ĐẠI CƯƠNG
Định nghĩa:
Pha loãng máu đồng thể tích trong mổ là phương thức lấy một phần thể tích máu của bệnh nhân ngay sau khi khởi mê, trước khi mổ đồng thời bù thể tích máu lấy đi bằng dung dịch keo hoặc dung dịch tinh thể để duy trì thể tích tuần hoàn được bình thường.
Các thuật ngữ về pha loãng máu:
Có rất nhiều thuật ngữ khác nhau dành cho pha loãng máu và chúng cũng mang hàm ý khác nhau. Pha loãng máu giảm TTTH (hypovolemic hemodulution) là phương pháp lấy máu mà không bù thể tích tuần hoàn bằng dung dịch khác. Phương pháp này hầu như không được ứng dụng trong lâm sàng vì sẽ làm thiếu khối lượng tuần hoàn nhưng lại rất dễ gặp phải một cách không chủ ý do sai lầm trong việc bù khối lượng tuần hoàn không đủ cho bệnh nhân. Hypervolemic hemodulution nhằm chỉ biện pháp truyền dung dịch tinh thể hay dung dịch keo mà không lấy máu ra. Phương pháp này thường được ứng dụng để điều trị thiếu máu vùng như trong thiếu máu do bệnh mạch máu não hay do chấn thương nhằm cải thiện tưới máu tổ chức. Euvolemic anemia là một khái niệm tương đối mới, mô tả khả năng dung nạp của cơ thể khi Hb ở dưới mức bình thường, tức là thiếu máu nhưng được bù đủ khối lượng tuần hoàn. Augmented ANHsm là khái niệm do tổ chức dược phẩm đưa ra để mô tả việc sử dụng kết hợp pha loãng máu với các thuốc khác.
Thuật ngữ tiếng anh dùng để chỉ PLMĐTT bao gồm các từ : acute normovolemic hemodilution, hemospasia, acute isovolemic hemodilution, acute normovolemic anemia, intraoperative autologous donation, control exsangguination trong đó danh từ acute normovolemic hemodilution được sử dụng phổ biến nhất và có ý nghĩa nhất. Trong PLMĐTT là một trong những biện pháp tiết kiệm máu do người gây mê thực hiện trong mổ. Máu lấy ra được đựng vào túi có chứa chất chống đông, để trong phòng mổ và được truyền lại khi hết nguy cơ chẩy máu hoặc truyền sớm hơn nếu thấy cần thiết phải bù máu. Trong nghiên cứu này chúng tôi xin được phép sử dụng từ pha loãng máu (PLM) thay cho từ pha loãng máu đồng thể tích (PLMĐTT)
Lịch sử:
Pha loãng máu đã được ứng dụng lần đầu tiên từ những năm 50 của thế kỷ 20. Năm 1957, lần đầu tiên Dodril và cộng sự đã lấy máu từ bệnh nhân trước khi mổ, tuy nhiên, họ đã sử dụng máu đồng loại để thay thế thể tích máu lấy ra. Từ những năm cuối của thập kỷ 70 cho đến nay, do vấn đề lây nhiễm HIV qua đường truyền máu, pha loãng máu đã được ứng dụng rộng dãi hơn bên cạnh sự phát triển của các biện pháp khác nhằm tránh truyền máu đồng loại và đã trở thành đề tài cho rất nhiều nghiên cứu trên toàn thế giới.
PLMĐTT tuy được ứng dụng rộng rãi ở châu Âu, ít được ứng dụng hơn ở Mỹ và Canada.
MỤC ĐÍCH CỦA PHA LOÃNG MÁU ĐỒNG THỂ TÍCH
Giảm nồng độ hồng cầu trong máu mất do phẫu thuật: Lợi ích chính của pha loãng máu là giảm số lượng hồng cầu trong máu mất đi khi có chẩy máu trong mổ.
Giảm độ nhớt của máu, giảm hậu gánh và tăng lưu lượng tim, cải thiện vi tuần hoàn, tăng tưới máu vùng, hiệu quả có lợi khi có thiếu máu cục bộ và đề phòng tắc mạch.
