✴️ Vô cảm hồi sức trong phẫu thuật ở trẻ em (P1)
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ
Đường khí đạo trên
Trẻ sơ sinh thở mũi là bắt buộc bởi vì các cơ vùng hầu miệng yếu. Lỗ mũi khá hẹp và cần công thở đáng kể để khắc phục sức cản mũi. Bít tắc mũi bởi bịt lỗ mũi sau hoặc tiết dai dẳng có thể gây bít tắc hoàn toàn đường khí đạo. Việc đặt canuyn miệng, mask thanh quản hoặc ống nội khí quản có lẽ cần thiết để tái thiết lập đường thở thông suốt trong khi an thần hoặc gây mê.
Trẻ sơ sinh có lưỡi khá lớn khiến thông khí mask khó và đặt đèn nội khí quản khó. Lưỡi có thể dễ gây tắc đường khí đạo nếu đè ép hàm dưới quá mức trong khi thông khí mask.
Trẻ sơ sinh và trẻ em có khe thanh môn cao hơn (C3 với trẻ đẻ non, C4 với sơ sinh và C5 với người lớn) và nắp thanh môn dài hẹp tạo góc có thể khiến đặt đèn nội khí quản khó.
Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, phần hẹp nhất của đường khí đạo là ở sụn nhẫn hơn là thanh môn (như ở người lớn). Ống nội khí quản đi qua dây thanh âm nhưng có lẽ vẫn quá lớn để đi sâu tiếp.
Răng sữa mọc trong năm đầu và thay răng từ 6-13 tuổi. Để tránh làm gãy răng lung lay, an toàn nhất là mở trực tiếp xương hàm dưới không sử dụng ngón tay hoặc thiết bị trong khoang miệng. Nên ghi nhận răng lung lay khi khám trước phẫu thuật. Trong một số trường hợp nên loại bỏ răng lung lay trước khi đặt đèn nội khí quản. Nên thông báo cho bố mẹ và bệnh nhân trước về điều này.
Sức cản đường khí đạo ở trẻ sơ sinh và trẻ em có thể gia tăng đáng kể bởi thay đổi đôi chút ở hệ thống đường kính nhỏ. Thậm chí với phù nề đôi chút có thể gia tăng đáng kể sức cản đường khí đạo và gây tổn thương đường khí đạo.
Hệ thống phổi
Trẻ sơ sinh có tốc độ chuyển hóa cao dẫn đến gia tăng tiêu thụ oxy (6-9 mL/kg/phút) so với người lớn (3mL/kg/phút)
Phổi sơ sinh có thể tích đóng cao, thể tích đóng sẽ giảm trong ranh giới thấp hơn của thể tích khí lưu thông bình thường. Dưới thể tích đóng, xảy ra xẹp phế nang và shunt.
Để đáp ứng nhu cầu oxy cao hơn, trẻ sơ sinh có tần số hô hấp và thông khí phút cao hơn. Dung tích cặn chức năng (FRC) của trẻ sơ sinh là gần tương đương với FRC của người lớn (FRC của sơ sinh là 25mL/kg và người lớn là 40mL/kg). Tỷ lệ thông khí phút so với FRC cao hơn dẫn đến khởi mê với thuốc mê đường hô hấp nhanh. Thể tích khí lưu thông với trẻ sơ sinh và người lớn là tương đương 7mL/kg
Shunt giải phẫu bao gồm mở ống động mạch và lỗ bầu dục có thể phát triển dòng máu phải sang trái đáng kể với gia tăng áp lực động mạch phổi (thiếu oxy mô, nhiễm toan, hoặc áp lực đường thở dương tính cao).
Đặc tính của hệ phổi trẻ sơ sinh góp phần gây mất bão hòa nhanh trong khi ngừng thở. Mất bão hòa đáng kể có thể xảy ra khi trẻ sơ sinh ho, rướn người và xẹp phế nang. Việc điều trị có lẽ yêu cầu gây mê sâu thêm với thuốc mê đường tĩnh mạch hoặc sử dụng thuốc giãn cơ.
