Giải phẫu bệnh học: Bệnh lý thực quản

Thực quản là 1 ống cơ nối giữa vùng hầu và tâm vị của dạ dày, dài 10 cm ở trẻ sơ sinh và 23 đến 25 cm ở người lớn. Ở đầu trên của thực quản, cơ nhẫn hầu tạo thành cơ thắt thực quản trên; đoạn dưới của thực quản ngang với cơ hoành, dài khoảng 2-4 cm, tạo thành cơ thắt thực quản dưới. Thành thực quản gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ và áo ngoài. Lớp niêm mạc được lót bởi biểu mô lát tầng không sừng hoá; lớp áo ngoài không tạo ra được 1 lớp thanh mạc thực sự như trong phần còn lại của ống tiêu hoá, chính vì vậy, các tổn thương nhiễm khuẩn và ung thư của thực quản dễ lan rộng vào trung thất sau, đến các tạng khác trong lồng ngực. Thức ăn nuốt vào được đưa xuống dạ dày nhờ vào sự phối hợp nhịp nhàng giữa các nhu động thực quản và hoạt động đóng mở của cơ thắt thực quản dưới.

Các tổn thương của thực quản khá đa dạng: viêm, u, trướng nở tĩnh mạch… nhưng lại có triệu chứng khá giống nhau: khó nuốt, nóng rát sau xương ức, ói máu. Vì vậy, để chẩn đoán chính xác các loại tổn thương thực quản, phải phối hợp nhiều phương pháp khác nhau như nội soi sinh thiết, chụp X-quang có cản quang thực quản, đo áp lực lòng thực quản. Sau đây là các loại bệnh lý thường gặp của thực quản.

XƯỚC THỰC QUẢN (LACERATIONS) :

Thường gặp ở người nghiện rượu, tình trạng nôn mửa quá mức sau uống rượu có thể gây ra các vết xước dọc tại chỗ nối thực quản- dạ dày, còn gọi là vết xước Mallory - Weiss, có chiều dài thay đổi từ vài mm đến vài cm. Vết xước có thể chỉ nông ở lớp niêm mạc hoặc sâu tới mức xuyên thấu thành thực quản. Về mặt vi thể, có hiện tượng xuất huyết tại bờ vết xước, thấm nhập tế bào viêm; diễn tiến nói chung nhẹ nhàng, lượng máu ói ra không nhiều, ít khi phải can thiệp ngoại khoa; các vết xước sẽ lành và không để lại di chứng (Hình 8).

Hình: Vết xước thực quản (mũi tên)

TRƯỚNG NỞ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN (VARICES):

Là hậu quả của tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan (chủ yếu là xơ gan rượu); máu từ tĩnh mạch cửa phải đi vòng theo các nhánh tĩnh mạch bàng hệ, nằm trong lớp niêm mạc và dưới niêm của đoạn dưới thực quản để trở về tim, kết quả là các tĩnh mạch này sẽ bị trướng nở dần do sự gia tăng áp lực máu trong lòng mạch.

Các tĩnh mạch trướng nở chạy ngoằn ngoèo, tập trung chủ yếu trong lớp dưới niêm mạc của đoạn 1/3 dưới thực quản; lớp niêm mạc bị đẩy nhô vào lòng thực quản nên dễ bị viêm loét, có thể làm vỡ tĩnh mạch thực quản gây ói máu ồ ạt; đây cũng là nguyên nhân gây tử vong thường gặp ở các bệnh nhân xơ gan. (Hình 9)

Hình: Các tĩnh mạch trướng nở ngoằn ngoèo (mũi tên, A); Các tĩnh mạch trong lớp dưới niêm mạc giãn rộng chứa đầy hồng cầu (B)

VIÊM THỰC QUẢN (ESOPHAGITIS):

Viêm thực quản là một bệnh lý rất thường gặp ở người lớn nhưng ít thấy ở trẻ em. Viêm thực quản có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau:

Trào ngược dịch vị lên thực quản: là nguyên nhân hàng đầu, dịch vị có tính acid làm tổn thương niêm mạc thực quản, gây ra tình trạng viêm thực quản (viêm thực quản trào ngược) (reflux esophagitis)

Các tác nhân kích thích như đặt ống thông dạ dày quá lâu; dùng các chất kích thích như rượu, các dung dịch acid hoặc kiềm, thức uống quá nóng, các hoá chất điều trị ung thư, tia xạ…

Các tác nhân nhiễm trùng như vi khuẩn, virút (HSV…), nấm.

