ Những điều cần quan tâm của gây mê hồi sức cho bệnh nhân thuyên tắc u (Phần 2)

LƯU Ý CHU PHẪU

Lựa chọn vật liệu thuyên tắc

Lý tưởng nhất là chọn chất thuyên tắc có thể xâm nhập tối đa vào giường mạch máu khối u nhưng không ảnh hưởng các mô bình thường bên cạnh. Các chất thuyên tắc hiện tại bao gồm hạt nhựa polyvinyl alcohol (PVA), bọt gelatin (Gelfoam; Upjohn, Kalamazoo, MI), hạt nút mạch embospheres (BioSphere , Rockland, MA), chất thuyên tắc lỏng (alcohol, keo (n-butyl cyanoacrylate (NBCA)), ethylvinyl alcohol copolymer (EVOH) hay Onyx (eV3, Irvine, CA)) và coil.

Polyvinyl alcohol

Chất thuyên tắc PVA là các hạt bọt tiệt trùng phân mảnh có nhiều kích cỡ. 

Các hạt nhỏ (45-150 micron) xâm nhập vào giường mao mạch khối u, hỗ trợ quá trình hủy mạch máu và có tỉ lệ hoại tử khối u sau thủ thuật cao hơn. 

Các hạt lớn (150-250 micron) thuyên tắc các tiểu động mạch trong giường khối u. 

Các hạt nhỏ sẽ cho phép xâm nhập xa hơn, nhưng tăng nguy cơ thuyên tắc hệ thống ngoài mong muốn. Cần có dòng chảy thuận dòng (anterograde flow) thích hợp trong các mạch đích để đưa các hạt đến giường khối u. Ngưng dòng chảy (flow arrest) do co thắt mạch máu do catheter có thể gây trào ngược các hạt PVA, làm tăng nguy cơ thuyên tắc không trúng đích. Kỹ thuật là nhắm đích các mạch máu ở xa bằng các hạt nhỏ, sau đó tăng dần kích thước hạt ở các lần tiêm tiếp theo. Tái thông dòng (recanalization) muộn xảy ra khi thuyên tắc bằng hạt, do đó làm giảm cơ hội hủy mạch máu bền vững dài hạn, ngoài ra còn giảm thiểu nguy cơ di chứng lâu dài do thuyên tắc mô vô ý không trúng đích.

Gelfoam

Gelfoam có thể ở dạng bọt biển và dạng bột để sử dụng trong thuyên tắc khối u. Nó là dạng chất xốp, không hòa tan trong nước, có thể thay đổi cấu trúc hoàn toàn trong 4-6 tuần. Dải Gelfoam có thể đi qua microcatheter đến mạch máu mục tiêu bằng kỹ thuật tương tự như thuyên tắc hạt.

Embospheres

Các microsphere trisacryl gelatin là chất thuyên tắc hình tròn, không hấp thu và có kích thước chính xác. Có sẵn các kích cỡ từ 40-1.300 micron, có kích thước và hình dạng đồng đều. Lớp phủ hydrophilic có thể làm giảm sự kết tập, tạo thuận lợi cho việc bơm thuốc qua catheter phân phối.

N-butyl cyanoacrylate

NBCA, còn được gọi là siêu keo, là chất thuyên tắc lỏng, nó sẽ trải qua quá trình trùng hợp nhanh khi tiếp xúc với các dung dịch ion như máu hoặc nước muối. NBCA và ethiodol được kết hợp theo kiểu tùy chỉnh cho phép thay đổi tốc độ trùng hợp, và có thể thêm vào bột tantalum cản quang (Trufill; Codman Neurov Circuit, Inc., Raynham, MA) để cải thiện hơn nữa hình ảnh chụp huỳnh quang. Có thể kiểm soát được thời gian trùng hợp nhờ điều chỉnh nồng độ theo thể tích của ethiodol với NBCA. Để phân phối keo thành công cần hết sức thành thạo về kỹ thuật thủ thuật và vật liệu cộng với kiểm soát cẩn thận thời gian trùng hợp, thao tác microcatheter và tốc độ bơm. Để tránh nguy cơ microcatheter bị keo giữ lại, cần phải bơm nhanh chóng và tương đối liên tục và trong quá trình làm này, có thể phải hy sinh khả năng kiểm soát chính xác. Ngoài ra, phải thay microcatheter ở mỗi lần thuyên tắc mạch máu.