Cơ hoành là cơ hô hấp chủ yếu ở trẻ sơ sinh. Khi so sánh với cơ hoành người lớn, trẻ sơ sinh chỉ có một nửa số lượng sợi cơ loại I, sợi cơ co chậm, oxy hóa cao cần thiết cho duy trì gia tăng nỗ lực hô hấp. Do đó, cơ hoành ở trẻ sơ sinh mệt sớm hơn người lớn. Cho tới 2 tuổi, cơ hoành ở trẻ sơ sinh mới đạt mức trưởng thành của sợi cơ loại I.
Lồng ngực mềm dẻo (thành ngực đàn hồi) ở trẻ sơ sinh không thể duy trì dễ dàng áp lực âm trong lồng ngực. Điều này làm giảm hiệu quả sự nỗ lực của trẻ sơ sinh để tăng thông khí.
Khoảng chết ở trẻ sơ sinh là 2-2,5mL/kg tương đương với người lớn.
Thông khí phút nền cơ bản ở trẻ sơ sinh cao hạn chế khả năng tăng nỗ lực hô hấp hơn nữa. Nên theo dõi nồng độ carbonic cuối thì thở ra nếu gây mê với thông khí tự thở, với thông khí hỗ trợ hoặc kiểm soát có lẽ cũng cần thiết.
Sự trưởng thành của phế nang đạt được cho tới 8-10 tuổi khi số lượng và kích cỡ phế nang đạt được phạm vi của người lớn
Bệnh lý võng mạc của trẻ đẻ non
Ngừng thở và nhịp tim chậm sau gây mê toàn thể xảy ra với tần suất gia tăng ở trẻ sơ sinh đẻ non và trẻ sơ sinh thiếu máu, nhiễm khuẩn huyết, hạ thân nhiệt hoặc xáo trộn chuyển hóa. Các bệnh nhân này nên được theo dõi chức năng hô hấp tuần hoàn tối thiểu 24 giờ sau phẫu thuật. Các trẻ này không phù hợp cho phẫu thuật ngoại trú. Hướng dẫn để xuất viện thay đổi giữa các trung tâm. Phần lớn các bệnh viện đồng ý rằng trẻ sơ sinh được sơ sinh dưới 45-55 tuần tuổi sau thụ thai phải theo dõi sau phẫu thuật. Trẻ sơ sinh được sinh đủ tháng cho thấy ngừng thở sau gây mê toàn thể cũng phải được theo dõi.
Hệ tuần hoàn
Nhịp tim và huyết áp thay đổi theo tuổi và nên được duy trì ở mức phù hợp với lứa tuổi trong và sau mổ.
Cung lượng tim ở trẻ sơ sinh 180-240 mL/kg/phút, gấp hai đến ba lần so với người lớn. Cung lượng tim cao hơn là cần thiết để đáp ứng nhu cầu tiêu thụ oxy cho chuyển hóa cao hơn.
Thất kém đàn hồi và khối cơ thất khá nhỏ hơn ở trẻ sơ sinh. Khả năng gia tăng co bóp bị hạn chế, việc tăng cung lượng tim xảy ra bởi tăng tần số tim hơn là thể tích tống máu. Nhịp tim chậm là rối loạn nhịp nguy hiểm nhất ở trẻ sơ sinh và thiếu oxy máu là nguyên nhân thường gặp của nhịp tim chậm ở trẻ sơ sinh và trẻ em.
Cân bằng dịch và điện giải
Tốc độ lọc cầu thận khi mới sinh là từ 15% tới 30% so với giá trị bình thường của người lớn. Trẻ đạt tới giá trị bình thường của người lớn cho tới 1 tuổi. Độ thanh thải của thận đối với thuốc và các chất chuyển hóa giảm trong năm đầu cuộc đời.
Trẻ sơ sinh có con đường aldosteron renin-angiotensin nguyên vẹn, nhưng ống lượn xa tái hấp thu ít Na hơn khi đáp ứng với aldosteron. Do đó, trẻ sơ sinh là “đối tượng mất natri bắt buộc”. và dịch truyền tĩnh mạch nên có chứa natri.
Lượng nước toàn cơ thể ở trẻ so sinh thiếu tháng là 90% trọng lượng cơ thể. Ở trẻ sơ sinh đủ tháng lượng nước này là 80%, khi 6-12 tuổi là 60%. Phần trăm lượng nước toàn cơ thể gia tăng này ảnh hưởng tới thể tích phân bố thuốc. Liều lượng của một số thuốc như thiopental, propofol, succinylcholin, pancuronium, rocuronium ... là cao hơn 20% - 30% liều có hiệu quả tương đương với người lớn.
