✴️ Tai biến gây mê (P3)
CHÈN ÉP TIM
Tích lũy máu hoặc dịch trong khoang màng ngoài tim có thể ngăn việc đổ đầy thất đầy đủ và giảm thể tích tống máu và cung lượng tim. Khi tích lũy nhanh thì suy tim có thể xảy ra trong vài phút.
Chèn ép tim có thể kết hợp với
Chấn thương ngực.
Phẫu thuật tim hoặc lồng ngực.
U màng ngoài tim.
Viêm màng ngoài tim (nhiễm virut cấp, mủ, tăng ure huyết, hoặc sau tia xạ).
Thủng cơ tim do đặt catheter động mạch phổi hoặc tĩnh mạch trung tâm.
Bóc tách động mạch chủ.
Đặc điểm lâm sàng bao gồm nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, tĩnh mạch cổ nổi, tiếng cối xay (muffle heart sounds), giảm độ căng mạch. ECG có thể cho thấy block tim so le, và điện thế thấp toàn bộ. Mạch nghịch thường (huyết áp tâm thu giảm trên 10mmHg khi hít vào). Có sự tương đương giữa áp lực tim phải và tim trái được phản ánh sự đồng nhất ở áp lực tĩnh mạch trung ương, áp lực cuối tâm trương thất phải, áp lực tâm trương động mạch phổi, áp lực mao mạch phổi bít. XQ có thể thấy bóng tim to. Siêu âm tim để chẩn đoán.
Điều trị bệnh nhân không ổn định huyết động với nghi ngờ chèn ép tim là chọc màng ngoài tim. Gia tăng thể tích lòng mạch và dùng thuốc vận mạch có tác dụng lên nhịp tim và co bóp cơ tim (như dopamin) để duy trì huyết áp. Đặt một kim dài giữa mũi ức và bờ sườn trái hướng về vai trái. Nếu đạo trình trước tim của ECG được kết nối với kim thì dòng điện tổn thương (ST chênh lên) sẽ được nhận thấy khi kim chạm vào màng ngoài tim. Kim nên được rút nhẹ ra và hút thử. Biến chứng của chọc màng ngoài tim bao gồm tràn khí màng phổi, rách động mạch vành, thủng cơ tim. Phẫu thuật mở cửa sổ màng ngoài tim là cách tiếp cận lâu bền hơn để giảm chèn ép tim.
SỐT CAO ÁC TÍNH
Nguyên nhân là hội chứng tăng chuyển hóa xảy ra ở các bệnh nhân nhạy cảm gen sau khi gây mê với các thuốc mê khởi phát (anesthetic triggering agent). Các thuốc mê khởi phát bao gồm toàn bộ các thuốc mê bốc hơi và succinylcholin. Hội chứng này được nghĩ do bởi giảm tái hấp thu Ca++ bởi lưới cơ tương cần thiết để chấm dứt co cơ. Hậu quả là co cơ được duy trì, dẫn đến các dấu hiệu của tăng chuyển hóa, bao gồm nhịp tim nhanh, nhiễm toan, ưu thán, co cứng cơ, thở nhanh, thiếu oxy máu, tăng thân nhiệt. Các dấu hiệu ban đầu của sốt cao ác tính thường xảy ra ở phòng mổ nhưng có thể chậm trễ cho đến khi bệnh nhân về phòng hậu phẫu.
Đặc điểm lâm sàng
Nhịp tim nhanh không giải thích được.
Ưu thán ở bệnh nhân thông khí cơ học hoặc thở nhanh ở bệnh nhân tự thở.
Toan chuyển hóa.
Cứng cơ thậm chí được sử dụng thuốc giãn cơ. Co cứng cơ cắn sau tiêm succinylcholin kết hợp với sốt cao ác tính. Tuy nhiên không phải toàn bộ bệnh nhân phát triển co cứng cơ nhai sẽ phát triển sốt cao ác tính.
Thiếu oxy máu.
Loạn nhịp thất.
Tăng kali máu.
Sốt là dấu hiệu muộn.
Myoglobin niệu.
Có sự khác biệt lớn giữa phân áp CO2 động mạch và tĩnh mạch hòa trộn khẳng định chẩn đoán sốt cao ác tính.
Điều trị
Kêu gọi giúp đỡ càng sớm càng tốt khi nghi ngờ sốt cao ác tính. Ngừng dùng toàn bộ thuốc mê khởi phát và thông khí với 100% oxy. Nên kết thúc phẫu thuật càng sớm càng tốt và nên thay đổi máy gây mê nếu có thể.
Sử dụng Dantrolen (Dantrium) bắt đầu 2,5mg/kg TM và lặp lại cho tới tổng liều 10mg/kg hoặc hơn nếu dấu hiệu sốt cao ác tính dai dẳng. Dantrolen là biện pháp điều trị duy nhất được biết cho sốt cao ác tính. Hiệu quả của nó là do bởi khả năng ức chế phóng thích Ca++ từ lưới cơ tương. Mỗi ống tiêm chứa đựng 20mg Dantrolen và 3g Mannitol và nên được pha với 50 mL nước cất ấm.