Có sẵn máu tươi an toàn để truyền cho bệnh nhân trong và sau mổ: Bởi vì máu lấy ra là máu của chính bệnh nhân nên khi truyền trả lại cho bệnh nhân sẽ tránh được những biến chứng của truyền máu đồng loại. Mặt khác, máu lấy ra được bảo quản ở nhiệt độ phòng mổ và thường được truyền lại cho bệnh nhân trong vòng 6 giờ sau mổ cho nên có rất ít rối loạn tiểu cầu và yếu tố đông máu. Khi chảy máu trong phẫu thuật làm giảm khả năng đông máu của bệnh nhân thì việc truyền lại nguồn máu này sẽ làm tăng chức năng đông máu vốn có của bệnh nhân. Đặc tính này của pha loãng máu cũng là đặc tính làm cho nó khác với phương thức truyền máu tự thân khác như lấy máu tự thân trước mổ và lấy lại máu mất trong và sau mổ.
SINH - BỆNH LÝ VÀ CƠ CHẾ BÙ TRỪ TRONG PHA LOÃNG MÁU
Ảnh hưởng của pha loãng máu đối với vận chuyển ôxy:
Máu làm nhiệm vụ vận chuyển ôxy tới mô để phụ vụ cho nhu cầu ôxy hoá tế bào. Cung cấp ôxy của mô (DO2) được xác định theo công thức:
DO2 = CO x CaO2 (1).
Trong đó CO là lưu lượng tim và CaO2 là nồng độ ôxy trong máu động mạch.
CaO2 được tính như sau:
CaO2 = (Hb x 1,39 x SaO2) + (PaO2 x 0,003).
Ngoại trừ trong trường hợp khi sử dụng ôxy với nồng độ cao thì lượng ôxy hòa tan (PaO2 x0,003) mới trở nên có ý nghĩa, còn trong điều kiện bình thường, dạng này ảnh hưởng rất ít đến CaO2 nên CaO2 thay đổi chủ yếu do thay đổi Hb và SaO2.
CaO2 = Hb x 1,39 x SaO2. (2).
Thay (2) vào (1) ta có:
DO2 = CO x Hb x 1,39 x SaO2.
Như vậy, cung cấp ô xy cho mô có thoả đáng hay không phụ thuộc vào lưu lượng tim, vào nồng độ Hb và vào bão hoà ô xy trong máu động mạch.
Trong pha loãng máu, việc lấy một lượng máu và thay thế bằng dung dịch khác sẽ làm giảm nồng độ ôxy do giảm Hb nhưng cung cấp ôxy thường không bị ảnh hưởng[ ]. Một số cơ chế bù trừ sinh lý khi có giảm Hb đã tác động trong quá trình này trong đó quan trọng nhất là tăng lưu lượng tim. Nghiên cứu thực nghiệm của Messmer [ ] đã khẳng định rằng, khi thể tích tuần hoàn là bình thường, vận chuyển ôxy vẫn được duy trì trong giới hạn Ht thay đổi từ 40% đến 25% và vận chuyển ô xy có vẻ tốt nhất khi Ht là 30%. Trong gây mê, việc giữ thể tích tuần hoàn sẽ cho phép làm tăng lưu lượng tim và duy trì được hoặc còn làm tăng hơn nữa khả năng vận chuyển ôxy. Phải nhớ rằng duy trì vận chuyển ôxy và ôxy hoá ở mô chỉ có thể đảm bảo khi khối lượng tuần hoàn đầy đủ.
Những đóng góp tương đối của đại tuần hoàn và tiểu tuần hoàn vào vận chuyển ô xy thay đổi phụ thuộc vào khả năng của cơ thể trong việc xử dụng mỗi một cơ chế điều hòa. Sự vận chuyển ôxy có thể được duy trì cho đến khi Ht giảm đến 12-14%. Quá ngưỡng này, nó phụ thuộc vào cung cấp ôxy. Nồng độ Hb trong máu động mạch có thể giảm cho đến khi khả năng bù trừ do tăng lưu lượng tim, phân phối lại lưu lượng tim và tăng triết suất ôxy đạt đến mức cao nhất. Vượt quá giá trị này của Hb, ôxy tiêu thụ sẽ phụ thuộc vào ôxy cung cấp và ngưỡng Hb đó gọi là ngưỡng Hb nguy kịch.