Alcohol

Đã có báo cáo về kỹ thuật thuyên tắc chất lỏng bằng alcohol đối với các khối u có mạch nuôi nhỏ phát sinh từ các mạch máu lớn cấp máu cho não bình thường. Kỹ thuật kiểm soát lưu lượng bằng catheter có bóng được sử dụng để truyền trực tiếp alcohol vào các nhánh mạch nuôi và tránh xa nguồn cấp máu cho não bình thường. Kỹ thuật này còn gây tranh cãi do nguy cơ còn sót lại các hạt trôi nổi gây tắc ở vùng xa sau xả xẹp bóng.

Onyx (alcohol vinyl ethylene)

Onyx là chất thuyên tắc lỏng không gây kết dính, hòa tan trong dimethyl sulfoxide (DMSO). Sau khi bơm dung dịch polymer vào mạch máu, DMSO sẽ hấp thu xuyên thành, để lại polymer trong lòng mạch máu và trở nên cứng dần lại như một phích cắm polymer nội mạch phù hợp với hình dạng của mạch chứa. Bột tantalum được thêm vào để nhìn thấy trên hình ảnh huỳnh quang. Onyx gây tắc cơ học mà không dính vào thành mạch, cho phép bơm chậm một lần duy nhất chất thuyên tắc trong một thời gian dài, thời gian tiêm thường tính bằng hàng chục phút. Onyx được phân phối ở dạng dịch huyền phù trong DMSO và có các nồng độ EVOH 6% (Onyx 18) và 8% (Onyx 34). Lựa chọn nồng độ dựa trên tốc độ dòng chảy trong khối u. Quá trình thuyên tắc mỗi cuống nuôi sẽ thực hiện cho đến khi đạt được tình trạng ngưng trệ mạch máu (vessel stasis) và gặp tình trạng trào ngược tối đa cho phép. Nếu lấp đầy không mong muốn hệ mạch bình thường, thì có thể tạm dừng tiêm trong 30 giây đến 2 phút, để cho phép hóa cứng phần khối u đã bị thuyên tắc. Khi tiếp tục bơm trở lại, Onyx sẽ đi theo đường ít đề kháng nhất để lấp đầy các phần khác của khối u. Do bản chất bơm Onyx là chậm và từ từ, nên Onyx thường đi vào trong một cột duy nhất, làm giảm nguy cơ đi vào tĩnh mạch không chủ ý. Để tránh trào ngược trong quá trình thuyên tắc, sẽ tạo ra phích cắm (plug) ban đầu ở đầu microcatheter. Nguy cơ dính vào catheter là ít hơn so với NBCA do Onyx không có tính kết dính. Khi kết thúc thủ thuật, sẽ rút microcatheter để giảm thiểu hơn nữa nguy cơ dính catheter⁽¹²⁾. Phải sử dụng microcatheter tương thích với DMSO và thay thế sau mỗi lần thuyên tắc mạch. Microcatheter và bơm tiêm không tương thích DMSO có thể bị hòa tan hoặc biến dạng khá nhanh khi tiếp xúc với DMSO, gây rò vật liệu thuyên tắc ngoài ý muốn và nguy hiểm.

