✴️ Vô cảm hồi sức trong phẫu thuật ở trẻ em (P2)
ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN
Đặt ống nội khí quản qua miệng
Trẻ lớn được đặt ở tư thế “hít vào” “sniffing” bằng việc sử dụng chăn.
Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có chẩm lớn và một khăn nhỏ đặt dưới xương bả vai thì hữu ích hơn.
Trong lúc đặt đèn nội khí quản, đầu lưỡi đèn được sử dụng để nâng nắp thanh môn. Nếu kỹ thuật này không mang lại tầm nhìn thanh môn tốt thì lưỡi đèn có thể đặt ở hốc nhỏ thậm chí với lưỡi đèn thẳng
Khoảng cách từ thanh môn tới ngã ba khí phế quản khoảng 4cm ở trẻ sơ sinh. Ống nội khí quản nhi khoa có một vạch đen đơn ở vị trí 2cm từ đầu ống và vạch đen đôi ở 3cm, nên quan sát các vạch này trong khi ống qua dây thanh âm
Nếu gặp sức cản trong khi đặt ống nên thử với ống với kích cỡ nhỏ hơn
Sau khi đặt ống nên kiểm tra xem lồng ngực nở đều 2 bên không, nghe phổi xem rì rào phế nang có đều 2 bên không. Nên có rò rỉ khí quanh ống nội khí quản không bóng chèn khi sử dụng áp lực dương 15-20 cmH2O. Nếu rò rỉ khí xuất hiện với áp lực nhỏ hơn 10cmH2O nên thay ống nội khí quản kích cỡ lớn hơn. Thán đồ nên cho thấy giá trị phân áp khí cacbonic cuối thì thở ra thích hợp.
Nên nghe lại phổi sau mỗi lần thay đổi tư thế đầu và cơ thể để kiểm tra rì rào phế nang đều 2 phổi không. Ưỡn đầu có thể dẫn đến tuột ống trong lúc gập đầu có thể đẩy ống vào sâu phế quản gốc.
Cố định ống bằng băng dính và đánh dấu con số trên ống gần với lợi
Mask thanh quản là một cuộc cách mạng hóa trong gây mê nhi khoa. Nó thay thế mask thông thường cho các trường hợp đơn giản (như phẫu thuật thoát vị) và ống nội khí quản cho nhiều thủ thuật (như chụp MRI hoặc CT).
Đặt ống nội khí quản qua mũi
Kỹ thuật này nói chung tương tự người lớn
Vị trí di chuyển lên cao về phía đầu của thanh quản ở trẻ sơ sinh khiến đặt ống khó khăn, thường cần sử dụng kìm Magill để hướng đầu ống về phía dây thanh âm.
Nên thực hiện đặt ống qua mũi chỉ khi có chỉ định đặc biệt (như phẫu thuật miệng) bởi vì nguy cơ chảy máu cam do tuyến adenoid to
Ngừng thở sơ sinh sẽ trở nên thiếu oxy máu trong 30-45 giây thậm chí đã cho thở oxy trước đó. Nếu xảy ra nhịp tim chậm, tím tái, mất bão hòa nên dừng đặt ống ngay lập tức và sử dụng 100% oxy cho tới khi bão hòa oxy được cải thiện.
Thuốc giãn cơ
Thuốc giãn cơ thường được sử dụng để thuận tiện đặt ống nội khí quản. Chống chỉ định sử dụng thuốc giãn cơ ở trẻ sơ sinh và trẻ em với bất thường giải phẫu đường khí đạo.
Sử dụng đồng thời halothan và succinylcholin trong khởi mê kết hợp với việc gia tăng tỷ lệ mắc phải co thắt cơ cắn. Việc phối hợp thuốc này hiếm khi sử dụng trong thực hành hiện nay thay vì vậy nói chung thuốc giãn cơ không khử cực được lựa chọn trừ phi có chỉ định đặc biệt khởi mê chuỗi nhanh.
Succinylcholin có thể gây nhịp chậm, điều này có thể được phóng đại với các liều lặp lại. Nếu không sử dụng atropin cho liều đầu tiên succinylcholin thì nên dùng atropin trước khi sử dụng liều hai succinylcholin. Việc sử dụng succinylcholin ở trẻ với bệnh lý cơ huyền bí có thể dẫn đến tăng kali máu đe dọa tính mạng biểu lộ nhịp tim chậm phức bộ
QRS giãn rộng, nhịp nhanh thất, rung thất hoặc vô tâm thu. Có thể không có tiền sử yếu cơ nhẹ hoặc không đạt được phát triển thể chất phù hợp với lứa tuổi như loại loạn dưỡng cơ Duchenne và Becker cho tới khi trẻ 4 tuổi. Bất kỳ khi nào nghi ngờ yếu cơ, đặc biệt trẻ sơ sinh nam nên xét nghiệm mức creatine kinase trước mổ. Do đó hộp đen FDA cảnh báo rằng nên sử dụng dè dặt succinylcholin ở trẻ cho đặt ống cấp cứu hoặc tình huống cần bảo đảm đường khí đạo ngay lập tức như co thắt thanh quản, đường thở khó, dạ dày đầy. Không nên dùng succinylcholin cho trẻ có tiền sử gia đình sốt cao ác tính.
Rocuronium (0,6-1,2mg/kg) và mivacurium (0,2-0,25mg/kg) khởi phát tác động nhanh. Trong phần lớn các trường hợp, các thuốc này thay thế succinylcholin khi phải sử dụng khởi mê chuỗi nhanh.