Thực nghiệm trên súc vật đã chỉ ra rằng: Giá trị Hb nguy kịch là 4.0g/dl. Việc xác định giá trị này ở người là khó vì nó liên quan đến vấn đề đạo đức y học. Một số nghiên cứu trên người khỏe mạnh và bệnh nhân theo đạo Jehovah's Witness đã cho thấy giá trị đó trong giới hạn 4,5 - 5,0 g/dl.
Ảnh hưởng do giảm độ quánh của máu
Pha loãng máu là lấy một phần thể tích máu của cơ thể ngay trước mổ để dự chữ, thay thế thể tích máu lấy ra bằng dung dịch keo hoặc dung dịch tinh thể. Như vậy pha loãng máu sẽ làm giảm các thành phần của máu và dẫn đến giảm độ quánh của máu.
Sự thay đổi độ quánh của máu tỉ lệ theo vùng nghĩa là Ht ở những mạch máu lớn sẽ khác với Ht ở vùng mạch máu nhỏ .
Độ quánh thay đổi ít khi là tốc độ dòng chảy cao (động mạch và tiểu động mạch). Giảm độ quánh của máu trong pha loãng trở thành có ý nghĩa ở những vùng mạch máu có tốc độ tuần hoàn giảm.
Về mặt vi tuần hoàn: giảm Ht làm thay đổi sự phân bố lưu lượng vi tuần hoàn: làm tăng lưu lượng của những vùng ít được tưới máu và làm giảm lưu lượng ở những vùng trước đó đã được tưới máu tốt. Bằng chứng trên cho thấy sẽ có sự phân bố tốt hơn của hồng cầu trong mạng lưới mao mạch, cho phép cải thiện tưới máu mô và duy trì cung cấp ôxy.
Ảnh hưởng đến tim mạch
Giảm độ quánh của máu và tăng tốc độ vi tuần hoàn ở mức mao mạch và tĩnh mạch, nơi mà độ quánh tăng cao là nguyên nhân dẫn đến thay đổi máu tĩnh mạch trở về, sức cản động mạch hệ thống và lưu lượng tim.
Giảm hematocrỉte là nguyên nhân dẫn đến giảm sức cản máu tĩnh mạch trở về và làm tăng tĩnh mạch trở về khi thể tích máu được bảo tồn.
Giảm sức cản động mạch hệ thống và do đó làm giảm hậu gánh.
Tăng lưu lượng tim trong pha loãng máu là do tăng thể tích tâm thu vì tăng máu tĩnh mạch trở về.Tăng tần số tim có thể quan sát thấy nhưng ít trừ khi có thiếu khối lượng tuần hoàn.
Tăng lưu lượng tuần hoàn vành: Giảm Ht làm tăng lưu lượng vành và lưu lượng vành tăng hơn so với lưu lượng tuần hoàn khu vực khác. Tăng lưu lượng vành sẽ gây giảm độ quánh của máu và gây ra giãn mạch vành. Đáp ứng này trở lên cần thiết bởi làm tăng chiết xuất ôxy trong điều kiện cơ bản. Kết quả là mạch vành không bị giãn tối đa. Tuy nhiên, dự trữ mạch vành (lưu lượng mạch vành tối đa/ lưu lượng mạch vành cơ bản) giảm sau khi pha loãng máu chủ yếu do tăng lưu lượng cơ bản, trong một số trường hợp, tăng quá mức nhu cầu ôxy có thể không đủ cho nhu cầu chuyển hoá.