Mạch nối bàng hệ nguy hiểm

Có các đường mạch nối bàng hệ nằm giữa ECA, ICA, VA, động mạch mắt, động mạch cổ lên, động mạch cổ sâu và các động mạch tủy sống⁽²⁾. Điều quan trọng cần lưu ý là những mạch nối bàng hệ này có thể không rõ ràng trên hình chụp động mạch ban đầu, nhưng có thể sẽ lộ ra với thay đổi lưu lượng máu vùng trong quá trình thuyên tắc khi sự thuyên tắc diễn ra, và dòng máu và thuốc cản quang chụp mạch sẽ cho thấy các kênh mạch máu không mờ như lần chụp trước. Vì vậy, cần bơm bằng tay nhiều đợt để đánh giá các mạch nối bàng hệ biểu hiện trong quá trình làm thủ thuật trước khi nhắm đến các nhánh mạch nuôi đích đã phát hiện trước đó để thuyên tắc.

Bảng 2. Tóm tắt các mạch nối bàng hệ lớn trong và ngoài sọ

ILT (inferolateral trunk): thân bên dưới; ICA (internal carotid artery): động mạch cảnh trong; MMA (middle meningeal artery): động mạch màng não giữa; AMA (accessory meningeal artery): động mạch màng não phụ. (Nguồn từ Geibprasert S, Pongpech S, Armstrong D et al. AJNR. 2009; 30(8): pp. 1459-68).

ĐM trước liềm não: anterior falcine artery; ĐM lỗ bầu dục: artery of foramen ovale; ĐM lỗ tròn: artery of foramen rotundum; ĐM hầu trên: superior pharyngeal artery; Thân màng não tuyến yên: meningohypophyseal trunk; ĐM chẩm-tai sau: posterior auricular-occipital artery; Thân màng não thần kinh: neuromeningeal trunk; động mạch quanh mấu răng: odontoid arch; ĐM mấu giường bên: lateral clival artery.

Kiến thức về giải phẫu mạch máu chức năng bàng hệ trong-ngoài sọ là rất quan trọng để các nhánh ECA và ghi nhớ các đường mạch nối tránh đột quỵ do thuyên tắc không chủ ý hoặc liệt các dây thần kinh sọ. Liệt thần kinh sọ có thể do thiếu máu cục bộ mạch máu nuôi dây thần kinh sọ và nguồn cấp máu cho các dây thần kinh sọ có nguồn cấp máu riêng. Ba vùng đóng vai trò là đường mạch nối bàng hệ chính là các vùng hốc mắt, xương đá-xoang hang và cổ trên, được tóm tắt trong Bảng 2.

Các nguồn cấp máu cho thần kinh sọ được trình bày trong Bảng 3. Nguồn cấp máu quan trọng nhất cho thần kinh sọ của ECA là cho dây VII và các thần kinh sọ thấp (IX-XII). Nói chung, kích thước các động mạch bàng hệ không nhìn thấy dao động từ 50-80 micron. Do đó, các hạt có kích thước lớn hơn 150 micron sẽ không thể xâm nhập qua các mạch nối bàng hệ, tránh được các biến chứng thuyên tắc tiềm ẩn. Khi thuyên tắc nguồn cấp máu động mạch của các dây thần kinh sọ như nhánh trâm chủm của OA hoặc thân thần kinh màng não (neuromeningeal) của độngmạch hầu lên, nên tăng kích thước hạt lên 300500 micron. Có thể sử dụng một số kỹ thuật để tránh không để vật liệu thuyên tắc đi vào mạch máu bàng hệ nếu các hạt được truyền gần các nhánh khối u: gây tắc cơ học nhánh bàng hệ đoạn gần bằng các hạt lớn hoặc coil, hoặc sử dụng kỹ thuật kiểm soát dòng chảy hay kỹ thuật đảo dòng (flow reversal) bằng catheter có bóng ở đoạn gần để tắc mạch máu bàng hệ ECA, dẫn đến chuyển hướng dòng chảy từ vùng ICA sang ECA. Kỹ thuật này vẫn có thể dẫn đến các biến chứng vì các hạt còn sót lại trôi nổi trong ICA có thể gây tắc ở đoạn xa gây đột quỵ. Có thể thực hiện test kích thích (provocative testing) nếu nghi ngờ là nguồn cấp máu cho thần kinh sọ bằng cách tiêm lidocaine tại chỗ để quan sát khiếm khuyết thần kinh. Nếu có dấu hiệu thần kinh thì đặt lại vị trí microcatheter