Cisatracurium (0,1-0,2mg/kg) là thuốc giãn cơ thường dùng đặt ống nội khí quản.
Đối với các phẫu thuật kéo dài (mở sọ, phẫu thuật tim), pancuronium (0,1mg/kg) là một lựa chọn. Nên sử dụng thuốc giải giãn cơ neostigmin (0,05-0,06mg/kg) và thuốc kháng cholinergic (như atropin hoặc glycopyrrolat) nếu theo dõi mức độ giãn cơ hoặc khám lâm sàng gợi ý yếu cơ.
SỬ DỤNG DỊCH TRUYỀN
Việc tính toán sau có thể được sử dụng để ước tính nhu cầu dịch cho trẻ sơ sinh và trẻ em. Các phản ánh khác về tình trạng dịch thể tích bao gồm huyết áp, nhịp tim, cung lượng nước tiểu, áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực thẩm thấu có thể hướng dẫn điều chỉnh tiếp theo.
Nhu cầu dịch duy trì
Sử dụng 4mL/kg/giờ cho 10kg đầu (100mL/kg/ngày), 2mL/kg/giờ cho 10kg tiếp theo (50mL/kg/ngày) và sau đó 1mL/kg/giờ cho trẻ trên 20kg (25mL/kg/ngày). Ví dụ dịch duy trì cho trẻ 25kg sẽ là 4 x 10 + 2 x 10 + 1 x 5 = 65mL/giờ
Dịch truyền thường dùng cho trường hợp thiếu hụt dịch thể và mất dịch tiếp theo ở trẻ khỏe mạnh là Ringer lactat. Dung dịch thứ hai thường dùng trong và sau mổ là dextrose 5% cho trẻ sơ sinh đẻ non, sơ sinh nhiễm khuẩn huyết, sơ sinh có bà mẹ tiểu đường và trẻ nhận nuôi dưỡng toàn bộ ngoài đường tiêu hóa. Bệnh nhi này nên định kỳ xét nghiệm mức đường máu.
Thể tích máu ước đoán (EBV) và máu mất
EBV là 95mL/kg ở trẻ sơ sinh đẻ non, 90mL/kg ở trẻ sơ sinh đủ tháng, 80mL/kg ở trẻ sơ sinh tới 1 tuổi, và sau đó 70mL/kg.
Khối hồng cầu ước đoán (ERCM)
ERCM = EBV x hematocrit/100
Mất hồng cầu chấp nhận được (ARCL)
ARCL = ERCM – ERCMchấp nhận
Là ERCM với mức hematocrit thấp nhất chấp nhận được
Mất máu chấp nhận được (ABL)
ABL = ARCL x 3
Nếu lượng máu mất nhỏ hơn 1/3 ABL, có thể chỉ cần truyền Ringerlactat
Nếu lượng máu mất trên 1/3 ABL nên xem xét truyền dịch keo (như 5% albumin)
Nếu lượng máu mất lớn hơn ABL nên truyền hồng cầu khối và lượng dịch keo tương đương. Huyết tương tươi cóng lạnh và truyền tiểu cầu nên được hướng dẫn truyền bởi các kết quả xét nghiệm đông máu, ước tính mất máu hiện tại và mất máu tiên đoán và việc hình thành cục máu đông đầy đủ ở vết thương.
Với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ mất máu nên được đo lường bằng việc sử dụng bình hút nhỏ và cân gạc. Bởi vì đôi khi khó để đo lường chính xác mất máu lượng ít ở trẻ nhỏ, theo dõi hematocrit sẽ giúp tránh truyền máu không cần thiết và cũng cảnh báo nhà gây mê việc cần thiết truyền máu.
Hematocrit chấp nhận được không lâu được xem là 30%. Việc đánh giá mỗi bệnh nhân nên xem xét nhu cầu truyền máu. Trẻ khỏe mạnh với chức năng tim bình thường có thể bồi hoàn mất máu cấp bởi tăng cung lượng tim. Trẻ tàn tật, đe dọa nhiễm khuẩn huyết, hóa trị liệu, phẫu thuật lớn có thể yêu cầu hematocrit cao hơn.
Thiếu hụt dịch ước tính = dịch duy trì/giờ x số giờ nhịn ăn tính từ bữa ăn cuối cùng. Toàn bộ thiếu hụt dịch ước tính được truyền trong toàn bộ các ca lớn trong đó 1/2 lượng dịch được truyền trong giờ đầu và phần còn lại truyền trong 1-2 giờ kế tiếp.
Mất dịch vào khoang thứ ba có thể yêu cầu truyền dịch Ringerlactat hoặc huyết thanh mặn đẳng trương bổ sung tới 10mL/kg/giờ nếu phơi bày rộng ruột hoặc tắc ruột đáng kể.
HỒI TỈNH VÀ CHĂM SÓC HẬU PHẪU
Rút ống
Co thắt thanh quản có thể xảy ra trong khi hồi tỉnh, đặc biệt trong giai đoạn kích thích
Trong phần lớn các trường hợp, rút ống sau hồi tỉnh gây mê. Ho không phải là dấu hiệu trẻ sẵn sàng cho rút ống. Thay vì vậy, trẻ nên biểu lộ các hoạt động có mục đích (sờ tay vào ống nội khí quản) hoặc mở mắt trước rút ống. Với trẻ sơ sinh, ưỡn hông và nhăn nhó là các chỉ định hữu ích của thức tỉnh.