Ảnh hưởng đối với hệ thần kinh
Lưu lượng máu não là yếu tố đảm bảo cho tưới máu não. Lưu lượng máu não phụ thuộc vào tốc độ dòng máu não trong đó có sự tham gia không nhỏ của Ht như đã được trình bầy ở phần trên. Các nghiên cứu đều chỉ ra mối liên hệ ngược chiều giữa lưu lượng máu não và Ht. Lưu lượng máu não tăng khi Ht giảm và ngược lại, lưu lượng máu não giảm khi Ht tăng cao. Ht 47% gây giảm có ý nghĩa thống kê lưu lượng máu não. Giảm lưu lượng máu não sẽ làm tăng độ nhớt của máu và gây ứ huyết. Các yếu tố khác như giảm PaO2 và pH cũng làm tăng độ nhớt của máu và có thể làm giảm lưu lượng máu não.
Ở não bình thường, cơ chế điều hòa có thể bù trừ cho sự thay đổi độ nhớt của máu bằng sự thay đổi sức cản mạch máu não. Nếu như độ nhớt tăng, giãn mạch não sẽ xẩy ra để khắc phục tình trạng tăng sức cản mạch máu não .
Pha loãng máu để giảm độ nhớt của máu và tăng lưu lượng máu não đã được coi là biện pháp điều trị có hiệu lực trong những trường hợp có thiếu máu não. Cả pha loãng máu đồng thể tích và tăng thể tích đều đã được ứng dụng trong lâm sàng để làm tăng lưu lượng máu não và cải thiện tuần hoàn phụ sau khi mạch máu não bị tắc hay hẹp lòng mạch hoặc khi có hiện tượng co thắt mạch rất hay gặp trong những trường hợp bị chẩy máu khoang dưới nhện. PLMĐTT được đưa ra trong trường hợp cần phải tránh làm tăng gánh về thể tích tuần hoàn và tăng áp lực nội sọ. Tuy nhiên, do thiếu hiệu quả về phương diện thể tích tuần hoàn và lưu lượng tim nên hiệu quả tăng lưu lượng máu não của biện PLMĐTT bị hạn chế. Yong kwang Tu và cộng sự nghiên cứu trên 13 người khỏe mạnh cho thấy pha loãng máu làm tăng lưu lượng máu não một cách có hiệu quả và tắc dụng này sẽ kéo dài trong một tuần[88].
Phổi
Pha loãng máu có thể làm tăng tuần hoàn mao mạch, tăng tưới máu phổi trong khi hô hấp không thay đổi và vì thế làm mất cân bằng giữa thông khí/ tưới máu phổi. Sự mất cân bằng này có thể sẽ dẫn đến giảm nồng độ ô xy trong máu động mạch.
Đường tiêu hóa
Bình thường, ôxy tiêu thụ cho nội tạng chiếm 25% tổng số ôxy tiêu thụ của cơ thể. Pha loãng máu nhiều đến mức Ht 20% không làm mất cân bằng ôxy hóa mô nhầy dạ dày và không có nguy cơ đối với tính nguyên vẹn của dạ dày [50].
Tưới máu tạng
Sự phân bố lại lưu lượng máu tạng có thể dựa vào khả năng duy trì sự ôxy ở mô khi pha loãng máu tương đối. Lưu lượng máu động mạch gan tăng 86% còn tưới máu hệ thống cửa tăng 28%. Tưới máu mô nhầy ruột non tăng 68% trong khi các mô không nhầy của thành ruột nhận thêm 32% lưu lượng máu sau khi pha loãng tương đương với sự tăng chỉ số tim sau khi pha loãng.
Đông máu
Pha loãng máu ảnh hưởng đến đông máu vì các lý do sau đây:
Việc lấy đi một phần thể tích máu rồi thay thế bằng dung dịch khác ngoài việc làm giảm số lượng hồng cầu trong máu còn làm giảm số lượng tiểu cầu và gây pha loãng các yếu tố đông máu
Pha loãng máu, bản thân nó có ảnh hưởng đến chức năng của tiểu cầu
Các dung dịch thay thế máu có thể gây rối loạn đông máu do tính chất dược lý của dung dịch hoặc do lạnh gây rối loạn chức năng tiểu cầu[48] [84].
Thường thì cơ thể có lượng dự trữ các yếu tố đông máu rất lớn. Rối loạn đông máu chỉ gặp khi các yếu tố đông máu giảm nặng hay khi pha loãng máu một cách quá mức. Theo dõi đông máu là cần thiết khi pha loãng máu quá mức nhưng không cần trong trường hợp pha loãng máu tương đối.