Hệ huyết học
Các giá trị bình thường cho hematocrit được liệt kê ở bảng dưới đây. Mức thấp nhất của thiếu máu sinh lý vào 3 tháng tuổi và hematocrit có thể đạt tới giá trị thấp nhất 28% ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh. Trẻ sơ sinh thiếu tháng có thể cho thấy giảm nồng độ hemoglobin sớm từ 4 - 6 tuần tuổi.
Khi mới sinh, hemoglobin bào thai (HbF) chiếm ưu thế, nhưng tổng hợp chuỗi beta dịch chuyển sang loại hemoglobin người lớn (HbA) cho tới 3 - 4 tháng tuổi. HbF có ái tính cao hơn với oxy (đường cong phân ly oxyhemoglobin dịch chuyển sang trái) nhưng không có ý nghĩa đáng kể trên lâm sàng.
Hệ gan mật
Hệ men gan, đặc biệt loại liên quan với các phản ứng giai đoạn II (liên hợp) là chưa trưởng thành ở trẻ sơ sinh. Các thuốc được chuyển hóa bởi hệ thống P-450 có thể kéo dài thời gian đào thải.
Vàng da là thường gặp ở trẻ sơ sinh và có thể là sinh lý hoặc có nguyên nhân bệnh lý.
Tăng bilirubin máu và tách bilirubin khỏi albumin bởi các thuốc có thể dẫn đến vàng da nhân não. Trẻ sơ sinh thiếu tháng phát triển vàng da nhân não với mức bilirubin thấp hơn so với trẻ sơ sinh đủ tháng.
Mức albumin huyết tương là thấp hơn khi mới sinh và điều này dẫn đến giảm liên kết protein với một số thuốc và nồng độ thuốc tự do cao hơn.
Hệ nội tiết
Trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ thiếu tháng và nhỏ so với tuổi thai giảm dự trữ glycogen và nhạy cảm hơn với giảm đường máu. Trẻ sơ sinh có mẹ đái tháo đường có mức insulin cao bởi vì thâm nhiễm kéo dài với mức glucose huyêt thanh cao của mẹ và có khuynh hướng giảm đường máu. Trẻ sơ sinh thuộc nhóm này có lẽ cần sử dụng dextrose liều cao tới 5-15mg/kg/phút. Nồng độ glucose bình thường ở trẻ sơ sinh đủ tháng là cao hơn hoặc tương đương 45mg/dL (2,5mmol/L).
Giảm canxi máu là thường gặp ở trẻ sơ sinh thiếu tháng, nhỏ so với tuổi thai, ngạt, con của bà mẹ đái tháo đường hoặc trẻ sơ sinh truyền máu với citrat hoặc huyết tương tươi cóng lạnh. Nên theo dõi nồng độ canxi huyết thanh ở các bệnh nhân này và sử dụng canxium chlorid nếu ion canxi thấp hơn 4mg/dL (1mmol/L).
Điều hòa nhiệt độ
So với người lớn, trẻ sơ sinh và trẻ em có tỷ lệ diện tích bề mặt so với cân nặng cao hơn gây tăng mất nhiệt cơ thể
Trẻ sơ sinh có khối lượng cơ ít hơn đáng kể và không thể bù trừ với lạnh bằng run hoặc điều chỉnh hành vi để tránh lạnh.
Trẻ sơ sinh đáp ứng với stress lạnh bằng tăng sản xuất norepinephrin gây tăng chuyển hóa mỡ nâu. Norepinephrin cũng gây co mạch phổi và ngoại vi có thể dẫn đến shunt phải sang trái, thiếu oxy máu và nhiễm toan chuyển hóa. Trẻ sơ sinh ốm yếu và thiếu tháng dự trữ ít mỡ nâu do đó nhạy cảm hơn với lạnh.
THĂM KHÁM TRƯỚC GÂY MÊ
Thăm khám trước gây mê là cơ hội tuyệt với để giải quyết những lo lắng của trẻ và bố mẹ chúng. Ít nhất 90% cuộc thăm khám trước gây mê xảy ra ở khu ngoại trú.