Một cách khác là rút ống khi trẻ đang mê sâu. Điều này có thể thực hiện được trong các phẫu thuật như điều trị thoát vị vì ho khi hồi tỉnh là điều không mong muốn hoặc ở các bệnh nhân với bệnh lý đường khí đạo phản ứng. Rút ống dưới gây mê sâu không thích hợp cho trẻ với bất thường đường khí đạo hoặc trẻ mới ăn gần đây.
Trong khi vận chuyển về buồng hậu phẫu nên tiếp tục theo dõi màu sắc của trẻ và kiểu thở của trẻ. Cho thở oxy nếu có chỉ định (như trẻ thiếu máu hoặc bệnh lý phổi).
Ở buồng hậu phẫu việc đoàn tụ sớm trẻ với bố mẹ là điều mong muốn.
CÁC VẤN ĐỀ GÂY MÊ NHI KHOA ĐẶC BIỆT
Đường khí đạo bị chèn ép
Các nguyên nhân:
Bất thường bẩm sinh (như hẹp lỗ mũi sau, hội chứng Pierre Robin, hẹp khí quản, màng thanh quản)
Viêm (viêm khí phế quản hoặc ho gà, viêm nắp thanh môn, áp xe hầu)
Vật lạ trong khí quản hoặc thực quản
U (như u máu bẩm sinh, u nang mạch bạch huyết hoặc bệnh lý hạch bạch huyết ngực)
Chấn thương
Xử trí ban đầu:
Thở oxy 100% qua mask
Giữ cho trẻ bình tĩnh. Việc đánh giá nên có hiệu quả bởi vì nó có thể gia tăng lo lắng và khiến chèn ép đường khí đạo hơn. Bố mẹ có giá trị để làm dịu trẻ và bố mẹ nên ở với chúng càng lâu càng có thể.
Nhà gây mê phải có mặt trong khi vận chuyển trẻ tới phòng mổ. Phải sẵn có oxy, bóng bóp và mặt nạ, đèn nội khí quản, atropin, succinylcholin, các thuốc an thần, ống nội khí quản, mask thanh quản, canuyn miệng, thiết bị đo bão hòa oxy mao mạch.
Khởi mê
Giảm thiểu các thao tác trên bệnh nhân: Ống nghe trước tim và thiết bị đo bão hòa oxy mao mạch là đủ trong khi bắt đầu khởi mê.
Trẻ có thể vẫn ở tư thế nửa ngồi với sự hiện diện của bố mẹ nếu có chỉ định. Khởi mê dần dần với thuốc mê bốc hơi bằng sevofluran hoặc halothan là bước tiếp theo. Tắc nghẽn đường khí đạo và trao đổi khí kém sẽ kéo dài khởi mê.
Bố mẹ sẽ được yêu cầu ra ngoài khi trẻ trở nên mất ý thức và bắt đầu đặt đường truyền tĩnh mạch. Nếu có chỉ định thì atropin sẽ được tiêm vào thời điểm này.
Trẻ bị ho gà có lẽ có lợi từ việc sử dụng nhẹ nhàng áp lực dương tính đường thở liên tục nhưng áp lực dương tính có thể khiến tắc nghẽn đường thở cấp ở bệnh nhân với viêm nắp thanh môn hoặc vật lạ.
Ống nội khí quản qua miệng nên có nòng và ít nhất có một cỡ nhỏ hơn cỡ tiên đoán. Nếu dự kiến thông khí sau mổ (như viêm nắp thanh môn) nên chỉ định ống nội khí quản có bóng chèn.
Tại thời điểm này bệnh nhân thường có ưu thán (PetCO2 50-60mmHg) nhưng nói chung trẻ chịu đựng được miễn là chúng không thiếu oxy máu. Nhịp tim chậm là chỉ định thiếu oxy máu và yêu cầu thiết lập ngay đường thở thông suốt.
Đặt đèn nội khí quản chỉ khi trẻ được gây mê sâu. Quyết định có sử dụng thuốc giãn cơ hay không tùy thuộc vào từng tình huống. Thuốc giãn cơ giúp đặt ống thuận tiện và tránh nhu cầu gây mê sâu trong một số trường hợp nhất định. Trong một số trường hợp khác, thuốc giãn cơ có thể khiến chèn ép thêm đường khí đạo. Nói chung, nên hoàn tất đặt ống qua miệng trước khi thực hiện bất kỳ thủ thuật nào trên đường khí đạo. Soi phế quản được chỉ định trước khi đặt ống trong các trường hợp có vật lạ lớn đường hô hấp trên hoặc u dưới thanh môn dễ vỡ (như u máu)
Đặt ống qua mũi có lẽ thích hợp hơn cho các bệnh yêu cầu đặt ống một vài ngày (viêm nắp thanh môn). Có thể thay đổi ống qua miệng thành ống qua mũi ở cuối phẫu thuật miễn là việc đặt ống qua miệng được thực hiện dễ dàng. Không bao giờ gây nguy hiểm cố định ống nội qua miệng bởi vì thay đổi nó thành ống qua mũi.
Trẻ em nên được an thần trong khi vận chuyển tới khoa điều trị tích cực, việc phối hợp thuốc giảm đau an thần benzodiazepin hoặc truyền propofol là hiệu quả. Propofol không được chấp thuận ở Mỹ để an thần kéo dài cho bệnh nhi ở khoa điều trị tích cực. Có thể trẻ tự thở hoặc thông khí hỗ trợ ngay sau giai đoạn hậu phẫu.