Sử dụng Natribicarbonat nên theo pH và phân áp CO2 bán phần.
Tăng Kali máu có thể được hiệu chỉnh với Insulin và Glucose. Tuy nhiên có thể xảy ra giảm kali máu khi tình trạng tăng chuyển hóa được kiểm soát. Nên tránh dùng Canxi.
Loạn nhịp tim nói chung sẽ giảm bớt với việc giải quyết pha tăng chuyển hóa của sốt cao ác tính. Loạn nhịp tim dai dẳng có thể được điều trị với procainamide.
Tăng thân nhiệt được điều trị bởi các biện pháp khác nhau.
Lượng nước tiểu lý tưởng nên được duy trì 2mL/kg/phút để tránh hủy hoại ống thận do myoglobin. Điều này được làm bởi duy trì bởi áp lực lấp đầy trung tâm đầy đủ và sử dụng furosemide hoặc mannitol.
Tái phát, đông máu rải rác nội mạch, hoại tử ống thận cấp có thể xảy ra sau các đợt cấp của sốt cao ác tính. Do đó, liệu pháp điều trị Dantrolen (1mg/kg TM hoặc uống mỗi 6 giờ) và theo dõi tiếp cho tới 48-72 giờ sau các đợt sốt cao ác tính.
Vô cảm cho các bệnh nhân nhạy cảm sốt cao ác tính
Tiền sử gia đình có các vấn đề về vô cảm như sốt hoặc chết không giải thích được trong vô cảm nên được tìm hiểu cho mỗi bệnh nhân.
Sốt cao ác tính có thể được khởi phát ở các bệnh nhân nhạy cảm người mà trước đó đã gây mê an toàn với các thuốc khởi phát.
Điều trị trước với Dantrolen nói chung không được khuyến cáo cho các bệnh nhân nhạy cảm với sốt cao ác tính. Tuy nhiên nên có sẵn Dantrolen ngay lập tức.
Nên chuẩn bị máy gây mê bằng việc thay đổi bình vôi xô đa và ống dẫn khí sạch, không kết nối với bầu bốc hơi, sử dụng vòng thở dùng một lần và xả oxy 10L/phút trong 5 phút qua máy gây mê.
Gây tê vùng hoặc tại chỗ nên được xem xét, nhưng gây mê với các thuốc không khởi phát có thể chấp nhận được. Các thuốc an toàn cho khởi mê và duy trì mê bao gồm barbiturat, propofol, benzodiazepin, opioid, nitrous oxide. Các thuốc giãn cơ không khử cực có thể được sử dụng và giải giãn cơ an toàn.
Theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu sớm của sốt cao ác tính như ưu thán và nhịp tim nhanh không giải thích được là quyết định.
Các hội chứng đi kèm: một số rối loạn gây gia tăng nguy cơ sốt cao ác tính đã được thông báo. Trong một số trường hợp, hội chứng đi kèm này vẫn chưa được thiết lập đầy đủ. Tuy nhiên các bệnh nhân với các rối loạn sau nên được điều trị như là những bệnh nhân nhạy cảm với sốt cao ác tính.
Loạn dưỡng cơ Duchene và các loạn dưỡng cơ khác.
Hội chứng King-Denborough đặc trưng bởi lùn, chậm phát triển trí tuệ và bất thường cơ xương.
Bệnh lõi trung tâm, bệnh lý cơ hiếm gặp.
NMS được kết hợp với sử dụng thuốc an thần và có một số đặc điểm của sốt cao ác tính.
Đặc điểm lâm sàng: NMS điển hình phát triển 24-72 giờ và biểu hiện lâm sàng tương tự sốt cao ác tính, như là một đợt tăng chuyển hóa bao gồm tăng thân nhiệt, mất ổn đinh hệ thần kinh tự động, co cứng cơ nghiêm trọng, globin cơ niệu kịch phát. Creatine kinase và transaminase gan thường tăng và tử vong tới 30%.
Điều trị NMS bằng Dantrolen, mặc dù benzodiazepin, thuốc kháng chủ vận dopamin như bromocriptin và thuốc giãn cơ không khử cực cũng giảm co cứng cơ.
Liên quan gây mê: quan hệ chính xác giữa NMS và sốt cao ác tính là chưa rõ. Một số bệnh nhân với tiền sử NMS có nguy cơ cao sốt cao ác tính, và các cách tiếp cận bảo tồn có lẽ được cho phép (như tránh dùng các thuốc khởi phát đã biết). Bệnh nhân NMS nên theo dõi sát sốt cao ác tính trong khi gây mê (thân nhiệt, phân áp CO2 cuối kỳ thở ra ...), họ không nên được điều trị trước với dantrolen.
PHẢN ỨNG PHẢN VỆ VÀ DỊ ỨNG
Phản vệ là phản ứng dị ứng đe dọa tính mạng. Nó được khởi phát bởi kháng nguyên kết hợp với kháng thể IgE đã hình thành trước đó trên bề mặt của tế bào dưỡng bào và bạch cầu ưa kiềm gây giải phóng các chất bao gồm histamin, leukotrien, prostaglandin, kinin, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu.
Phản ứng dị ứng biểu hiện lâm sàng tương tự phản ứng phản vệ nhưng chúng không được hoạt hóa bởi IgE và không cần nhạy cảm trước với kháng nguyên.
Đặc điểm lâm sàng: của phản ứng phản vệ và phản ứng dị ứng bao gồm
Mày đay và ban đỏ.
Co thắt phế quản hoặc phù nề đường thở có thể gây suy hô hấp.
Hạ huyết áp và shock do bởi giãn mạch ngoại vi và tăng tính thấm mao mạch.
Phù phổi.
Điều trị
Ngừng dùng thuốc mê nếu xuất hiện suy tuần hoàn.
Sử dụng oxy 100%: đánh giá sự cần thiết đặt ống NKQ và thông khí hỗ trợ.
Điều trị hạ huyết áp với dung dịch giãn nở thể tích lòng mạch.
Sử dụng epinephrine 50-100mcg TM. Với suy tuần hoàn rõ rệt có chỉ định dùng epinephrine 0,5-1mg TM theo sau truyền epinephrine nếu hạ huyết áp dai dẳng.. Các catecholamin khác như norepinephrine có lẽ hữu ích.
Steroid (hydrocortisone 250mg-1g TM hoặc methylprednisolone 1-2 g TM) có thể giảm đáp ứng viêm.
Thuốc kháng histamin (diphenhydramin 50mg TM và ranitidin 50mg TM ở người lớn) có lẽ hữu ích như là liệu pháp điều trị thứ hai.
Dự phòng các phản ứng quá mẫn thuốc
Các thuốc kháng histamin: diphenhydramin (0,5-1mg/kg hoặc 50mg TM ở người lớn) đêm trước và sáng phẫu thuật.
Thuốc kháng thụ thể H2: cimetidin (150-300mg TM hoặc uống ở người lớn) hoặc ranitidin (50mg TM hoặc 150mg uống ở người lớn) đêm trước và sáng phẫu thuật.
Corticosteroid: prednisone (1mg/kg hoặc 50mg cho người lớn) mỗi 6 giờ cho 4 liều trước phẫu thuật.
NGUY CƠ CHÁY VÀ TAI NẠN ĐIỆN TRONG PHÒNG MỔ
Cháy trong phòng mổ là hiếm gặp.
Các thiết bị laser và dao điện là nguồn phát lửa thường gặp nhất.
Nhiên liệu bao gồm cồn, dung môi, vải trải, vật liệu cao su và nhựa (bao gồm ống nội khí quản). Không giống như diethyl ether và cyclopropan, các thuốc mê đường hô hấp hiện đại không phải là nhiên liệu. Trong khi cháy do điện thì phải rút ổ điện.
Oxy là tác nhân gây cháy thường gặp, mặc dù nitrous oxide cũng hỗ trợ cháy. Thở oxy có thể tích lũy oxy dưới vải trải trường mổ và chỉ nên được sử dụng theo chỉ định.
Bình cứu hỏa nên sẵn có ở toàn bộ khu vực phòng mổ. CO2 và bình cứu hỏa Halon mang lại hiệu quả dập tắt đám cháy mà không gây ra ô nhiễm kết hợp với bình cứu hỏa hóa chất khô.
An toàn điện
Macroshock là tổn thương điện gây ra khi dòng điện lớn qua da nơi tiếp xúc gây tổn thương da, cơ, thần kinh. Nó có thể phá vỡ chức năng sinh lý bình thường và gây ngừng hô hấp ngừng tuần hoàn. Mức độ tổn thương thay đổi theo tần số và từng cá thể nhưng nói chung hướng dẫn sau đây có thể áp dụng cho dòng điện xoay chiều 60 chu kỳ/giây.
1mA cho 1 giây – ngưỡng cảm nhận.
5mA cho 1 giây – được chấp nhận như cường độ dòng điện tối đa vô hại.
10-20mA cho 1 giây – dòng điện gây co cơ liên tục.
100mA cho 1 giây – ngưỡng gây rung thất.
Microshock xảy ra khi dòng điện nhỏ qua trực tiếp tim. Điều này xảy ra chủ ý khi sử dụng máy tạo nhịp tim nhưng có thể nguy hại nếu nó xảy ra tình cờ. Rung thất có thể được tạo ra bởi dòng điện 100mcA đi vào cơ tim. Để giảm thiểu microshock, toàn bộ thiết bị phải được tiếp đất hoàn hảo với ổ cắm 3 chạc và việc kết nối với bệnh nhân nên được cách điện.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