CHỈ ĐỊNH
Phẫu thuật tim: mổ tim phổi nhân tạo, kỹ thuật xâm lấn tối thiểu
Phẫu thuật ổ bụng: phẫu thuật cắt đại tràng và cắt u
Phẫu thuật thần kinh: tất cả các phẫu thuật gây chảy máu
Phẫu thuật xương: phẫu thuật cột sống, thay khớp
Phẫu thuật: cắt phổi hoặc cắt phân thuỳ phổi
Phẫu thuật tiết niệu: phẫu thuật tuyến tiền liệt, liệu quản, thận
Phẫu thuật mạch máu: tạo hình mạch máu
Tuy nhiên, chỉ định của pha loãng máu lại đòi hỏi một chuỗi các điều kiện có liên quan đến khả năng dung nạp của bệnh nhân khi thiếu máu. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân để pha loãng máu lần đầu tiên đã được mô tả bởi Kreimeier và Messmer bao gồm các điểm sau:
Nguy cơ máu mất trong mổ ước tính ≥1500 ml
Hb trước mổ ≥12g/l sau khi đã bù khối lượng tuần hoàn.
Chức năng tim mạch bình thường (ví dụ: không có dấu hiệu thiếu máu, ST không đổi)
Không có bệnh phổi tắc nghẽn hoặc bệnh phổi hạn chế (được xác định bằng Xq phổi và các test thăm dò hô hấp nếu cần)
Không có bệnh thận
Không có bệnh CHA không được điều trị hoặc bị xơ gan
không có bất thường về đông máu
Không có nhiễm trùng
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định tuyệt đối
Tình trạng nhiễm trùng nặng
Suy hô hấp
Suy tim
Sốc mất máu do chấn thương
Thiếu máu nặng Ht < 7g/dl
Chống chỉ định tương đối
Bệnh nhân thiếu máu nhẹ có thể pha loãng máu, tuy nhiên, thể tích máu lấy ra sẽ ít hơn do nồng độ Hb ban đầu thấp.
Bệnh hô hấp nặng
Bệnh thận giai đoạn cuối
Bệnh mạch vành có hoặc không có tiền sử thiếu máu cơ tim
Suy tim phì đại
Tiền sử tai biến mạch máu não
Trong tất cả các trường hợp đưa ra ở trên, phải đánh giá tình trạng bệnh nhân trong mối liên quan với loại phẫu thuật sẽ thực hiện.
KỸ THUẬT PHA LOÃNG MÁU
Thời điểm lấy máu:
Để có hiệu quả nhất, pha loãng máu phải được thực hiện sau khi khởi mê và kết thúc trước khi bắt đầu phẫu thuật. Một số trung tâm lấy máu trước khi khởi mê với lý do để có nhiều thời gian lấy máu và dễ đánh giá về huyết động hơn khi không có tác dụng của thuốc mê. Nếu lấy máu sau khi đã bắt đầu phẫu thuật mà phẫu thuật lại có nguy cơ chảy máu sớm thì việc lấy máu sẽ ít có hiệu quả hơn.
Phương tiện theo dõi và dụng cụ lấy máu
Phương tiện theo dõi bệnh nhân thường quy trong mổ: điện tim, huyết áp động mạch, SpO2, thán đồ, đặt sond đái theo dõi lượng nước tiểu,
Phương tiện theo dõi tăng cường nếu có nguy cơ chẩy máu rất lớn và tình trạng bệnh nhân nặng: đặt catether theo dõi ALTMTT, làm đường vào động mạch theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn, làm khí máu.
Phương tiện xác định Ht: máy đo Ht và ống lấy máu.