Xử trí hít phải vật lạ (FB)
Hít phải vật lạ thường xảy ra ở trẻ 7 tháng đến 4 tuổi. Khoảng 75% vật lạ nằm ở đường khí đạo trung tâm (thanh quản, khí quản, phế quản gốc phải/trái). Phần lớn tử vong xảy ra vào thời điểm hít phải vật lạ, và phần lớn trẻ không tử vong nếu trẻ tới bệnh viện vẫn sống.
Biểu lộ thường gặp nhất là ngạt thở và thở khò khè sau khi hít phải vật lạ. Tam chứng ho, thở khò khè và giảm rì rào phế nang chỉ xuất hiện trong 50% số trường hợp. XQ lồng ngực có lẽ cho thấy các vật thể cản quang, khí phế thũng sau tắc nghẽn, hoặc viêm phổi khu trú nhưng tỷ lệ âm tính giả lên tới 40%.
Xử trí là soi phế quản ống cứng mau lẹ bất kể kết quả XQ lồng ngực. Điều sống còn là giao tiếp với nhà soi phế quản trước và trong thủ thuật. Nên chuẩn bị mở khí quản cấp cứu và bộ mở ngực. Có hai cách thức thông khí là tự thở và thông khí kiểm soát.
Tự thở: Sau khi cho thở oxy đầy đủ và tiêm tĩnh mạch atropin hoặc glycopyrrolat, khởi mê với thuốc mê bốc hơi kèm 100%. Sevofluran được ưa dùng hơn halothan bởi vì thiếu hụt sự nhạy cảm của tim với catecholamin nội sinh. Duy trì tự thở. Một khi đạt đủ độ sâu gây mê, phun tê lidocain vào hai dây thanh âm và vùng dưới thanh môn (2% với trẻ tuổi đến trường và 1% cho trẻ sơ sinh). Sau đó đặt ống soi phế quản có thông khí vào khí quản. Yêu cầu đạt đủ độ sâu gây mê để ngăn ngừa chuyển động và ho. Xem xét việc sử dụng liều nhỏ thuốc giãn cơ ngay trước khi loại bỏ vật lạ qua dây thanh âm. Sau đó hút dạ dày và cho phép bệnh nhân hồi phục hô hấp qua mask hoặc đặt ống nội khí quản sau khi loại bỏ vật lạ. Lợi ích của kỹ thuật này là phân bố dòng khí tốt hơn và sự phù hợp giữa thông khí-tưới máu, thông khí liên tục và có thể đánh giá ngay lập tức cơ chế thông khí sau khi loại bỏ vật lạ. Bất lợi là nguy cơ cử động của bệnh nhân, ho, co thắt thanh quản, hồi tỉnh kéo dài.
Thông khí kiểm soát: Gây mê được bắt đầu với khởi mê chuỗi nhanh sử dụng propofol và succinylcholin, Duy trì mê với truyền propofol/remifentanyl và thuốc giãn cơ tác động ngắn như mivacurium (bolus hoặc truyền). Sau đó đặt ống soi phế quản với thông khí vào khí quản và thông khí được thực hiện bằng việc phối hợp với sự can thiệp của nhà nội soi phế quản. Khi ống soi phế quản đặt đúng vị trí, thông khí đạt được với áp lực hít vào cao, thời gian thở ra kéo dài là cần thiết để ngăn ngừa chấn thương áp lực. Hồi tỉnh đạt được theo cách thức tương tự kỹ thuật tự thở. Lợi ích của thông khí kiểm soát là là kiểm soát đường khí đạo nhanh, bệnh nhân không cử động, liều thuốc mê thấp hơn. Tuy nhiên thông khí bị gián đoạn và có nguy cơ đẩy vật lạ đi ra ngoại vi và chấn thương áp lực với bơm khí quá căng van.
Một nghiên cứu hồi cứu quy mô lớn cho thấy kỹ thuật thông khí không ảnh hưởng sự thành công của việc loại bỏ vật lạ hoặc ảnh hưởng tới hậu quả bất lợi (thiếu oxy mô, ưu thán, nhịp tim chậm, hạ huyết áp).
Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên gần đây: trẻ sơ sinh và trẻ em có thể có 6-10 đợt nhiễm khuẩn đường hô hấp trên mỗi năm. Điều quan trọng là phải cân đối giữa mức độ nặng của triệu chứng với tính khẩn cấp của phẫu thuật. Thở khò khè, sốt, ho là các dấu hiệu của viêm đường hô hấp dưới và kết hợp với việc gia tăng nguy cơ các biến chứng đường khí đạo trong và sau mổ. Trái lại, chọc màng nhĩ và đặt ống tai có lẽ loại bỏ chứng sổ mũi kết hợp với viêm tai giữa mãn tính.
Dị tật trong ổ bụng bao gồm hẹp môn vị, nứt bụng, thoát vị rốn, hẹp ruột non và xoắn ruột.
Các cấp cứu dạ dày ruột thường gây ra mất nước đáng kể và xáo trộn điện giải. Nên trì hoãn phẫu thuật hẹp môn vị cho tới khi hồi phục thể tích lòng mạch và hiệu chỉnh thiếu kali, thiếu clo máu và kiềm chuyển hóa. Tình huống là khẩn cấp hơn với các chẩn đoán khác (hẹp tá tràng) và bồi phụ nước điện giải có thể tiếp tục trong mổ.
Căng chướng bụng ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ gây suy hô hấp nhanh chóng vì thế bắt buộc phải đặt sonde dạ dày dẫn lưu. Thậm chí ở một số trẻ hấp hối có lẽ yêu cầu đặt ống nội khí quản trước khởi mê.