Hình thái tổn thương:

Đại thể: thay đổi tuỳ loại viêm thực quản, thời gian và mức độ tác động của tác nhân gây viêm. Đối với viêm thực quản trào ngược; nếu viêm nhẹ, chỉ thấy niêm mạc thực quản sung huyết hơi đỏ; trường hợp viêm nặng, niêm mạc có thể bị loét, hoại tử, xuất huyết, hình thành mô hạt viêm và hoá xơ gây hẹp lòng thực quản.

Vi thể:

Trong trường hợp viêm thực quản trào ngược mức độ nhẹ, có 3 hiện tượng sau:

Thấm nhập các tế bào viêm trong lớp biểu mô như bạch cầu đa nhân ái toan (xuất hiện sớm nhất), BCĐNTT, limphô bào.

Tăng sản lớp đáy biểu mô (>20% chiều dày biểu mô).

Các nhú của mô đệm niêm mạc bị sung huyết, nhô cao đến 1/3 trên lớp biểu mô (Hình 10).

Liên hệ lâm sàng: Triệu chứng của viêm thực quản thay đổi tuỳ theo mức độ viêm, gồm có ợ chua, cảm giác nóng rát sau xương ức, khó nuốt, ói máu, đi cầu phân đen.

Hình: Tăng sản lớp đáy biểu mô (mũi tên dài) và thấm nhập bạch cầu ái toan (đầu mũi tên)

Viêm thực quản trào ngược kéo dài có thể dẫn đến thực quản Barrett cùng với nguy cơ hoá ác của nó.

THỰC QUẢN BARRETT

Là biến chứng của tình trạng trào ngược kéo dài của dịch vị lên thực quản. Trong thực quản Barrett, lớp biểu mô lát tầng không sừng hóa bình thường ở đoạn dưới thực quản được chuyển sản thành biểu mô trụ tiết nhầy (kiểu dạ dày - ruột), có lẽ để thích nghi tốt hơn với môi trường acid gây nên bởi sự trào ngược dịch vị.

Hình: Vùng niêm mạc đỏ mượt của thực quản Barrett (A) Biểu mô lát tầng của thực quản được thay thế bởi biểu mô trụ kiểu dạ dày - ruột.

Hình thái tổn thương:

Đại thể: biểu hiện của thực quản Barrett là một vùng niêm mạc có mầu đỏ mượt, xuất hiện ở chỗ nối thực quản - dạ dày, chạy vòng hết chu vi lòng thực quản hoặc phân bố thành nhiều đám rải rác; tương phản rõ rệt với mầu hồng nhạt của niêm mạc thực quản bình thường ở phía trên và mầu hồng nâu của niêm mạc dạ dày bên đưới.

Vi thể: biểu mô lát tầng không sừng hóa của thực quản bị thay thế bởi biểu mô trụ tiết nhầy (kiểu dạ dày - ruột); trong đó có thể tìm thấy những vùng bị nghịch sản từ nhẹ đến nặng, với hình ảnh nhân tăng sắc, xếp chồng chất lên nhau. (Hình 11)

Liên hệ lâm sàng: người bị thực quản Barrett có nguy cơ carcinôm tuyến thực quản tăng 30-40 lần so với người bình thường, do lớp biểu mô trụ chuyển sản có thể bị nghịch sản, rồi chuyển thành ung thư.

U THỰC QUẢN

U lành tương đối ít gặp, chỉ chiếm khoảng 5% các loại u thực quản. Hầu hết các u lành này có nguồn gốc từ trung mô; trong đó u cơ trơn là loại thường gặp nhất. U ác thực quản, theo số liệu ghi nhận 2004-2008, là loại ung thư đứng hàng thứ 8 và thứ 5 trong các loại ung thư của giới nam ở thành phố Hồ chí Minh và Hà nội, nhưng không nằm trong số 10 loại ung thư thường gặp nhất của giới nữ ở cả 2 thành phố. Ung thư thực quản có diễn tiến âm thầm, khi phát hiện thì thường đã quá trễ không còn khả năng phẫu thuật, khả năng sống thêm 5 năm của bệnh nhân chỉ vào khoảng 5%. Carcinôm tế bào gai thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 90% u ác thực quản; số còn lại là carcinôm tuyến và một số loại hiếm gặp khác như mêlanôm, carcinoid… Hiện nay, tỉ lệ carcinôm tuyến ở đoạn 1/3 dưới thực quản có khuynh hướng tăng lên; có lẽ nhờ vào phương tiện nội soi giúp phát hiện nhiều hơn các trường hợp thực quản Barrett, qua đó xác định được carcinôm tuyến tại đây là của thực quản hơn là của dạ dày xâm nhập lên.

Carcinôm tế bào gai thực quản

Dịch tễ học: carcinôm tế bào gai thực quản chiếm 6% ung thư ống tiêu hóa; thường gặp ở tuổi sau 50; xuất độ mắc bệnh ở giới nam nhiều hơn giới nữ từ 2/1 đến 20/1. Một số yếu tố nguy cơ được ghi nhận:

Bệnh lý thực quản: viêm thực quản kéo dài, hội chứng Plummer - Vinson (màng thực quản, thiếu máu nhược sắc, viêm teo lưỡi).

Uống rượu, hút thuốc lá, nhai trầu.

Chế độ ăn thiếu vitamin (A,C, riboflavin, thiamin, pyridoxin), thiếu yếu tố vi lượng kim loại (kẽm, molybdenum), thức ăn bị nhiễm nấm hoặc có chứa nitrosamines.

Một số cơ địa di truyền: chứng da dày sừng (tăng sừng lòng bàn tay và bàn chân).

Hình thái tổn thương

Đại thể: vị trí ung thư: 20% ở 1/3 trên, 50% ở 1/3 giữa và 30% ở 1/3 dưới thực quản. Khởi đầu là 1 vùng dày lên của niêm mạc có màu trắng xám; sau khoảng thời gian từ vài tháng đến vài năm, tổn thương phát triển thành các dạng sau (riêng biệt hoặc phối hợp):

Dạng chồi sùi nhô vào lòng ống (60%).

Dạng loét (25%) do khối u bị hoại tử, ăn sâu xuống bên dưới; có thể làm thủng cây phế quản, động mạch chủ, hoặc màng bao tim.

Dạng thâm nhiễm lan tỏa (15%) làm dầy cứng thành thực quản và hẹp lòng ống.

Vi thể: hầu hết là carcinôm tế bào gai có độ biệt hóa tốt hoặc vừa. (Hình 12)

Liên hệ lâm sàng: diễn tiến ban đầu âm thầm, về sau mới có triệu chứng khó nuốt ngày càng tăng (nghẹn đặc sặc lỏng), bệnh nhân bị suy dinh dưỡng do ăn uống kém, có thể bị xuất huyết hoặc nhiễm khuẩn nhiễm độc do khối u lở loét hoại tử. Khi được phát hiện, u thường đã quá lớn, xâm nhập nên khó phẫu thuật được; ngay cả khi có thể cắt bỏ, tỉ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa cũng cao. Ung thư 1/3 trên thường di căn đến hạch cổ, 1/3 giữa đến hạch trung thất và hạch cạnh khí quản, 1/3 dưới đến hạch thân tạng (Celiac) và hạch quanh dạ dày.

Hình 12 : Carcinôm tế bào gai thực quản dạng sùi loét (A); Các đám tế bào gai biệt hoá vừa xâm nhập (B).

Carcinôm tuyến

Hầu như tất cả các trường hợp carcinôm tuyến thực quản đều xuất hiện trên nền thực quản Barrett, với tỉ lệ ngày càng tăng; ở Mỹ, tỉ lệ này ngang bằng với carcinôm tế bào gai. Bệnh nhân thường trên 40 tuổi, xuất độ mắc bệnh của giới nam cao hơn giới nữ.

Hình thái tổn thương:

Đại thể: thường xuất hiện trên nền thực quản Barrett , ở 1/3 dưới của thực quản và có thể xâm lấn xuống tâm vị của dạ dày. Tổn thương ban đầu có dạng phẳng hoặc hơi gồ lên với lớp niêm mạc bên trên còn nguyên vẹn, về sau phát triển thành khối lớn sần sùi hoặc xâm nhiễm lan toả hoặc loét sâu xuống bên dưới. (Hình 13)

Vi thể: đa số là carcinôm tuyến tiết nhầy giống carcinôm tuyến của ruột, độ biệt hoá tốt, vừa hoặc kém; các tế bào tuyến ác tính dị dạng, nhân tăng sắc; tạo thành ống tuyến hoặc các đám đặc tuỳ theo độ biệt hoá. Một số rất ít trường hợp có dạng ung thư tế bào mặt nhẫn của dạ dày.