Tiền sử nên bao gồm các điều sau
Sức khỏe mẹ trong khi mang thai, bao gồm sử dụng thuốc, rượu bia, hút thuốc, đái tháo đường, nhiễm virut.
Xét nghiệm trước sinh (như siêu âm và chọc ối).
Tuổi thai và cân nặng
Các vấn đề trong khi chửa và đẻ bao gồm điểm số Apgar và thời gian nằm viện.
Các lần vào viện
Hội chứng bẩm sinh, bất thường nhiễm sắc thể, chuyển hóa.
Nhiễm trùng đường hô hấp gần đây, viêm khí phế quản, ho gà, hen, bệnh lây, đợt tím tái hoặc tiền sử ngáy.
Tư thế ngủ (nằm ngửa, nghiêng, sấp).
Tiền sử phát triển
Nôn, hồi lưu dạ dày thực quản
Sức khỏe anh chị em ruột
Bố mẹ hút thuốc
Tiền sử gây mê phẫu thuật trong quá khứ
Dị ứng (môi trường, thuốc, thức ăn, latex)
Khuynh hướng chảy máu.
Khám bệnh nên bao gồm
Diện mạo chung bao gồm sự nhanh nhẹn, màu sắc, trương lực, bất thường bẩm sinh, hình dạng và kích thước đầu, mức độ hoạt động, tương tác xã hội.
Dấu hiệu sinh tồn, chiều cao, cân nặng
Mất răng, bất thường sọ mặt hoặc amidan lớn có thể gây phức tạp quản lý đường thở.
Dấu hiệu nhiễm trùng đường hô hấp trên và hoặc bệnh lý đường khí đạo phản ứng. Tăng tiết dịch quá mức có khuynh hướng dẫn bệnh nhân tới co thắt thanh khí quản trong khởi mê và hồi tỉnh.
Tiếng thổi có thể chỉ định dòng qua shunt giải phẫu
Vị trí đặt đường truyền tĩnh mạch
Sức mạnh, giai đoạn phát triển, mức độ hoạt động, các kỹ năng vận động và ngôn ngữ
Nên có được các dữ liệu xét nghiệm thích hợp: cho bệnh lý của trẻ và phẫu thuật đề xuất. Phần lớn các trung tâm đồng ý rằng xét nghiệm hematocrit thường quy là không cần thiết cho trẻ khỏe mạnh. Nếu được chỉ định, nên lấy các xét nghiệm sau khi trẻ được khởi mê.
TIỀN MÊ VÀ NHỊN ĂN UỐNG
Tiền mê
Hành vi của trẻ có lẽ bị ảnh hưởng bởi những kinh nghiệm mà chúng có được khi ở nhà, ở trường và trong những lần nhập viện trước đó. Cần nói thật với trẻ về thủ thuật và đau kèm theo bất kể mức độ phát triển của trẻ.
Trẻ sơ sinh dưới 10 tháng tuổi nói chung chịu được một thời gian ngắn tách khỏi bố mẹ và thường không cần tiền mê.
Trẻ từ 10 tháng tới 5 tuổi sẽ bám chặt cha mẹ và có lẽ cần an thần trước khởi mê.
Trẻ lớn hơn nói chung đáp ứng tốt với giải thích và dỗ dành. Lo âu của bệnh nhân và bố mẹ có lẽ được giảm xuống bởi bố mẹ đi cùng trẻ tới phòng mổ. Với trẻ đặc biệt sợ hãi có lẽ nên tiền mê uống midazolam 0,5mg/kg hoặc uống diazepam 0,2 – 0,3mg/kg từ 15 – 20 phút trước phẫu thuật, nó gây an thần với ức chế hô hấp tối thiểu. Uống hoặc thụt chloral hydrat 25 – 50mg/kg để an thần trong thủ thuật. Nó gây ức chế hô hấp tối thiểu nhưng có lẽ cần phải dùng lặp lại.
Tiền mê với tiêm bắp thuốc kháng cholinergic không được khuyến cáo. Nếu có chỉ định dùng thuốc hủy phó giao cảm, các thuốc này thường được dùng tiêm tĩnh mạch vào thời gian khởi mê.