Phương tiện làm đường vào động mạch hoặc tĩnh mạch để lấy máu
Túi lấy máu có chứa chất chống đông
Cân để cân máu
Máy lắc máu (một số máy lắc có thể cân được máu )
Pince, clip
Quy trình pha loãng máu
Pha loãng máu đồng thể tích được tiến hành theo 3 giai đoạn:
Giai đoạn trước mổ:
Sau khi đánh giá khả năng mất máu trong mổ, phẫu thuật viên và người gây mê có nhiệm vụ cùng bàn bạc xem xét khả năng có thể lấy máu được không đồng thời lập kế hoạch lấy máu và xác định thể tích máu lấy.
Bilan trước mổ: Không có xét nghiệm đặc biệt nào cần phải làm cho bệnh nhân pha loãng máu ngoài những xét nghiệm cần làm trước mổ thông thường. Tuy nhiên, phải chú ý đến chức năng tim, gan, thận của bệnh nhân để loại trừ bệnh nhân có bệnh mạch vành tiềm tàng và bệnh nhân có suy gan thận mạn tính
Giai đoạn trong mổ:
Kỹ thuật gây mê: Pha loãng máu không cần thiết phải thay đổi kỹ thuật mê
thông thường. Điều quan trọng là phải giữ huyết động ổn định trong khi lấy máu
Các bước thực hành lấy máu
Pha loãng máu đồng thể tích được tiến hành theo các bước sau:
Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân và đường vào lấy máu
Chuẩn bị bệnh nhân: Để việc tiến hành lấy máu được thuận lợi, việc đầu tiên là phải chuẩn bị tư thế bệnh nhân thuận lợi cho việc lấy máu.
Đường vào: Kim chọc ven tĩnh mạch phải có kích thước lớn và phải đặt ở vị trí mà dòng máu có thể chảy tốt. Tĩnh mạch ngoại vi ở cánh cẳng tay là ven được dùng phổ biến nhất nhưng cũng có không ít trở ngại do van của tĩnh mạch, do sức cản dòng chảy và do tắc. Đường động mạch cũng có thể dùng, áp lực động mạch rất lớn nên đẩy máu một cách dễ dàng vào trong túi máu. bất lợi của lấy máu qua đường động mạch là trong khi lấy máu, ta không theo dõi được huyết áp bằng đường này. Đường tĩnh mạch trung tâm là đường chắc chắn nhất và có hiệu quả nhất để lấy máu. Hầu như những vấn đề do lấy máu ở tĩnh mạch ngoại vi không gặp khi lấy máu ở tĩnh mạch trung ương.
Túi lấy máu chuẩn thường đã chứa chất chống đông CPD. Tỉ lệ chất chống đông cao có thể làm rối loạn đông máu khi truyền lại.
Bước 2: Tính toán thể tích máu sẽ lấy
Có nhiều công thức xác định thể tích máu lấy. Tuy nhiên, không có công thức nào hoàn toàn chính xác được (có thể cao hơn hoặc thấp hơn so với ước tính). Phương pháp ước tính lượng máu lấy đơn giản và được ứng dụng nhiều nhất hiện nay dựa theo công thức của Gross:
V = EBV ´ (Hi-Hf) / Hav
( V là thể tích máu lấy, EBV= thể tích máu ước tính , Hi= Hb hoặc Ht ban đầu, Hf = Hb hoặc Ht mong muốn, Hav = trung bình của Hi và Hf )
Như vậy, để tính được lượng máu lấy, ta cần phải biết:
Giới, cân nặng của bệnh nhân: để ước tính thể tích máu (EBV). Thể tích máu
ước tính thông thường của nam là 75ml/kg và của nữ là 70ml/kg.
Nồng độ Hb và Ht ban đầu của bệnh nhân
Nồng độ của Hb hoặc Ht mong muốn đạt được sau khi pha loãng máu.
Giá trị trung bình của Hb hoặc Ht ban đầu và Hb hoặc Ht mong muốn.
Về nguyên tắc chung, giới hạn an toàn là lấy < 20% thể tích máu của bệnh nhân.
Bước 3: Lấy máu
Khi máu chẩy vào trong túi thì điều cần thiết nhất là làm thế nào để máu được trộn với chất chống đông. Nếu có máy lắc thì tự máy sẽ làm việc này. nếu không có máy lắc thì lắc nhẹ túi máu bằng tay mỗi phút. Một số máy lắc có cân và khi số lượng máu đạt đến giá trị giới hạn nó sẽ báo động.