Trẻ em với ít xáo trộn sinh lý nặng và chỉ căng chướng bụng nhẹ hoặc vừa có thể trải qua khởi mê chuỗi nhanh.
Trẻ mất nước nặng và nhiễm khuẩn huyết có thể yêu cầu theo dõi bổ sung (như động mạch xâm nhập, tĩnh mạch trung tâm và sonde tiểu)
Thuốc mê bốc hơi là phù hợp với trẻ sơ sinh khỏe mạnh trước đó trải qua phẫu thuật đơn giản (như mở môn vị). Trong trường hợp trẻ bệnh quá nặng vô cảm nên bao gồm hỗn hợp khí nén và oxy, các thuốc ít gây ức chế cơ tim. Opioids (morphin 0,1-0,2mg/kg tĩnh mạch, fentanyl 1-2mcg/kg tĩnh mạch, hoặc meperidin 1-2mg/kg tiêm tĩnh mạch), benzodiazepin và thuốc giãn cơ thường chịu đựng tốt hơn thuốc mê bốc hơi. Nên tránh dùng nitrous oxide bởi vì nó có thể bổ sung căng giãn bụng.
Mất dịch và mất nhiệt: khi ruột bị phơi bày và thao tác, mất dịch rất lớn vào khoang thứ ba và có lẽ cần bù lượng dịch đáng kể. Thậm chí khi sử dụng toàn bộ các chiến lược ủ ấm, có lẽ vẫn không tránh được mất nhiệt.
Hỗ trợ thông khí sau mổ thường được chỉ định cho tới khi giảm căng chướng bụng, giải quyết hạ thân nhiệt và giảm nhu cầu dịch truyền.
GÂY TÊ VÙNG
Gây tê vùng cho bệnh nhi đạt được sự chấp nhận bởi vì hiểu biết tốt hơn về dược động học và dược lực học của thuốc tê ở trẻ sơ sinh và trẻ và sự sẵn có các thiết bị được thiết kế đặc biệt
Dược lý học của thuốc tê
Liên kết protein của thuốc tê giảm ở sơ sinh bởi vì mức albumin huyết thanh giảm. Nồng độ thuốc tự do có lẽ gia tăng đặc biệt là bupivacain.
Hoạt tính cholinesterase huyết tương có lẽ giảm ở sơ sinh dưới 6 tháng tuổi, về mặt lý thuyết sẽ giảm thanh lọc aminoester
Hệ thống men trong tiểu thể gan là chưa trưởng thành ở sơ sinh và giảm thanh lọc các aminoamid
Tăng thể tích phân bố ở sơ sinh và trẻ em gây giảm nổng độ thuốc tê tự do trong máu
Độc tính toàn thân là biến chứng thường gặp nhất của gây tê vùng, nên tính toán liều cẩn thận dựa trên cân nặng. Nguy cơ tích lũy thuốc tự do gia tăng ở sơ sinh và trẻ em sau các liều thuốc tê lặp lại.
Gây tê tủy sống.
Chỉ định
Trẻ sơ sinh thiếu tháng dưới 60 tuần mang thai và sơ sinh với tiền sử ngừng thở và nhịp tim chậm, loạn sản phế quản phổi, hoặc cần hỗ trợ thông khí thời gian dài gia tăng nguy cơ ngừng thở ngừng thở và mất ổn định tim mạch sau gây mê toàn thể. Gây tê tủy sống có lẽ giảm khả năng biến chứng gây mê sau mổ. Các trẻ sơ sinh này vẫn yêu cầu tối thiểu 24 giờ theo dõi tim mạch hô hấp sau mổ, bất kể kỹ thuật vô cảm thế nào. An thần trong gây tê tủy sống có lẽ phủ nhận toàn bộ các lợi ích tiềm năng.
Trẻ em với nguy cơ sốt cao ác tính
Trẻ em với bệnh lý đường thở mãn tính như hen hoặc bệnh nang xơ
Trẻ lớn và trẻ vị thành niên hợp tác được và có dạ dày đầy trải qua phẫu thuật cấp cứu ngoại vi (như gãy mắt cá)
Kỹ thuật
Thủ thuật có thể được thực hiện với bệnh nhân nằm nghiêng hoặc ngồi. Sơ sinh thiếu tháng được đặt ở tư thế ngồi để hạn chế lan tỏa thuốc tê lên phía đầu. Đầu được giữ thẳng để hạn chế tắc nghẽn đường hô hấp trên. Kim tủy sống 22 G; 1,5 inch được sử dụng cho sơ sinh bởi vì dòng dịch não tủy chảy rất chậm. Ở trẻ em dưới 2 tuổi, kim 25G được ưa thích hơn.
Đặt đường truyền tĩnh mạch trước khi gây tê tủy sống và theo dõi bệnh nhi trong suốt khi làm thủ thuật. Duy trì đẳng nhiệt là quan trọng, đặc biệt với trẻ sơ sinh thiếu tháng. Trẻ sơ sinh nên vẫn được đặt nằm ngửa sau gây tê tủy sống, nên tránh tư thế Trendelenburg bởi vì có thể di chuyển thuốc tê lên phía đầu trong khoang dưới nhện
Thuốc và liều lượng
Dung dịch ưu tỷ trọng bupivacain hoặc tetrâcin thường được dùng nhiều nhất
Nhu cầu liều gia tăng và thời gian tác dụng giảm ở sơ sinh
Liều lượng khuyến cáo (cho mức tê T6)
Bupivacain 0,75% trong dextrose 8,25%; 0,3mg/kg cả cho sơ sinh và trẻ em
Tetracain 1% phối hợp với thể tích tương đương 10% dextrose; 0,8-1mg/kg cho sơ sinh; 0,25-0,5mg/kg cho trẻ em. Liều này cao hơn khi so với liều người lớn nhưng cần thiết cho sơ sinh.