Bảng 3. Tóm tắt các nguồn cấp máu cho thần kinh sọ

APA (ascending pharyngeal artery): ĐM hầu lên; ILT (inferolateral trunk): thân dưới bên; SCA (superior cerebellar artery):

ĐM tiểu não trên; AICA (anterior inferior cerebellar artery): ĐM tiểu não trước dưới; MMA (middle meningeal artery): ĐM màng não giữa; IMA (internal maxillary artery): ĐM hàm trong; AMA (accessory meningeal artery): ĐM màng não phụ; IAC (internal auditory canal): ống tai trong. (Nguồn từ Geibprasert S, Pongpech S, Armstrong D, et al (2009). AJNR, 30(8):1459-68).

Động mạch viền lều tiểu não: marginal artery of the tentorium cerebelli; Khe trên hốc mắt: superior orbital fissure; lưng yên: dorsum sella; ổ Meckel: Meckel cave.

Test tắc bằng bóng

Khi có số lượng lớn các nhánh nuôi phát sinh từ ICA và/hoặc khối u bao quanh ICA, có thể cân nhắc khả năng phải phẫu thuật hủy ICA và thường cần thực hiện test gây tắc bằng bóng (BTO: balloon test occlusion). BTO được thực hiện dưới an thần có ý thức và sử dụng kháng đông hệ thống. Sử dụng catheter dẫn đường để đưa catheter có bóng vào ICA đoạn cổ. Có thể đặt catheter trong động mạch cảnh đối bên để xác minh lưu lượng bàng hệ chảy vào (inflow) có đủ cho vùng tưới máu bị tắc từ tuần hoàn kế bên trong quá trình BTO không. Sau khi cho kháng đông hệ thống bằng heparin (thời gian đông máu hoạt hóa là 250-350 giây), bóng sẽ được bơm căng từ từ để gây tắc mạch máu cần kiểm tra (thường là ICA). Sau đó, sẽ khám bệnh nhân sau khoảng 30 phút để xem có thể dung nạp nếu hủy ICA hay không. Để đánh giá thêm mức độ thích hợp của bàng hệ, sẽ hạ huyết áp bằng thuốc (hạ dưới mức cơ bản 20 mmHg) trong 15 phút nữa, và đánh giá lại bệnh nhân về tình trạng suy giảm thần kinh. Để tăng thêm độ nhạy của BTO, có thể thực hiện phép đo áp lực gốc động mạch cảnh (stump pressure measurement); đặt một microcatheter phía sau catheter có bóng đã bơm và gây tắc để ghi lại áp suất gốc trung bình ở đoạn xa đến chỗ ICA bị tắc. Tỉ lệ áp lực gốc (được tính bằng cách so sánh áp lực gốc trung bình với huyết áp động mạch trung bình hệ thống tại động mạch quay trong thời gian tắc ICA) lớn hơn 60% ở bệnh nhân không có triệu chứng cho thấy hủy ICA là an toàn nếu cần.(12) Thực hiện chụp pha tĩnh mạch bằng cách tiêm thuốc cản quang tại ICA đối bên. Nếu xóa mờ (opacification) các tĩnh mạch vỏ não giữa hai bán cầu kéo dài hơn 2 giây là gợi ý hủy ICA không an toàn (test thất bại). Cũng có thể theo dõi Doppler xuyên sọ đánh giá vận tốc lưu lượng động mạch não giữa cùng bên trong thời gian BTO để đánh giá khả năng dung nạp. Giảm 30% vận tốc trong thời gian bơm bóng cho thấy lưu lượng bàng hệ ở mức ranh giới, và giảm 40% cho thấy bàng hệ không đủ hỗ trợ tưới máu não. Hình ảnh chụp cắt lớp phát xạ đơn photon não có thể hỗ trợ đánh giá tưới máu trong thời gian BTO. Nguy cơ của BTO là đột quỵ và tổn thương mạch máu tại chỗ ngoài các nguy cơ chung của chụp động mạch não.