Trong trường hợp có hồi lưu dạ dày thực quản, ranitidin uống 2-4mg/kg hoặc tiêm tĩnh mạch 2mg/kg cùng với metoclopramid 0,1mg/kg có thể được dùng 2 giờ trước phẫu thuật để tăng pH dịch vị và giảm thể tích dịch vị.
Trẻ được dùng các thuốc cho các bệnh lý như hen, co giật, cao huyết áp nên tiếp tục dùng các thuốc này trước phẫu thuật.
Tiền mê và nhịn ăn uống
Sữa, sữa mẹ, thức ăn đặc nên được nhịn ăn uống như bảng dưới
Bữa ăn cuối cùng nên bao gồm nước trong hoặc nước đường. Các tài liệu nghiên cứu cho thấy không gia tăng nguy cơ trào ngược nếu nước trong được uống cho tới 2 giờ trước phẫu thuật. Chính sách này giảm cơ hội mất nước trước phẫu thuật và giảm đường máu và góp phần khởi mê êm dịu và quá trình phẫu thuật ổn định. Chúng tôi khuyến cáo rằng các bệnh nhân nên uống nước trong cho tới 2 giờ trước phẫu thuật được lập kế hoạch.
Nếu mổ phiên chậm trễ nên cho trẻ tiếp tục uống nước. Một số bệnh nhân có lẽ cần phải truyền dịch đường tĩnh mạch.
CHUẨN BỊ TRONG PHÒNG MỔ
Hệ thống gây mê:
Gây mê vòng nửa kín thường được sử dụng ở người lớn có một số bất lợi nếu được sử dụng ở trẻ sơ sinh quá nhỏ:
Các van hít vào và thở ra gia tăng sức cản khi trẻ tự thở.
Thể tích lớn của bình vôi soda đóng vai trò như bình dự trữ thuốc mê.
Các dây thở có thể tích nén lớn.
Vòng mở không thở lại (Mapleson D) giải quyết được các vấn đề này. Việc thở lại được ngăn ngừa bằng việc sử dụng dòng khí sạch gấp 2-2,5 lần thông khí phút để loại bỏ carbonic. Cần sử dụng thán đồ để phát hiện thở lại (CO2 hít vào > 0) và tránh tăng thông khí quá mức. Vòng này hữu ích cho trẻ sơ sinh quá nhỏ cho phép trẻ tự thở và trong khi vận chuyển bệnh nhi.
Hệ thống trao đổi ấm và ẩm thụ động có thể được sử dụng với vòng này.
Thể tích bóng bóp ít nhất nên bằng dung tích sống của trẻ nhưng đủ nhỏ để bóp bóng thoải mái mà không làm căng lồng ngực quá mức. Hướng dẫn chung về thể tích bóng bóp như sau: trẻ sơ sinh bóng 500mL, trẻ 1-3 tuổi bóng 1000mL, trẻ trên 3 tuổi bóng 2000mL.
Với phần lớn trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, bình hấp thu vôi soda của vòng nửa kín có thể được sử dụng với bóng bóp nhỏ hơn và vòng thở nhi khoa với dây thở kích thước nhỏ.
Thiết bị đường khí đạo
Nên lựa chọn mask với khoảng chết tối thiểu. Loại mask nhựa trong suốt được ưa thích hơn bởi vì có thể quan sát màu sắc môi và chất tiết và chất nôn ở miệng.
Kích cỡ thích hợp của canuyn miệng có thể được đánh giá bằng việc để canuyn ở gần mặt trẻ, đầu canuyn nên chạm tới góc hàm dưới.
Đèn nội khí quản
Tay cầm nhỏ được ưa thích hơn bởi cảm giác tự nhiên hơn khi sử dụng lưỡi đèn nhỏ.
Lưỡi đèn thẳng (Miller hoặc Wis-Hipple) được khuyên dùng cho trẻ dưới 2 tuổi. Gờ nhỏ hơn và đầu thon dài của lưỡi đèn thẳng mang lại tầm nhìn thanh quản tốt hơn và thao tác ở nắp thanh môn trong không gian hạn chế của khoang miệng nhỏ.
Lưỡi đèn cong nói chung được dùng cho bệnh nhân trên 5 tuổi.