Thời gian gây tê phẫu thuật trung bình 90 phút với tetracain và ngắn hơn với bupivacain. Thời gian gây tê có lẽ được kéo dài khi bổ sung thêm epinephrin 10mcg/kg (cho tới 0,2mg) hoặc phenylephrin 75mcg/kg (cho tới 2mg).
Các biến chứng và chống chỉ định
Mức tê rút xuống nhanh hơn ở trẻ em so với người lớn. Nếu mức tê giảm, việc bổ sung an thần cần thận trọng, đặc biệt ở sơ sinh đẻ non. Nếu gây tê tủy sống chưa đủ, tốt nhất nên bắt đầu gây mê toàn thể trước khi đặt tư thế.
Hạ huyết áp hiếm gặp ở trẻ nhỏ hơn 7-10 tuổi, có lẽ bởi vì trương lực mạch giao cảm lúc nghỉ là thấp hơn so với người lớn. Gây tê tủy sống cao có lẽ được báo trước chỉ biểu hiện bởi da lốm đốm hoặc ngừng thở và nhịp tim chậm.
Chống chỉ định tương tự với người lớn với sự chú ý đặc biệt dành cho khuyết tật giải phẫu bẩm sinh của hệ thần kinh trung ương và tiền sử của xuất huyết não thất.
Gây tê khoang cùng và ngoài màng cứng vùng thắt lưng
Chỉ định: kỹ thuật này hữu ích khi phối hợp với gây mê toàn thể cho tiểu phẫu và đại phẫu vùng ngực, bụng, xương chậu, bàng quang, chi dưới, đặc biệt khi tiên đoán giảm đau sau mổ là quan trọng (phẫu thuật chấn thương).
Giải phẫu: Lưu ý rằng bao màng cứng tận hết ở mức S3 với sơ sinh, yêu cầu tránh chọc màng cứng trong khi chọc kim gây tê khoang cùng
Kỹ thuật
Phần lớn thực hiện gây tê khoang cùng và ngoài màng cứng vùng lưng sau khởi mê
Gây tê khoang cùng được thực hiện với một mũi tiêm thuốc tê qua kim đầu vát ngắn 1,5inch đi vào trong khoang ngoài màng cứng vùng cùng. Kỹ thuật này là lý tưởng phù hợp cho thủ thuật ngắn với đau ít tới vừa sau mổ như phẫu thuật thoát vị bẹn, cố định tinh hoàn, rạch bao quy đầu. Với thủ thuật dài hơn hoặc giảm đau sau mổ kéo dài, có thể đặt catheter vào khoang cùng. Có thể sử dụng các liều bolus gián đoạn hoặc truyền liên tục thuốc tê với có hoặc không có opioid. Trẻ sơ sinh có thể đặt catheter khoang cùng cỡ 22G qua kim Touhy cỡ 20G, 40-50mm; trẻ lớn hơn yêu cầu catheter 20G qua kim Touhy 17 hoặc 18G, 90-100mm
Catheter khoang cùng có thể tiến lên mức lưng hoặc ngực ở trẻ nhỏ bởi vì khoang ngoài màng cứng vẫn chưa được phân bố mạch rộng rãi. Các mức được khuyến cáo là mức T6-T9 cho phẫu thuật ngực (ngực lõm), T10-T12 cho phẫu thuật bụng (phẫu thuật Nisen sửa trào ngược thức ăn dạ dày vào thực quản hoặc cắt bỏ ruột) và L3-L4 cho phẫu thuật vùng chậu. Thông thường các catheter này tiến khá dễ nếu gặp sức cản có lẽ chỉ định vị trí sai. Nếu cần thiết, để khẳng định vị trí catheter có thể chụp thuốc nhuộm đối quang và soi huỳnh quang. Trong khi so với đặt catheter ngoài màng cứng vùng lưng thì đặt catheter khoang cùng có nguy cơ ô nhiễm phân cao hơn và catheter khoang cùng có thể tuột sau mổ.
Catheter ngoài màng cứng có thể được đặt qua vùng lưng hoặc ngực. Khoảng cách từ da tới khoang ngoài màng cứng là ngắn (1-2cm) ở trẻ em và tránh chọc thủng màng cứng. Kiểm tra mất sức cản thường sử dụng nước muối hơn là khí. Với trẻ lớn, sử dụng kim Touhy 18G và catheter 20G. Catheter vùng ngực là hữu ích cho phẫu thuật sửa ngực lõm hoặc mở ngực. Việc đặt catheter ngoài màng cứng vùng ngực ở trẻ gây mê tùy thuộc vào tay nghề và kinh nghiệm của người làm. Một số người tranh luận rằng phương pháp này có thể gây ra tổn thương bất cẩn trong lúc một số khác tin rằng với trẻ 7 tuổi thức tỉnh vẫn không thể tin cậy trong thủ thuật này.