Thời gian thuyên tắc trước phẫu thuật

Lý tưởng là thuyên tắc 24-72 giờ trước phẫu thuật cắt bỏ nhằm cho phép tạo huyết khối tối đa trong các mạch máu bị tắc và ngăn chặn tái thông các động mạch bị tắc hoặc phát triển các kênh động mạch bàng hệ. Nếu thuyên tắc cuống lớn, việc trì hoãn cắt u có thể dẫn đến tân tạo mạch máu (neoangiogenesis) và tái thông mạch máu (revascularization) trong giường khối u. Sử dụng các chất thuyên tắc lỏng vĩnh viễn (keo và Onyx) kết hợp với trì hoãn phẫu thuật dài hơn có thể cho phép hoại tử và làm mềm mô tối đa. Trong những trường hợp này, khoảng cách tối ưu giữa thuyên tắc và phẫu thuật cắt bỏ có thể tăng lên 7-9 ngày. Cũng có thể đạt được việc thuyên tắc gây hoại tử có chủ ý như vậy bằng cách thuyên tắc bằng hạt rất nhỏ, mặc dù như đã được mô tả trước đây trong bài này, thuyên tắc bằng hạt nhỏ cũng kèm theo nguy cơ gây tắc nghẽn vô ý các vòng cung mạch nối bàng hệ và mạng mạch máu nuôi động mạch lớn (vasa arteriosum) cao hơn. Thuyên tắc các khối u lớn có nguy cơ hoại tử khối u và kèm theo phù não, chúng có thể gây ra triệu chứng và buộc phải phẫu thuật sớm hơn (trong vòng 12-24 giờ). 

Một hồi cứu tổng quan gần đây báo cáo thời gian trung bình của phẫu thuật sau thuyên tắc là 6,3 ngày, khoảng 0-30 ngày⁽⁵⁾.

BIẾN CHỨNG SAU THỦ THUẬT

Một hồi cứu trên 459 bệnh nhân báo cáo tỉ lệ biến chứng liên quan trực tiếp đến thuyên tắc là 4,6%⁽⁵⁾. Các nghiên cứu khác báo cáo tỉ lệ biến chứng dao động từ 2,8-12,6% (trung bình là 6,8% trên 749 khối u thuyên tắc)⁽¹³⁾.

Hướng dẫn về thuyên tắc khối u đã được công bố⁽¹⁾. Biến chứng thoáng qua thường gặp nhất là sốt và đau tại chỗ. Sốt không do nhiễm trùng là do hoại tử các tổn thương lớn và có thể kéo dài 2-3 tuần; nhưng nên cấy mẫu bệnh phẩm ở tất cả bệnh nhân sốt để loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng có thể điều trị.

Biến chứng tại vị trí đâm kim như tụ máu vùng bẹn, thường không gây hậu quả trên lâm sàng trừ khi có kích thước rất lớn hoặc chảy máu sau phúc mạc. Những nguy cơ khác của chụp động mạch là tổn thương mạch máu do đặt catheter vào động mạch và bệnh thận do thuốc cản quang. Thủng động mạch do lỗi điều trị (iatrogenic) có thể gây chảy máu ngoài màng cứng, dưới màng cứng hoặc dưới nhện, tùy vào vị trí và có thể cần can thiệp phẫu thuật thần kinh cấp cứu (ví dụ mở sọ, lấy máu tụ, đặt dẫn lưu não thất ngoài…). 