Thể tích máu lấy ra là thể tích đã được tính toán từ trước mổ, thường ít hơn so với giới hạn an toàn (20%). Sau khi lấy mỗi một đơn vị máu, thử lại Ht để đánh giá độ cô đặc của máu lấy ra. Việc lấy máu phải đảm bảo vô trùng.
Xác định túi máu: Đánh dấu túi máu tự thân phải được làm thận trọng để tránh sai lầm khi phân phát. Nên có túi máu trông khác với túi đựng máu đồng loại thông thường thì nên dùng loại túi đó. Trên túi bắt buộc phải xác định các thông tin chứng tỏ túi máu là máu của bệnh nhân. Để tránh sử dụng máu này cho bệnh nhân khác, không bao giờ ghi tên nhóm máu trên túi máu lấy.
Bước 4: Truyền dịch thay thế
Song song với tiến trình lấy máu, phải truyền dịch thay thế lượng máu lấy ra cho bệnh nhân để duy trì khối lượng tuần hoàn luôn luôn đồng thể tích: cứ mỗi 1 ml máu lấy ra thì 1 ml dịch được bù vào nếu là dung dịch keo và hoặc 1ml máu lấy ra thì 3 ml dịch được bù vào nếu là dịch tinh thể. Sự lựa chọn dung dịch và số lượng dịch bù sẽ được trình bầy ở phần sau.
Bước 5: Bảo quản máu
Máu được bảo quản trong phòng mổ, dưới tầm nhìn của người gây mê để tránh nhầm lẫn. Máu thường được giữ trong phòng mổ ở nhiệt độ 20o-24oC trong vòng 6 giờ. Sau 6 giờ, nếu máu không dùng đến thì để trong tủ lạnh ở 4o C.
Bước 6: Truyền trả máu
Nếu không còn mục đích pha loãng máu trong giai đoạn sau mổ thì số máu lấy ra sẽ được truyền lại khi nguy cơ chảy máu không còn ngay trước khi kết thúc cuộc mổ. Túi máu sẽ được bù theo thứ tự ngược lại: túi máu lấy trước giàu hồng cầu sẽ được truyền lại sau khi quá trình cầm máu kết thúc.
Khi truyền lại máu, phải xác định lại và so sánh tất cả các thông tin trên túi máu và trên phiếu đeo ở tay bệnh nhân xem có trùng khớp nhau không.
Theo dõi trong mổ:
Theo dõi trong mổ đối với bệnh nhân pha loãng máu không có gì đặc biệt hơn so với theo dõi thông thường ngoại trừ phải theo dõi sát về thể tích tuần hoàn, trực tiếp bằng cách theo dõi số lượng máu mất, lượng dịch mất và lượng dịch truyền vào, gián tiếp bằng theo dõi huyết áp, nhịp tim, ALTMTT, bão hoà ô xy, EtCO2 và lượng nước tiểu.
Trong những phẫu thuật lớn, kéo dài và bệnh nhân có nguy cơ chẩy máu nhiều hay có các bệnh kèm theo có ảnh hưởng đến chức năng sống nên làm thêm đường đo áp lực tĩnh mạch trung ương, đo huyết áp động mạch xâm lấn và nếu có điều kiện hơn nữa thì làm catheter swan ganz, đo lưu lượng tim và siêu âm tim qua đường thực quản.
Một việc rất quan trọng trọng cần làm là theo dõi sát những dấu hiệu chỉ điểm nguy cơ của bệnh nhân khi thiếu máu cơ tim, phù phổi nhằm xác định thời điểm thích hợp cần truyền trả máu để không làm mất đi hiệu quả có lợi của pha loãng máu. Có thể lấy máu thử khí máu để xác định SvCO2.