Thuốc và liều lượng
Gây tê khoang cùng một liều, thời gian mất cảm giác kéo dài với ức chế vận động tối thiểu là điều mong muốn. Bupivacain 0,125% - 0,25% với epinephrin được sử dụng tùy theo công thức 0,06mL thuốc tê/kg/khoanh đoạn, trong lúc số khoanh đoạn được tính từ mức S5 tới mức giảm đau mong muốn. Một công thức tính liều đơn giản khác là sử dụng bupivacain 0,125% với epinephrin liều lượng 1mL/kg. Tăng nồng độ bupivacain trên 0,25% dường như không cải thiện giảm đau. Liều bupivacain cao tới 3,5mg/kg dẫn đến mức huyết tương ở sơ sinh và trẻ em dưới ranh giới độc được xác định cho người lớn. Ropivacain và levobupivacain đã được sử dụng thành công gây tê khoang cùng với nồng độ 0,125% và 0,25% với liều 1mL/kg cho mổ phiên nhỏ. Dường như là không hoặc ức chế vận động tối thiểu với các nồng độ này và có hiệu quả tương đương.
Việc bổ sung thêm các thuốc có lẽ kéo dài giảm đau sau mổ. Bổ sung clonidin 1-2mcg/kg vào bupivacain 0,25% kéo dài thời gian giảm đau tới 2-3 giờ. Nó có thể gây tăng an thần sau mổ và nên tránh ở trẻ có nguy cơ ngừng thở (sơ sinh). Việc sử dụng ketamin racemic không chất bảo quản (hoặc S+enantiomer) kéo dài đáng kể thời gian giảm đau hơn clonidin. Với liều 1mg/kg, S+ketamin dường như không có tác dụng phụ trên tuần hoàn hô hấp, an thần, nôn hoặc hành vi. Ketamin có tác dụng cộng hưởng với clonidin (1mcg/kg).
Gây tê qua catheter ngoài màng cứng và khoang cùng
Liều bolus gián đoạn: Người ta khuyến cáo ban đầu 0,5mL/kg lidocain 1% sau đó 0,5mL/kg/giờ lidocain 0,5% nếu cần hoặc bắt đầu 0,5mL/kg bupivacain 0,25% - 0,5% sau đó 0,25mL/kg mỗi 1,5-2 giờ bupivacain 0,25% nếu cần.
Truyền liên tục: Người ta khuyến cáo liều tải ban đầu 0,04mL/kg/khoanh đoạn bupivacain 0,1% có hoặc không có fentanyl 3mcg/ml ở sơ sinh và trẻ dưới 7 tuổi và 0,02mL/kg/khoanh đoạn cho trẻ trên 7 tuổi. Truyền bupivacain 0,1% có hoặc không có fentanyl 3mcg/mL với tốc độ 0,1mL/kg/giờ được bắt đầu ngay sau khi bolus. Tốc độ truyền có thể được tăng lên tới 0,3mL/kg/giờ nếu cần, với tổng liều theo giờ của fentanyl không vượt quá 1mcg/kg/giờ. Sơ sinh dưới 1 tuổi nói chung không nên truyền fentanyl trong dung dịch gây tê ngoài màng cứng trừ khi chúng được theo dõi chặt chẽ.
Giảm đau sau mổ có lẽ được thực hiện bởi truyền thuốc tê qua catheter khoang cùng hoặc ngoài màng cứng. Nói chung, truyền bupivacain 0,1% với fentanyl 3mcg/mL tốc độ 0,1 – 0,3mL/kg/giờ sẽ cung cấp giảm đau tốt không phong bế vận động. Tuy nhiên một số bệnh nhi có lợi bởi việc bỏ lỡ truyền dung dịch thuốc tê và các bệnh nhi này có thể được truyền fentanyl 0,5 – 1mcg/kg/giờ . Trẻ sơ sinh dưới 1 tuổi như đã đề cập trên thường không truyền opioid ngoài màng cứng bởi vì quan ngại về ức chế hô hấp sau mổ. Các bệnh nhi này được truyền 0,1 - 0,3mL/kg/giờ bupivacain 0,1%.
Chống chỉ định tương tự gây tê tủy sống
Gây tê đám rối thàn kinh cánh tay (cho phẫu thuật chi trên) và gây tê dương vật (cho rạch bao quy đầu) và gây tê bẹn chậu (cho phẫu thuật thoát vị bẹn) là các kỹ thuật gây tê vùng đặc biệt hữu ích ở các bệnh nhi.
CÁC VẤN ĐỀ HIỆN TẠI TRONG VÔ CẢM NHI KHOA
Kích thích sau gây mê
Sevofluran cơ bản đã thay thế halothan như là thuốc mê bốc hơi được lựa chọn trong khởi mê với thuốc mê bốc hơi. Sevofluran có các đặc tính khởi mê nhanh, êm dịu, không có ảnh hưởng bất lợi trên tim mạch, độ hòa tan thấp. Tuy nhiên duy trì mê với sevofluran kết hợp với tỷ lệ nguy cơ cao hơn kích thích sau gây mê (tỷ lệ mắc phải 27% tới 67%) so với halothan (5% tới 30%).
Nguyên nhân của kích thích vẫn chưa rõ ràng. Nó xảy ra không lệ thuộc vào giảm đau tốt và hiện diện thậm chí sau khi gây tê vùng và các thủ thuật như MRI. Trong khi hồi tỉnh nhanh được nghĩ là do một yếu tố thì kích thích không được nhận thấy sau gây mê propofol hoặc remifentanyl.