Hướng dẫn lựa chọn kích cỡ lưỡi đèn thể hiện ở bảng dưới đây.
Ống nội khí quản: Thông thường ống nội khí quản không bóng chèn được dùng cho trẻ dưới 6 - 7 tuổi (đường kính trong ống 5,5mm hoặc nhỏ hơn). Ngày nay nguy cơ hẹp khí quản là tối thiểu với bóng chèn áp lực thấp và ống có bóng chèn có thể được sử dụng khi được chỉ định (như cắt amidal hoặc tắc ruột trung tâm). Chú ý không bơm quá căng bóng chèn và phát hiện N2O có thể khuyếch tán vào bóng chèn. Khi đặt ống phải có sẵn một ống kích cỡ nhỏ hơn và một ống kích cỡ lớn hơn kích cỡ dự tính. Bảng dưới đây hướng dẫn lựa chọn kích cỡ ống nội khí quản.
Kiểm soát nhiệt độ
Nên làm ấm nhiệt độ phòng từ 800F – 900F trước khi trẻ tới phòng mổ và đặt chăn nhiệt lên bàn mổ. Trẻ sơ sinh nên được che phủ với chăn và mũ đội đầu.
Thiết bị làm ấm bức xạ với cơ cấu điều khiển phụ sẽ giữ trẻ sơ sinh ấm trong khi khởi mê và đặt tư thế. Nên đo thân nhiệt và thân nhiệt không vượt quá 390C.
Hệ thống trao đổi ấm và ẩm bị động có thể được sử dụng cho phần lớn các ca thường quy. Một số bác sỹ thích làm ấm và ẩm chủ động khí thở vào trong phẫu thuật kéo dài.
Nên làm ấm dung dịch truyền, chế phẩm máu và dịch rửa.
Theo dõi
Ngoài theo dõi chuẩn nên có ống nghe trước tim hoặc ống nghe thực quản cung cấp thông tin về chức năng tim và hô hấp.
Huyết áp
Bao quấn nên phủ ít nhất 2/3 cánh tay nhưng không vượt quá nách hoặc khuỷu.
Bao quấn có thể đặt ở chân nếu không thể quấn được ở tay như trường hợp bó bột.
Thiết bị đo bão hòa oxy mao mạch lâ quan trọng, không chỉ bởi vì mất bão hòa nhanh ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ mà còn tránh tình trạng tăng oxy trong máu không cần thiết ở trẻ sơ sinh thiếu tháng.
Đo CO2 cuối thì thở ra thường thấp hơn mong đợi khi sử dụng vòng không thở lại bởi vì khí thở ra được hòa loãng trong dòng khí sạch lưu lượng cao.
Nên luôn luôn theo dõi thân nhiệt. Với trẻ sơ sinh nhỏ nhiệt kế thực quản, trực tràng hoặc nách chấp nhận được. Khi bệnh nhân được phủ ga nên điều chỉnh nhiệt độ chăn điện và nhiệt độ phòng để tránh cho trẻ tăng thân nhiệt (đặc biệt trẻ sơ sinh nhỏ)
Lượng nước tiểu phản ánh tuyệt với tình trạng dịch ở trẻ em. Với trẻ mới sinh, 0,5mL/kg/giờ là đủ, trẻ sơ sinh trên 1 tháng thì 1mL/kg/giờ thường chỉ định tưới máu thận đầy đủ.
Thiết bị truyền dịch
Với trẻ dưới 10kg, nên dùng bầu truyền có kiểm soát (burette) để ngăn ngừa truyền thừa dịch bất cẩn.
Với trẻ lớn hơn, sử dụng thiết bị truyền dịch nhi khoa với 60 giọt tương đương 1mL
Sử dụng ống nối dài với một bộ kết nối chữ T ngắn để các cổng tiêm không bị che phủ. Nên sử dụng các thuốc gần với vị trí đặt đường truyền để tránh sử dụng quá nhiều dịch xối rửa (flush solution).
Đặc biệt chú ý loại bỏ khí ở đường truyền bởi vì có thể ở trẻ sơ sinh có shunt phải sang trái qua lỗ bầu dục. Nên sử dụng bầu lọc khí ở trẻ sơ sinh và trẻ em đã biết có shunt trong tim.