Các biến chứng nặng liên quan trực tiếp đến thuyên tắc là tổn thương mô và dây thần kinh, mù do tắc động mạch mắt và đột quỵ. Đau thần kinh sọ thấp kèm khó nuốt sau đó sẽ làm tăng nguy cơ hít sặc và có thể phải mở dạ dày ra da qua nội soi và/hoặc mở khí quản. Đối với những bệnh nhân này, cần phục hồi chức năng nuốt tích cực (intensive swallowing therapy) bởi chuyên gia âm ngữ trị liệu (speech therapist). Cần dự đoán khả năng suy yếu đường thở nếu nghi ngờ có tổn thương thần kinh sọ, vì vậy cần hết sức thận trọng trong quá trình rút nội khí quản sau thủ thuật. Nếu có shunt động tĩnh mạch trong khối u, các hạt nhỏ có thể đi ngang qua tổn thương và gây thuyên tắc phổi. Hoại tử da có thể xảy ra nếu các nhánh da (cutaneous branch) của ECA bị thuyên tắc và có thể cần bôi thuốc sát trùng tại chỗ hoặc kháng sinh.

Chảy máu trong u liên quan đến thuyên tắc u màng não. Cơ chế bệnh sinh của chảy máu được cho là do tắc nghẽn đầu xa của hệ vi mạch (microvasculature) bất thường, dễ vỡ/mủn, hoặc do mạch đập (pulsation) liên tục tại các mạch máu đoạn gần dẫn đến vỡ các mạch máu nhỏ bị tắc⁽¹³⁾. Có thể giảm phù não sau thủ thuật bằng cách điều trị steroid trước thuyên tắc, và nó được khuyến cáo cho các khối u lớn và u màng não, đặc biệt nếu trì hoãn phẫu thuật cắt bỏ⁽¹⁾. Tuy nhiên, vẫn có thể xảy ra hoại tử khối u nhanh và phù nề mô có triệu chứng đi kèm sau thuyên tắc khối u, chúng sẽ thúc đẩy phẫu thuật cắt bỏ sớm hơn (trong vòng 12-24 giờ). Cần theo dõi sát bệnh nhân u màng não hố sau do tăng nguy cơ thoát vị thân não. Nếu có bất kỳ dấu hiệu chèn ép thân não nào đều phải điều trị tích cực, và có thể phải chỉ định mở sọ hố sau cấp cứu.

Như đã mô tả trước đây, hiếm khi u cận hạch có hoạt động bài tiết. Tăng tiết catecholamine quá mức sẽ gây ra triệu chứng giống như ở bệnh nhân u tủy thượng thận (pheochromocytoma). Có thể gây khởi phát cơn tăng huyết áp nếu sử dụng thuốc ức chế betaadrenergic trước khi điều trị bằng thuốc ức chế alpha-adrenergic do không ức chế hoạt động alpha-adrenergic. Phenoxybenzamine là thuốc ức chế alpha-adrenergic không hồi phục, được ưu tiên sử dụng do có liều lượng và thời gian tạo ra sự phong bế alpha-adrenergic phù hợp. Sau đó, có thể bắt đầu thận trọng thuốc ức chế beta (ví dụ propranolol) với liều khởi đầu thấp, tiếp theo sau là một liều đơn tác dụng kéo dài để đạt được nhịp tim mục tiêu 60-80 lần/phút. Nếu chưa kiểm soát được huyết áp thích hợp, có thể thêm thuốc ức chế canxi (ví dụ nicardipine, verapamil) và cũng khuyến cáo sử dụng cho những bệnh nhân nhịp nhanh trên thất hoặc bị chống chỉ định với thuốc ức chế beta. Cũng có thể thấy bài tiết neuropeptide, và nồng độ cholecystokinin cao trong tuần hoàn phối hợp với liệt ruột sau mổ kéo dài.