Kích thích sau gây mê biểu lộ sớm sau khi hồi tỉnh và có thể xảy ra thậm chí nếu trẻ còn đang ngủ khi tới buồng hậu phẫu. Nó có đặc tính là trẻ khóc, giẫy đạp, không thể giỗ được, bồn chồn, nhầm lẫn cho tới 30 phút không bị ảnh hưởng bởi sự hiện diện của bố mẹ khi hồi tỉnh. Các yếu tố nguy cơ bao gồm duy trì các thuốc mê có độ hòa tan thấp (sevofluran, desfluran), trẻ nhỏ (dưới 6 tuổi), lo âu trước mổ, tính tình (trẻ lo âu khi tách khỏi bố mẹ và trẻ có khuynh hướng tính trẻ con). Trong giai đoạn này có nguy cơ gây tổn thương cho trẻ, tuột đường truyền, bố mẹ ức chế, xáo trộn buồng hậu phẫu. Dường như đây chỉ là hiện tượng xuất hiện trong thời gian hạn chế và không có bằng cớ cho thấy những thay đổi bất lợi về hành vi của trẻ trong 30 ngày đầu sau phẫu thuật.
Chiến lược dự phòng bao gồm sử dụng midazolam trước trong mổ, opioid trong mổ, thuốc chủ vận alpha-2 và các liều nhỏ propofol khi hồi tỉnh. Thực hành chung được hỗ trợ bởi bằng cớ giai thoại là chuyển sang isofluran sau khởi mê hoặc chuyển sang gây mê propofol. Các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy rằng tiêm tĩnh mạch clonidin (2mcg/kg), dexmedetomidin (0,3mcg/kg), fentanyl (2mcg/kg) có hiệu quả trong ngăn ngừa kích thích.
Các chiến lược điều trị bao gồm fentanyl tĩnh mạch (1mcg/kg), các biện pháp hỗ trợ, giảm thiểu kích thích môi trường, phòng ngừa tổn thương với các thanh chắn lót độn . Các nguyên nhân kích động có thể loại bỏ được như các vấn đề thông khí, bất thường điện giải, thiếu khối lượng máu lưu hành, đau nên được loại trừ trước khi cho rằng đó là ảnh hưởng tồn dư của thuốc mê bốc hơi
Hội chứng truyền propofol
Propofol là thuốc đã từng được sử dụng an thần cho hồi sức nhi khoa do bởi những bản ghi tính an toàn trong phòng mổ, không có tích lũy, hồi tỉnh nhanh sau ngắt thuốc. Tuy nhiên việc nhận ra hội chứng truyền propofol (PRIS) mặc dù không phổ biến nhưng thường gây chết người được mô tả ở trẻ mắc bệnh nặng đã làm thay đổi thực hành an thần nhi khoa hồi sức.
PRIS đặc trưng bởi nhiễm toan chuyển hóa tiến triển, globin cơ niệu kịch phát, nhiễm mỡ máu, loạn nhịp tim chậm (đôi khi loạn nhịp tim nhanh), suy tim, thận, gan thường dẫn tới tử vong
Bất thường sinh hóa hằng định với gián đoạn oxi hóa axit béo và giảm vận chuyển điện tử ty lạp thể dẫn đến tích lũy chất trung gian độc tố của chuyển hóa axit béo và giảm hô hấp tế bào. Các kết quả xét nghiệm huyết thanh điển hình bao gồm tăng lactat, creatinin, creatinin kinase, troponin I, myoglobin, transaminase, acylcarnitine (các chất này có lẽ đóng vai trò như là các marker sớm)
Các yếu tố nguy cơ bao gồm bệnh nhân nguy kịch đặt ống nội khí quản, trẻ thông khí với nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc bệnh lý/tổn thương hệ thần kinh trung ương cấp tính nhận truyền propofol tốc độ cao (>4mg/kg/giờ) trong thời gian dài (mặc dù PRIS có thể xảy ra sớm hơn) và không nhận đủ carbohydrat (dưới 6mg/kg/phút).
Điều trị liên quan tới việc thiết lập sớm loại bỏ chất độc khỏi máu bằng than hoạt hoặc lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục Sử dụng thuốc vận mạch và tạo nhịp dường như không hiệu quả nếu không thiết lập các biện pháp trên và chỉ dừng truyền không ngăn chặn tiến triển lâm sàng.
Sử dụng dexmedetomidin
Dexmedetomidin, dextro isomer của benzyl imidazole medetomidine, là chất chủ vận alpha 2 đặc hiệu hơn clonidin 8-10 lần và được chấp thuận bởi FDA để an thần ngắn cho bệnh nhân người lớn tại ICU. Nó có thời gian bán thải trung bình 1,5-3 giờ, được chuyển hóa mạnh bởi gan, được bài tiết qua thận. Thuốc có các đặc tính giải lo âu, an thần, giảm đau. Trong quần thể nhi khoa, thuốc được sử dụng thành công để an thần trong khi thở máy, trong thủ thuật XQ không xâm lấn và đau dai dẳng sau mổ.
Liều thường dùng là 0,5-1mcg/kg trong 10 phút sau đó truyền 0,5-1mcg/kg/giờ. Nó có thể gây ra giảm không đáng kể trên huyết áp động mạch trung bình và nhịp tim trên lâm sàng và ảnh hưởng tối thiểu trên thông khí ở bệnh nhân tự thở. Nó được sử dụng để giảm kích thích khi hồi tỉnh với liều 0,5mcg/kg nhưng sau đó nó có thể gây kéo dài đôi chút thời gian hồi tỉnh và rút ống.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