CÁC KỸ THUẬT KHỞI MÊ
Trẻ sơ sinh dưới 8 tháng có thể được chuyển tới phòng mổ không cần an thần, sau đó có thể được khởi mê bằng kỹ thuật sử dụng thuốc mê đường hô hấp.Trẻ sơ sinh có tỷ lệ cao hơn các mô giàu mạch máu và thấp hơn với các nhóm cơ và mô mỡ so với người lớn vì thế ảnh hưởng đến hấp thu và phân bố thuốc mê bốc hơi.
Các lựa chọn an thần cho trẻ từ 8 tháng tới 6 tuổi bao gồm
Midazolam uống 0,5 – 1mg/kg hòa trong nước siro ngọt, thường gây an thần trong 20 phút, mặc dù thời gian khởi phát tác động có thể biến đổi. Bệnh nhân thường vẫn thức tỉnh nhưng an thần và nói chung chúng sẽ không
nhớ lại khi rời khỏi bố mẹ hoặc khi khởi mê.
Ketamin 5mg/kg uống gây an thần trong 10-15 phút và có tác dụng hiệp đồng với midazolam. Thời gian hồi tỉnh có thể bị kéo dài. Có thể tránh được một phần điều này bằng việc đặt sonde dạ dày qua miệng và hút dạ dày sau khởi mê.
Fentanyl ngậm (Actiq 5 – 15 mcg/kg) mang lại an thần và giảm đau. Bởi vì có thể xảy ra ức chế hô hấp nên nhà gây mê phải đứng ngay cạnh khi sử dụng thuốc này.
Methohexital thụt (Brevital) 25 – 30mg/kg dung dịch 10%. Tác dụng đỉnh đạt được 10-15 phút nên có sẵn các thiết bị hồi sức và nhà gây mê bên cạnh khi sử dụng thuốc này.
Thiết bị đo bão hòa oxy mao mạch thường được sử dụng khi bệnh nhi an thần.
Khởi mê với thuốc mê đường hô hấp
Đây là phương pháp phổ biến nhất cho bệnh nhi ngoại trừ khi có chỉ định khởi mê tĩnh mạch chuỗi nhanh
Giai đoạn kích thích thường gặp khi khởi mê thuốc mê đường hô hấp. Vì thế nên giảm thiểu tiếng ồn và hoạt động trong phòng mổ. Nên giải thích giai đoạn này cho bố mẹ nếu họ có mặt trong khi khởi mê.
Kỹ thuật
Trẻ từ 8 tháng tới 5 tuổi có thể được khởi mê sau khi tiền mê. Mặt nạ được giữ gần mặt trẻ nhưng không chạm vào mặt chúng, bắt đầu với tốc độ dòng thấp 1-3 L/phút oxy và nitrous oxide. Tăng dần nồng độ thuốc mê bốc hơi (sevofluran hoặc halothan) mỗi lần tăng 0,5%. Khi mất phản xạ mi mắt, mặt nạ có thể được đặt lên mặt trẻ và nhẹ nhàng nâng hàm
Khởi mê chậm với thuốc mê bốc hơi có thể được dùng với trẻ chỉ mới biết đi hoặc trẻ lớn hơn có cộng tác mà không sử dụng tiền mê. Hướng dẫn cho trẻ biết bằng cách nào hít thở qua mask gây mê. Oxy và N2O đi qua mask này và sau đó bổ sung dần thuốc mê bốc hơi vào hỗn hợp khí này. Kể một câu chuyện hấp dẫn khi hướng dẫn trẻ hít thở có lẽ rất hữu ích.
“Khởi mê một nhịp thở” “ single-breath induction” có thể được hoàn tất với một vài nhịp thở hỗn hợp khí mê bốc hơi với nitrous oxid
Có thể đạt được mất ý thức với một nhịp thở bằng dung tích sống chứa 4% halothan hoặc 8% sevofluran và 70% N2O - O2. Sevofluran được sử dụng rộng rãi vì ít ức chế cơ tim và nhịp tim chậm sau khởi mê hơn halothan. Desfluran là thuốc mê bốc hơi có mùi hắc và không được khuyên dùng để khởi mê bốc hơi.
