KHÁI NIỆM
Thuốc giãn cơ là thuốc gây liệt cơ có hồi phục tạo điều kiện thuận lợi cho vô cảm và phẫu thuật.
Tác dụng dược lý cơ bản của các thuốc giãn cơ là gián đoạn dẫn truyền tín hiệu thần kinh ở khớp nối thần kinh cơ
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ KHỚP NỐI THẦN KINH CƠ
Khớp nối thần kinh cơ là một synap hóa học khu trú ở hệ thần kinh ngoại vi, bao gồm tận cùng thần kinh trước synap nơi Acetylcholine (ACh) được lưu giữ trong các túi synap và tế bào cơ sau synap (bản tận cùng vận động) nơi thụ thể Acetylcholine (AChR) khu trú với mức độ cao.
Khi có điện thế hoạt động xuất hiện trong dây thần kinh, các kênh Canxi tập trung mật độ cao ở gần túi synap sẽ mở ra và dòng Canxi nhanh chóng đi vào tận cùng thần kinh làm nâng cao nồng độ Canxi trong nội bào và khởi phát việc giải phóng ACh từ các túi synap. Sau đó ACh khuếch tán qua khe synap nơi mà hai phân tử ACh liên kết trực tiếp với một thụ thể Acetylcholine (AChR),
Tiếp đó AchR sẽ thay đổi hình thể để trở nên hoạt hoá và cho phép dòng ion Na và Canxi đi vào tế bào cơ, khử cực màng tế bào cơ và gây co cơ. Khi màng trở nên khử cực, dòng ion Na và Canxi sẽ không đi vào nữa, ion Kali sẽ bắt đầu đi ra và bắt đầu quá trình tái cực, lúc này AchR sẽ bị bất hoạt trở lại tình trạng nghỉ ngơi để có thể được hoạt hóa tiếp theo.
Sau khi khởi phát quá trình khử cực, Ach khuếch tán vào khe synap, tại đây nó sẽ được giáng hóa bởi men Acetylcholinesterase (AchE) thành Choline và Acetyl CoA. Các phân tử này sau đó được tái sử dụng để tổng hợp thành ACh mới.
DƯỢC LÝ HỌC CHUNG CỦA CÁC THUỐC GIÃN CƠ
Là các chất đối kháng của AchR, được chia thành thuốc giãn cơ khử cực hay không khử cực dựa trên cơ sở thuốc có khởi phát khử cực của màng cơ sau khi liên kết với thụ thể. Các thuốc này khác biệt chủ yếu ở thời gian khởi phát, thời gian tác dụng, chuyển hóa, tác dụng phụ, và tương tác với các thuốc khác.
Các thuốc giãn cơ thường được phân loại theo thời gian tác dụng như ngắn (succinylcholine), trung bình (vecuronium, rocuronium) và dài (pipecuronium)
THUỐC GIÃN CƠ KHỬ CỰC – SUCCINYLCHOLIN (SUXAMETHONIUM)
Cơ chế tác động: tác dụng của thuốc này tương tự như tác dụng của chất dẫn truyền thần kinh Ach, thuốc sẽ liên kết và hoạt hóa AChR trên tế bào cơ gây khử cực màng tế bào. Một khi tế bào còn khử cực thì nó không có khả năng đáp ứng với kích thích tiếp theo của acetylcholine, dẫn đến giãn cơ
Dạng bào chế: ống 100mg
Liều lượng:
Tiêm tĩnh mạch 0,7 – 1mg/kg, trẻ sơ sinh 2-3mg/kg, trẻ em 1-2mg/kg
Tiêm bắp thịt sâu 2,5-4mg/kg, liều tối đa 150mg
Đặc điểm giãn cơ:
Rung cơ trước và giãn cơ theo sau
Tác dụng giãn cơ chấm dứt khi phân tử thuốc tách ra khỏi thụ thể và thuốc này bị thủy phân bởi cholinesterase huyết tương (hay còn gọi là pseudocholinesterase) thành choline và axit succinic trong huyết tương.
Thời gian khởi phát: tiêm TM 30-60 giây, bắp thịt 2-3 phút
Tác dụng đỉnh: tiêm TM 60 giây
Thời gian tác dụng: TM 4-6 phút, BT 10-30 phút
Đào thải: men pseudocholinesterase huyết tương
Tác dụng phụ:
Đau cơ
Loạn nhịp tim (nhịp chậm)
Tăng Kali máu
Tăng thoáng qua áp lực nội nhãn
Tăng áp lực trong dạ dày
Tăng nhẹ và thoáng qua dòng máu não và áp lực nội sọ
Yếu tố thuận lợi khởi phát sốt cao ác tính.
Chống chỉ định:
Nhạy cảm với thuốc
Bệnh nhân bỏng
Bệnh nhân rối loạn di truyền men pseudocholinesterase huyết tương
Tiền sử gia đình sốt cao ác tính
Bệnh lý cơ kết hợp với men creatinin phosphokinase tăng cao
Glocom góc đóng cấp
Tổn thương thủng mắt
THUỐC GIÃN CƠ KHÔNG KHỬ CỰC
Cơ chế tác động: chất đối kháng cạnh tranh có hồi phục với Ach tại thụ thể Ach. Nồng độ cao của thuốc giãn cơ không khử cực ngăn acetylcholine liên kết với bản vận động của tế bào cơ → dẫn truyền thần kinh cơ bị ức chế dẫn đến giãn cơ.