Lượng máu mất có thể được ước tính trực tiếp bằng cách theo dõi diện mổ, máu thu gom trong bình hút, máu chảy qua toan mổ hoặc gián tiếp bằng Ht và những dấu hiệu tim mạch sau khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn
Lựa chọn dung dịch thay thế và duy trì thể tích tuần hoàn:
Lựa chọn dung dịch thay thế: Nhiều loại dung dịch thay thế có thể được sử dụng
Dung dịch tinh thể có nhược điểm là phải dùng với số lượng lớn khi dùng để thay thế (3-4/1) cũng như để duy trì đủ khối lượng tuần hoàn trong mổ vì nước sẽ sớm thoát ra khỏi lòng mạch. Tuy nhiên, chúng không có tác dụng trực tiếp trên quá trình đông máu và không gây dị ứng như dung dịch keo
Dung dịch keo được sử dụng trong pha loãng máu bao gồm: Gelatine, Dextrans và Hydroxy-ethyl- amidon (HES). Đặc tính riêng của mỗi loại dịch truyền và thói quen của người sử dụng là điều kiện cho phép lựa chọn dung dịch đáp ứng với từng bệnh nhân. Tuy nhiên, HES có trọng lượng phân tử thấp (6%,200/0,5) đã tỏ ra là dung dịch thích hợp nhất (nửa đời sống: 12 giờ, ít tác dụng phụ)
Albumine là dung dịch được lựa chọn nhưng giá thành cao và khó sử dụng. Một dung dịch rất rẻ và tốt là plasma của bệnh nhân đã tách hồng cầu. Tuy nhiên, để làm được việc đó đòi hỏi phải có sự phối hợp thật chặt chẽ của trung tâm truyền máu.
Số lượng dịch truyền: Hai yếu tố đóng vai trò chính trong việc duy trì thể tích tuần hoàn là: Thay thế lượng máu lấy trong khi pha loãng và bù lượng máu mất trong và sau mổ.
Để thay thế lượng máu lấy ra trong pha loãng máu, có thể dùng dung dịch keo hoặc dung dịch tinh thể. Khi dùng dung dịch tinh thể, phải bù với số lượng dịch tương đối lớn: 1 thể tích máu lấy ra được bù bằng 3- 4 thể tích dung dịch tinh thể. Nếu dung dịch keo được sử dụng thì ta bù theo tỉ lệ 1/1 nghĩa là: một thể tích máu lấy ra được bù lại bằng một thể tích dung dịch keo. Tuy nhiên, đa số các tác giả cho rằng, số lượng dung dịch keo bù vào phải vượt 20-50% số lượng máu lấy ra vì sự dung nạp lâm sàng đối với pha loãng máu được cải thiện khi có tăng nhẹ khối lượng tuần hoàn. Có thể dùng phối hợp cả dung dịch keo và dung dịch tinh thể để bù với tỉ lệ 1,5:1.
Để bù lượng mất: Lượng mất không nhìn thấy được đánh giá tùy loại phẫu thuật vào khoảng 5-10ml/kg/h được bù bằng dung dịch tinh thể
Thời điểm truyền trả lại máu là một khía cạnh quan trọng trong chiến lược truyền máu. Thường máu lấy ra khi pha loãng máu sẽ được bù lại cho thể tích máu chảy qua vùng mổ hoặc bình hút khi Ht của bệnh nhân giảm xuống <20% hoặc sớm hơn nếu thấy cần thiết . Nếu sau khi bù hết số lượng máu tự thân đã lấy mà bệnh nhân còn thiếu máu thì có thể truyền thêm máu đồng loại.
Giai đoạn sau mổ
Máu lấy ra không truyền hết trong mổ hoặc được để lại để truyền sau mổ khi nguy cơ chẩy máu vẫn còn thì sẽ được truyền tiếp trong giai đoạn sau mổ.
Sau mổ, nguy cơ tồn đọng thuốc mê và thuốc giãn cơ trong máu truyền trả lại có thể có thể có nhất là đối với thuốc giãn cơ, vì vậy phải thận trọng khi rút ống NKQ.
Bệnh nhân pha loãng máu phải được dữ đủ khối lượng tuần hoàn hoặc hơi tăng khối lượng tuần hoàn sau mổ. Nếu có dấu hiệu thừa nước, có thể sử dụng lợi tiểu để rút bớt nước.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