Vòng thở nên được lấp đầy với 70% N2O - O2 và 7 - 8% sevofluran hoặc 4 - 5% halothan. Đầu tận của vòng nên được bịt kín với nút hoặc một bóng bóp khác và mở van để giảm thiểu khí mê xả ra không được hút.
Vẽ lên mask với những hình ảnh hấp dẫn có thể tăng sự chấp nhận của trẻ.
Trẻ được hướng dẫn hít thở sâu (dung tích sống) khí phòng, thở ra hết (thở ra cố) sau đó nhịn thở. Tại thời điểm này nhà gây mê nhẹ nhàng đặt mặt nạ lên mặt trẻ. Sau đó trẻ hít sâu hỗn hợp khí mê và lại nhịn thở. Lặp lại điều này 4 - 5 nhịp thở.
Phần lớn trẻ em sẽ mê trong 60 giây, tuy nhiên có một số trẻ cần thời gian lâu hơn.
Trẻ em có thể trở nên hoảng sợ, không cộng tác và thậm chí giẫy đạp trong khi khởi mê bốc hơi. Nếu xảy ra điều này bắt buộc phải sử dụng phương án dự phòng như tiêm bắp thịt thuốc an thần.
Khởi mê tiêm bắp với trẻ chậm phát triển trí tuệ hoặc không cộng tác có thể khởi mê tiêm bắp ketamin (4-8 mg/kg) và có tác dụng trong 3-5 phút. Nên trộn lẫn atropin (0,02mg/kg) hoặc glycopyrrolat (0,01mg/kg) trong hỗn hợp ketamin để tiêm bắp để ngăn tăng tiết dịch quá mức. Cũng có thể tiêm bắp midazolam 0,2 – 0,5 mg/kg để giảm nguy cơ cuống sảng khi hồi tỉnh.
Khởi mê tĩnh mạch
Với trẻ trên 8 tuổi thường ưa thích khởi mê tĩnh mạch hơn. Khởi mê với propofol 3 – 4mg/kg hoặc thiopental 4 – 6mg/kg.
Khởi mê tĩnh mạch ở tuổi này thường được ưa thích hơn khởi mê bốc hơi bởi vì nhiều trẻ lớn không thích ngửi mùi thuốc mê bốc hơi. Gây tê tại chỗ trước khi đặt đường truyền bằng tiêm dưới da lidocain 1% hoặc dùng bôi kem EMLA (hỗn hợp của lidocain 2,5% và prilocain 2,5%) hoặc kem LMX (lidocain 4%) lên da 45 phút trước khi đặt đường truyền. Kem EMLA cũng hữu ích để giảm đau khi đặt Portacath.
Trẻ với dạ dày đầy
Kỹ thuật khởi mê chuỗi nhanh “rapid sequence induction” nói chung cùng nguyên lý cho trẻ sơ sinh, trẻ em và người lớn. Thêm vào đó:
Atropin 0,02mg/kg tiêm tĩnh mạch để ngăn nhịp tim chậm đặc biệt nếu dùng succinylcholin
Trẻ cần liều cao hơn thiopental (4-6mg/kg), propofol (3-4mg/kg) và succinylcholin (1,5-2mg/kg) bởi vì thể tích phân bố lớn hơn với các thuốc này.
Trẻ sơ sinh với căng giãn dạ dày (hẹp môn vị) nên hút sonde dạ dày trước khởi mê. Nên hút lại sonde dạ dày trước khi rút ống nội khí quản.
Sử dụng ranitidin (2-4mg/kg) để giảm lượng dịch vị và tăng pH dịch vị: sử dụng ondansetron (0,15mg/kg) để dự phòng buồn nôn và nôn sau mổ.
Không nên dùng metoclopramid nếu nghi ngờ tắc ruột.
Đặt ống nội khí quản lúc tỉnh là một lựa chọn cho trẻ sơ sinh hấp hối hoặc trẻ sơ sinh với bất thường lớn đường khí đạo (như bất thường lớn về sọ mặt) và dạ dày đầy.
Nên xem xét dùng ống nội khí quản có bóng chèn với trẻ có dạ dày đầy. Lựa chọn này giảm thiểu nhu cầu để thay ống nội khí quản không bóng chèn quá nhỏ. Nên điều chỉnh thể tích bóng chèn để đảm bảo rò rỉ khí thích hợp.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