Đặc điểm giãn cơ:
Không có rung cơ
Đối kháng với thuốc giãn cơ khử cực, hóa giải bởi thuốc kháng cholinesterases.
Pipecuronium (Arduan)
Dạng bào chế: lọ bột 4mg
Liều lượng: đặt ống NKQ tiêm TM 0,07-0,085mg/kg, duy trì tiêm TM 0,01 – 0,04mg/kg (10% - 50% liều đặt ống)
Thời gian khởi phát: dưới 3 phút
Tác dụng đỉnh: 3-5 phút
Thời gian tác dụng: 45-120 phút
Đào thải: thận
Tác dụng phụ:
Tim mạch: hạ HA, tăng HA, nhịp tim chậm, nhồi máu cơ tim
Hô hấp: giảm thông khí, ngừng thở
Thần kinh trung ương: ức chế
Tiết niệu: vô niệu
Ngoài da: nổi ban, mề đay
Chuyển hóa: giảm đường máu, tăng Kali máu, tăng Creatinine.
Vecuronium (Norcuron)
Dạng bào chế: ống bột 4mg
Liều lượng:
Đặt ống NKQ tiêm TM 0,08 - 0,1mg/kg
Duy trì: tiêm TM 0,01 – 0,05mg/kg (10% - 50% liều đặt ống)
Thời gian khởi phát: dưới 3 phút
Tác dụng đỉnh: 3 - 5phút
Thời gian tác dụng: 25-30 phút
Đào thải: gan, thận
Tác dụng phụ:
Nhịp tim chậm
Giảm thông khí, ngừng thở
Rocuronium (Esmeron)
Dạng bào chế: lọ 25mg, 10mg/ml
Liều lượng:
Đặt ống NKQ tiêm TM 0,6 – 1,2 mg/kg
Duy trì: tiêm TM 0,06-0,6mg/kg (10-50% liều đặt ống)
Thời gian khởi phát: 45-90 giây
Tác dụng đỉnh: 1-3 phút
Thời gian tác dụng: 15-150 phút (lệ thuộc liều)
Đào thải: gan, thận
Tác dụng phụ:
Nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim
Giảm thông khí, ngừng thở, co thắt phế quản, cao áp phổi
Nổi ban, phù nề chỗ tiêm, ngứa
CÁC THUỐC GIẢI GIÃN CƠ
Sự hồi phục giãn cơ từ thuốc giãn cơ khử cực
Thường xảy ra trong 10 – 15 phút. Các bệnh nhân với men cholinesterase bị ức chế hoặc không điển hình có lẽ thời gian giãn cơ kéo dài hơn. Người ta khuyên rằng nên để cho các bệnh nhân này tự hồi phục giãn cơ trong 20 – 25 phút và sau đó nếu không có biến chuyển nên thử giải giãn cơ với thuốc kháng cholinesterase.
Thuốc giãn cơ không khử cực
Thường tự hồi phục khi thuốc rời khỏi vị trí tác động. Việc hóa giải có thể được gia tăng bởi việc sử dụng các thuốc ức chế cholinesterase (AchE), do đó làm tăng Ach sẵn có để cạnh tranh vị trí liên kết
Neostigmin
Thuốc này gây tăng Ach nên gây tăng tiết nước bọt, nhịp tim chậm, chảy nước mắt, co đồng tử và co hẹp phế quản. Các tác dụng phụ này có thể được giảm thiểu bởi việc sử dụng Atropine kèm với Neostigmine.
Dạng bào chế: ống 1ml 0,5mg
Liều lượng: giải giãn cơ tiêm TM chậm 0,05mg/kg tối đa 5mg với Atropin 0,015mg/kg
Thời gian khởi phát: hóa giải tiêm TM dưới 3 phút
Tác dụng đỉnh: hoá giải tiêm TM 3-14 phút
Thời gian tác dụng: hóa giải tiêm TM 40 - 60 phút
Đào thải: qua gan và esterase huyết tương
Tác dụng phụ:
Rối loạn nhịp tim, block AV, nhịp nút, hạ HA
Tăng tiết miệng, họng, phế quản, co thắt phế quản, ức chế hô hấp
Động kinh, loạn vận ngôn, đau đầu
Buồn nôn, nôn, đầy bụng, tăng nhu động ruột
Tiểu nhiều lần
Nổi ban, mày đay, phản ứng dị ứng, phản vệ
Thời gian để hóa giải đầy đủ
Hóa giải có lẽ khó khăn với việc sử dụng thuốc giãn cơ tác động dài, tổng liều cao, sử dụng số lượng lớn thuốc mê bốc hơi. Các yếu tố khác có lẽ kéo dài thời gian giãn cơ bao gồm hạ thân nhiệt, các kháng sinh (đặc biệt là các aminoglycosid, clindamycin), rối loạn điện giải (giảm Kali, giảm Canxi, tăng Magie máu) và rối loạn toan kiềm (kiềm hóa sẽ kéo dài giãn cơ, toan hóa suy giảm hóa giải). Nếu yếu cơ tồn dư hiện diện sau cố gắng hóa giải, nên để lại ống NKQ để thông khí đầy đủ và bảo vệ đường thở.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Giáo trình gây mê dùng cho đại học. Bộ môn gây mê Học viện quân y, trang 70-75, nhà xuất bản quân đội nhân dân 2012.
Bài giảng gây mê hồi sức dùng cho đại học và sau đại học - bộ môn gây mê hồi sức, trường đại học y Hà nội, tập 1, trang 517-535, nhà xuất bản y học 2006.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