Theo thực hành của chúng tôi là bệnh nhân chịu thuyên tắc khối u lớn sẽ nhập vào đơn vị hồi sức, để theo dõi sát những thay đổi khi thăm khám thần kinh hoặc suy yếu đường thở do phù nề khối u. Trong một số trường hợp, có thể theo dõi bệnh nhân qua đêm và sau đó cho xuất viện về nhà vào ngày hôm sau nếu lâm sàng ổn định và sẽ trì hoãn phẫu thuật cắt bỏ. Chúng tôi muốn nhấn mạnh rằng kiểm soát đau đầy đủ và chế độ điều trị phù hợp dựa theo mức độ khó chịu của từng bệnh nhân là rất quan trọng.

KẾT LUẬN

Thuyên tắc khối u trước mổ có thể làm giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong do phẫu thuật nhờ cầm máu tốt hơn, do đó giảm thời gian phẫu thuật và giảm yêu cầu truyền máu. Các thủ thuật này có nguy cơ tương đối thấp nhưng cần phải lưu ý đến các mốc giải phẫu mạch máu nguy hiểm và các biến chứng đặc biệt của kỹ thuật. Cần có kỹ năng chuyên sâu về chụp động mạch, dụng cụ và cách tiếp cận tối ưu để thực hiện thành công mục tiêu can thiệp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Duffis JE, Gandhi CD, Prestigiacomo CJ, et al (2012). Head, neck, and brain tumor embolization guidelines. J NeuroIntervent Surg, 4(4):251-255.

Gemmete JJ, Ansari SA, McHugh J, et al (2009). Embolization of vascular tumors of the head and neck. Neuroimag Clin N Am, 19(2):181-198.

Osborn AG (1999). Diagnostic Cerebral Angiography, 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.  

Offergeld C, Brase C, Yaremchuk S, et al (2012). Head and neck paragangliomas: clinical and molecular genetic classification. Clinics, 67(S1):19-28.

Shah AH, Patel N, Raper DM, et al (2013). The role of preoperative embolization for intracranial meningiomas. J Neurosurg, 119(2):364-372.

Song JK, Niimi Y (2007). Berenstein A. Endovascular treatment of hemangiomas. Neuroimag Clin N Am, 17(2):165-173.

Bamps S, Calenbergh FV, Vleeschouwer SD, et al (2013). What the neurosurgeon should know about hemangioblastoma, both sporadic and in Von Hippel-Lindau disease: A literature review. Surg Neurol Int, 4:145.

Marc JA, Takei Y, Schecter MM, et al (1975). Intracranial hemangiopericytomas. Angiography, pathology and differential diagnosis. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med, 125(4):823832.

Tymianski M, Willinsky RA, Tator CH, et al (1994). Embolization with temporary balloon occlusion of the internal carotid artery and in vivo proton spectroscopy improves radical removal of petrous-tentorial meningioma. Neurosurgery, 35(5):974-977.

Spiotta AM, Miranpuri A, Vargas J, et al (2014). Balloon augmented Onyx embolization utilizing a dual lumen balloon catheter: utility in the treatment of a variety of head and neck lesions. J Neurointervent Surg, 6(7):547-555.

Gemmete JJ, Chaudhary N, Pandey A, et al (2010). Vinyl Alcohol Copolymer in Conjunction with Standard Endovascular Embolization Techniques for Preoperative Devascularization of Hypervascular Head and Neck Tumors: Technique, Initial Experience, and Correlation with Surgical Observations. AJNR, 31(5):961-966.

Gemmete JJ, Pandey AS, Kasten SJ, et al (2013). Endovascular methods for the treatment of vascular anomalies. Neuroimag Clin N Am, 23(4):703-728.

Mazza A, Armigliato M, Marzola MC, et al (2014). Antihypertensive treatment in pheochromocytoma and paraganglioma: current management and therapeutic features. Endocrine, 45(3):469-478.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp