Ung thư bóng Vater

ĐẠI CƯƠNG

Ung thư bóng Vater (Ampulla of Vater) là một loại khối u ác tính hiếm gặp của hệ thống tiêu hóa, hình thành trong bóng Vater, đó là khu vực đoạn cuối cùng của ống mật và ống tụy đổ vào tá tràng. Tất cả các dịch tiết tụy và đường mật đi vào tá tràng thông qua bóng Vater.

Ung thư bóng Vater là một loại ung thư tương đối hiếm, chiếm khoảng 0,2% trong tất cả các loại ung thư đường tiêu hóa và 6% khối u thuộc tá tụy. Tỷ lệ khoảng 0,49 trên 100.000 người.

Các cơ quan nằm trong vùng lân cận (trong vòng 2cm) của ống Vater, bao gồm tuyến tụy, ống mật chung ở xa, tá tràng và ống của Vater, thường là biểu mô tuyến. Ung thư biểu mô tuyến được phân thành hai loại: loại ruột (tiên lượng tốt hơn) và tuyến tụy (tiên lượng xấu hơn).

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Khối u chặn đường mật, tụy sẽ cản trở sự dẫn lưu của dịch tiết tuyến tụy và đường mật vào ruột vì vậy nó gây ra một số các triệu chứng sau:

Vàng da, đó là kết quả việc dẫn lưu dịch mật vào tá tràng bị chặn khiến billirubin tích tụ trong máu. Vàng da, thường là một trong những triệu chứng đầu tiên xuất hiện với ung thư bóng Vater.

Ngứa: hay ngứa da, liên quan đến vàng da.

Nôn: khi khối u có kích thước lớn gây tắc tá tràng (tắc ruột cao), bệnh nhân có thể nôn vọt ngay sau khi ăn.

Xuất huyết tiêu hóa cao cũng hay gặp khi khối u xâm lấn mạch máu.

Đau vùng thượng vị: Triệu chứng xuất hiện khi khối u xâm lấn vào tụy hoặc các cơ quan xung quanh.

Bụng chướng ăn khó tiêu hoặc bụng có thể có dịch tự do vì di căn phúc mạc.

Đau lưng.

Đau dạ dày và nôn.

Tiêu chảy.

Viêm tụy.

Phân nhợt nhạt, nhiều dầu mỡ.

Triệu chứng toàn thân

Hạch thượng đòn (thường gặp bên trái).

Thiếu máu: tùy theo mức độ bệnh.

Gầy sút: Người bệnh có thể gầy sút 5-10kg trong vòng 2-4 tháng.

Suy nhược: Bệnh tiến triển lâu sẽ làm cơ thể suy mòn.

Mất cảm giác ngon miệng.

Triệu chứng di căn xa

Tùy theo vị trí di căn mà có triệu chứng khác nhau.

Di căn xương: đau xương, gãy xương bệnh lý…

Di căn phúc mạc: cổ trướng, bụng căng tức, khó thở…

Di căn phổi: khó thở, tràn dịch màng phổi…

Di căn não: hội chứng tăng áp lực nội sọ…

Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu

Tình trạng tắc mật: Được cụ thể bằng định lượng bilirubin huyết thanh. Trong cholangiocarcinoma, bilirubin huyết thanh thường tăng cao gấp nhiều lần giá trị bình thường và tăng toàn bộ cả bilirubin trực tiếp và gián tiếp.

Tình trạng hủy hoại tế bào gan: thường tăng nhẹ các men gan như GGT (gamma- glutamyltransferase), AST (aspartate aminotransferase), ALT (alanine aminotransferase).

Tình trạng suy giảm chức năng gan: nồng độ albumin huyết thanh giảm, tỷ lệ % prothrombin giảm phản ánh tình trạng ứ mật kéo dài gây suy gan.

Xét nghiệm chất chỉ điểm ung thư (tumor markers):

CA (carbohydrate antigen) 19-9: Là chất chỉ điểm hay được sử dụng nhất, thường tăng cao. CA 19-9 có độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 80% trong chẩn đoán ung thư bóng Vater có nguồn gốc của tụy.

CEA (carcinoembryonic antigen): Thường tăng trong ung thư đường mật. Nếu cả CEA và CA 19-9 cùng tăng cao thì độ chính xác trong chẩn đoán ung thư bóng Vater có nguồn gốc của đường mật có thể đạt 86%.

AFP (alpha-fetoprotein), AFP-L3, PIVKA II: Không tăng trong ung thư đường mật. Thường chỉ để chẩn đoán phân biệt với ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).

Xét nghiệm sinh học phân tử.

Giải trình tự nhiều gen.

Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm gan - mật

Thường phát hiện được tình trạng giãn đường mật.

Ít khi xác định được các khối u bóng Vater ở giai đoạn sớm. Khi thấy được khối u trên siêu âm thì thường là giai đoạn muộn.

Có thể giúp theo dõi tiến triển sau đìều trị.

Chụp cắt lớp vi tính

Giá trị chẩn đoán ung thư bóng Vater không vượt trội hơn siêu âm.

Nhưng giúp đánh giá tình trạng di căn xa, di căn hạch vùng.

Xác định bệnh lý kèm theo.

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Là phương pháp tốt nhất hiện nay trong chẩn đoán ung thư bóng Vater.

Cần phải thực hiện với máy từ lực cao từ 1.5 Tesla trở lên và có tiêm thuốc đối quang từ.

Có thể dựng hình đánh giá mối liên quan của khối u bóng Vater với các cơ quan xung quanh.

Các kỹ thuật chẩn đoán xâm nhập (siêu âm nội soi, nội soi tá tràng, chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi, chụp mật tụy xuôi dòng qua da)

Có thể áp dụng đánh giá mức độ hẹp tắc của ống mật, ống tụy, đánh giá sự xâm lấn của khối u, đánh giá di căn hạch bạch huyết.

Các kỹ thuật Y học hạt nhân

Xạ hình gan mật bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-HIDA/IDA để đánh giá tình trạng tắc mật.

Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.

Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.

Chụp PET/CT với ¹⁸F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.

Sinh thiết tổn thương qua nội soi hoặc sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm, chụp cắt lớp vi tính

Giúp lấy bệnh phẩm, chẩn đoán mô bệnh học.

Xét nghiệm mô bệnh học

Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh. Phần lớn ung thư bóng Vater là ung thư biểu mô.

Xét nghiệm khác

Giải trình tự nhiều gen, xét nghiệm bất ổn vi vệ tinh MSI hoặc dMMR.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với một số bệnh như: nang đường mật, nang ống mật chủ, viêm đường mật, viêm túi mật… dựa vào lâm sàng và phương pháp chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm mô bệnh học để chẩn đoán phân biệt.

Chẩn đoán giai đoạn: theo AJCC 2017

Ung thư bóng Vater.

Khối u nguyên phát (pT)

T_x: Khối u nguyên phát không thể được đánh giá.

T₀: Không có bằng chứng khối u nguyên phát.

T_1a: Khối u chỉ giới hạn ở bóng Vater hoặc giới hạn trong cơ vòng của Oddi (khối u bóng Vater).

T_1b: Khối u xâm lấn đến phần xa cơ vòng Oddi và/hoặc đến lớp hạ niêm mạc tá tràng.

T₂: Khối u xâm lấn vào lớp cơ tá tràng.

T_3a: Khối u xâm lấn vào tuyến tụy có thể đến 0,5cm.

T_3b: Khối u xâm lấn vào tụy quá 0,5cm hoặc xâm lấn đến mô quanh tụy quanh tá tràng hoặc thanh mạc tá tràng mà không xâm lấn động mạch thân tạng hoặc động mạch mạc treo tràng trên.

T₄: Khối u xâm lấn vào động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên và/hoặc động mạch gan chung, bất kể kích thước. Hạch bạch huyết vùng (pN).

Hạch vùng (N)

N_x: Các hạch bạch huyết khu vực không thể được đánh giá.

N₀: Không có hạch bạch huyết vùng.

N₁: Di căn 1-3 hạch vùng.

N₂: Di căn 4 hạch vùng trở lên

Di căn xa (M)

M₀: Không di căn xa.

M₁: Có di căn xa.

Giai đoạn

ĐIỀU TRỊ

Tiên lượng bệnh

Ung thư bóng Vater có thể bắt nguồn từ tuyến tụy, tá tràng, ống mật chung xa hoặc các cấu trúc của phức hợp ống. Khó có thể phân biệt ung thư biểu mô bóng Vater nguyên phát với các khối u của các cấu trúc xung quanh khác trước phẫu thuật. Sau khi phẫu thuật dựa vào mô bệnh học mới có thể xác định nguồn gốc của cấu trúc nào. Tuy nhiên, ung thư bóng Vater bắt nguồn từ tá tràng có tiên lượng tốt hơn so với các khối u ác tính có nguồn gốc tuyến tụy hoặc ống mật. Tỷ lệ khả năng phục hồi cao hơn, và tỷ lệ sống sót sau năm năm là khoảng 30 - 50% ở những bệnh nhân có bệnh lý xuất phát từ tá tràng. Ngược lại, ít hơn 10% bệnh nhân còn sống sau hai năm nếu bệnh ung thư có nguồn gốc từ tuyến tụy mặc dù được cắt bỏ hoàn toàn.

Các phương pháp điều trị

Phẫu thuật

Mục tiêu là loại bỏ khối u khỏi bóng Vater một cách rộng rãi và triệt để. Một phẫu thuật phức tạp được gọi là phẫu thuật Whipple (cắt bỏ khối tá tụy) được sử dụng.

Đối với những người không thể chịu đựng được phẫu thuật Whipple, có thể áp dụng một phương pháp ít phức tạp hơn như sử dụng tia laser để tiêu diệt khối u, mặc dù phương pháp này không loại bỏ khối u một cách triệt để hoàn toàn.

Ung thư bóng Vater là một bệnh lý đe dọa đến tính mạng, nhưng những bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật Whipple đã đạt được tỷ lệ sống sót sau 5 năm, từ khoảng 20% đến cao tới 75%, tùy thuộc vào mức độ tiến triển của khối u.

Nếu không thể thực hiện được phẫu thuật Whipple thì có thể thực hiện phẫu thuật nhằm lập lại lưu thông đường mật và đường tiêu hóa (nối mật ruột, nối vị tràng), giúp bệnh nhân có thể kéo dài cuộc sống.

Các phương pháp khác nhằm lưu thông đường mật giải quyết vấn đề tắc mật như: đặt stent đường mật qua da hoặc qua nội soi cũng có thể được thực hiện.

Xạ trị

Mục đích làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ tại vùng. Phương pháp này được áp dụng không nhiều, thường được chỉ định cho những bệnh nhân không mổ được, chưa có di căn xa.

Xạ trị chiếu ngoài

Chỉ định

Khối u xâm lấn xung quanh không còn khả năng cắt bỏ.

Bổ trợ sau phẫu thuật diện cắt (+), di căn hạch vùng.

Mô phỏng

Chụp mô phỏng bằng CT scan, MRI hoặc tốt nhất bằng PET/CT, PET/MRI.

Kỹ thuật

Có thể dùng các kỹ thuật thường quy 3D, hoặc các kỹ thuật xạ trị tiên tiến giúp tăng hiệu quả, độ chính xác và giảm thiểu tác dụng phụ như xạ trị điều biến liều (Intensity Modulated Radiation Therapy: IMRT), xạ trị điều biến thể tích (Volumetric Modulated Arc Therapy: VMAT), xạ trị hạt nặng (Proton therapy, heavy ion).

Xạ phẫu

Xạ phẫu có thể bằng dao gamma cổ điển, dao gamma quay (Rotating Gamma Knife), CyberKnife…

Nguyên lý: Liều bức xạ hội tụ tại tiêu điểm khối u với liều rất cao gây hoại tử hoặc bất hoạt tế bào u, đồng thời liều xạ tại các mô lành ở mức tối thiểu, rất ít gây tác dụng phụ cho cơ quan lành xung quanh.

Xạ phẫu được chỉ định cho các trường hợp di căn một vài ổ (Oligometastasis) đặc biệt các trường hợp di căn não.

Xạ trị trong mổ (Intraoperative Radiation Therapy: IORT)

Được tiến hành khi phẫu thuật cắt khối tá tụy.

IORT là một kỹ thuật đặc biệt có thể cung cấp một liều xạ trị duy nhất, tập trung cao liều bức xạ tại nền khối u sau phẫu thuật hoặc phần còn lại của khối u không thể phẫu thuật được, các khối u tái phát, di căn.

IORT có nhiều loại kích thước của đầu phát tia bức xạ (applicator) khác nhau tùy thuộc vào diện cắt và hình dạng khối u, hơn nữa diện tích xạ trị hạn chế nên hầu như không ảnh hưởng các cấu trúc bình thường xung quanh vùng chiếu xạ.

Hóa trị

Hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật để kéo dài thời gian ổn định bệnh, giảm tỷ lệ tái phát và di căn hoặc được chỉ định cho những bệnh nhân không phẫu thuật được nhằm hạn chế sự phát triển bệnh.

Các thuốc thường được sử dụng nhất sau phẫu thuật là 5-fluorouracil, gemcitabine và cisplatin.

Điều trị đích trong ung thư đường mật: Thuốc erlotinib, bevacizumab.

Điều trị miễn dịch: Với bệnh nhân có có MSI cao hoặc bộc lộ MMR thì có thể được điều trị bằng liệu pháp miễn dịch với thuốc pembrolizumab.

Phác đồ gemcitabine đơn chất

Gemcitabine 1.000mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8. Chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ gemcitabine-cisplatin

Gemcitabine 1.000mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8.

Cisplatin 25mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8.

Chu kỳ 21 ngày.

Hoặc

Gemcitabine 1.250mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8.

Cisplatin 75mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ gemcitabine - capecitabine

Gemcitabine 1.000mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8.

Capecitabine 650mg/m² x 2 lần/ngày uống ngày 1- ngày 14.

Phác đồ gemcitabine - oxaliplatin

Gemcitabine 1.000mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Oxaliplatin 100mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 2.

Chu kỳ 14 ngày.

Phác đồ fluoropirimidine - cisplatin

5-Fluouracil 400mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1.

5-Fluouracil 600mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 2.

Leucovorin 200mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1,2.

Cisplatin 50mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 2.

Chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ capecitabine - cisplatin

Capecitabine 1.250mg/m² Uống 2 lần/ngày từ ngày 1- ngày 14.

Cisplatin 60mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 2.

Chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ capecitabine - oxaliplatin

Capecitabine 1.000mg/m² Uống 2 lần/ngày từ ngày 1- ngày 14.

Oxaliplatin 130mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ fluoropirimidine (5-FU) đơn chất

5-FU 400mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2.

5-FU 600mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2.

Leucovorin 200mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2.

Chu kỳ 14 ngày.

Phác đồ capecitabine (5-FU đường uống)

Capecitabine 1.000mg/m², uống 2 lần/ngày từ ngày 1-ngày 14.

Chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ TS 1 (Tegafur/gimeracil/oteracil) đơn thuần

TS 1: 60-80mg/m², uống ngày 1-14, chu kỳ 3 tuần (21 ngày).

Hoặc TS 1: 60-80mg/m², uống ngày 1-28, chu kỳ 6 tuần (42 ngày).

Phác đồ UFT

UFT (Tegafur+Uracil): 100mg/m², uống x 3 lần/ngày, ngày 1-28.

Folinic acid: 30mg/m², uống x 3 lần/ngày, ngày 1-28.

Chu kỳ 5 tuần. Hoặc

UFT (Tegafur+Uracil): 100-125mg/m², uốngx 3 lần/ngày, ngày 1-14, chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ docetaxel

Docetaxel 100mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ pembrolizumab

Pembrolizumab 200mg, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Phác đồ erlotinib

Erlotinib 150mg/ngày, uống hàng ngày cho đến khi bệnh tiến triển hoặc có độc tính không dung nạp được.

Phác đồ erlotinib + bevacizumab

Erlotinib 150mg/ngày, uống hàng ngày.

Bevacizumab 5mg/kg, truyền tĩnh mạch 2 tuần/1 lần.

Phác đồ gemcitabine + oxaliplatin + bevacizumab

Gemcitabine 1.000mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Oxaliplatin 85mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 2 Bevacizumab 10mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, 15.

Chu kỳ 28 ngày.

TIÊN LƯỢNG BỆNH

Ung thư bóng Vater bắt nguồn từ tá tràng có tiên lượng tốt hơn so với các khối u ác tính có nguồn gốc tuyến tụy hoặc ống mật. Tỷ lệ khả năng phục hồi cao hơn, và tỷ lệ sống sót sau năm năm là khoảng 30 - 50% ở những bệnh nhân có bệnh lý xuất phát từ tá tràng. Ngược lại, ít hơn 10% bệnh nhân còn sống sau hai năm nếu bệnh ung thư có nguồn gốc từ tuyến tụy mặc dù được cắt bỏ hoàn toàn.

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Khi bệnh ổn định có thể theo dõi bệnh nhân định kỳ.

Năm đầu 3 tháng 1 lần, từ năm thứ hai trở đi: 6 tháng 1 lần.

Các xét nghiệm cận lâm sàng: Công thức máu, sinh hóa máu, CEA, CA 19-9, chụp tim phổi, siêu âm bụng, nội soi dạ dày, chụp CT scan bụng, ngực nếu cần thiết…

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP