Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trong điều trị rung nhĩ không do van tim

ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM

Chẩn đoán

Định nghĩa

Rung nhĩ là rối loạn nhịp trên thất, đặc trưng bởi tình trạng mất đồng bộ điện học và sự co bóp của tâm nhĩ. Đặc trưng của rung nhĩ trên điện tâm đồ là các dao động biên độ thấp quanh đường đẳng điện gọi là sóng f và sự không đều của nhịp thất. Sóng f có tần số 300 đến 600 lần/phút và có sự thay đổi về biên độ, hình dạng và thời gian. Đáp ứng tần số thất trong rung nhĩ có thể thay đổi, phụ thuộc vào trương lực thần kinh tự chủ, yếu tố điện sinh lý của nút nhĩ thất, hiệu quả của thuốc kiểm soát tần số thất trên hệ thống dẫn truyền nhĩ thất và được phân loại thành: < 60 lần/phút là đáp ứng chậm, 60 - 110 lần/phút là đáp ứng trung bình, và > 110 lần/phút là đáp ứng nhanh.

Phân loại

Bảng 3.18. Phân loại rung nhĩ

Chẩn đoán

Chẩn đoán rung nhĩ đòi hỏi ghi nhận điện tâm đồ điển hình của rung nhĩ ít nhất 30 giây. Rung nhĩ là rối loạn nhịp trên thất có sự hoạt hóa nhĩ không đồng bộ và co thắt nhĩ không hiệu quả. Trên điện tâm đồ có những đặc điểm:

Khoảng R-R không đều (trong trường hợp có dẫn truyền nhĩ thất) -Không có sóng P

Hoạt động nhĩ không đều biểu hiện bằng sóng f.

Tần số sóng f từ 300-600 lần/phút và thay đổi về biên độ, hình dạng, thời gian. Ngược lại, tần số sóng cuồng nhĩ từ 250-350 lần/phút và cố định về hình dạng và thời gian. Ở V1, sóng f đôi khi đồng dạng và giả như cuồng nhĩ, đặc điểm giúp nhận ra rung nhĩ lúc này là không thấy hoạt động nhĩ ở những chuyển đạo còn lại.

Tần số thất dao động từ 100-160 lần/phút. Khi không có đường dẫn truyền phụ, đáp ứng thất được quyết định bởi đặc tính trơ và dẫn truyền của nút nhĩ thất. Kích thích beta giao cảm làm tăng dẫn truyền qua nút nhĩ thất đối ngược khi kích thích phó giao cảm. Kích thích giao cảm và ức chế phó giao cảm có thể gặp trong các trường hợp như gắng sức, bệnh lý nặng gây ra đáp ứng thất nhanh. Ở bệnh nhân Wolf- Parkinson- White, tần số thất có thể đến 250 lần/phút do dẫn truyền qua đường phụ. Khi tần số thất quá nhanh > 170 lần/phút thì nhịp tim có thể giống như đều.

Chẩn đoán rung nhĩ trước hết cần có bệnh sử và thăm khám cẩn thận. Bệnh nhân cần được đánh giá triệu chứng và diễn tiến của rung nhĩ. Từ đó, phân loại kiểu rung nhĩ

(rung nhĩ cơn, rung nhĩ dai dẳng hay rung nhĩ mạn tính); tìm hiểu khởi phát triệu chứng và thời điểm phát hiện rung nhĩ; tìm yếu tố kích thích, tần suất, thời gian và kiểu chấm dứt rung nhĩ; tìm hiểu đáp ứng với thuốc. Đồng thời, cần tìm kiếm bệnh tim cấu trúc cũng như các nguyên nhân có thể hồi phục như cường giáp hay lạm dụng rượu.

Trên điện tâm đồ, xác định có rung nhĩ hay không, tìm dấu hiệu phì đại thất trái, hội chứng kích thích sớm, block nhánh, nhồi máu cơ tim và những rối loạn nhịp khác.

Trên siêu âm tim qua thành ngực, cần tìm kiếm bệnh van tim, kích thước các buồng tim, chức năng tâm thu và tâm trương thất trái, áp lực động mạch phổi, phì đại thất trái, huyết khối nhĩ trái và bệnh màng ngoài tim.

Xét nghiệm máu cần làm: chức năng gan, thận, điện giải và tuyến giáp.

Một số xét nghiệm khác cần làm thêm như:

Test đi bộ 6 phút nếu như khó kiểm soát tần số.

Test gắng sức khi kiểm soát tần số khó khăn, xác định rung nhĩ do gắng sức, loại trừ thiếu máu cơ tim trước khi dùng thuốc chống rối loạn nhịp nhóm IC.

Theo dõi Holter nếu cần chẩn đoán rối loạn nhịp hoặc giúp đánh giá kiểm soát tần số.

Siêu âm tim qua thực quản giúp tìm huyết khối nhĩ trái.

Thăm dò điện sinh lý giúp làm rõ cơ chế của nhịp nhanh phức bộ rộng, xác định vị trí cắt đốt.

Chụp X-quang ngực giúp tìm những bất thường của mạch máu và nhu mô phổi.

Điều trị

Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị của rung nhĩ là cải thiện triệu chứng, phòng ngừa đột quỵ, giảm thời gian và số lần điều trị tại bệnh viện.

Thay đổi lối sống

Hút thuốc lá

Khuyến khích bỏ hút thuốc vì hút thuốc lá và tiếp xúc với khói thuốc lá có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ.

Một số biện pháp để cai thuốc lá: tư vấn, các sản phẩm thay thế nicotin hoặc thuốc kê đơn.

Chế độ ăn

Hạn chế đồ uống có cồn do làm tăng nguy cơ đột quỵ.

Lượng thức uống có cồn cần hạn chế: Nam ≤ 2 đơn vị/ngày; nữ ≤ 1 đơn vị/ngày (1 đơn vị tương đương 10 mL cồn nguyên chất - 1 ly rượu vang, ½ lon bia, 1 cốc rượu mạnh). -Chế độ ăn nhiều trái cây, rau quả và các sản phẩm ít chất béo.

Lượng natri ≤ 2,4 g/ngày; tối ưu < 1,5g muối/ngày. -Không khuyến cáo bổ sung vitamin hàng ngày.

Luyện tập thể dục

Tập thể dục đều đặn, ít nhất 30 phút/ngày.

Vật lý trị liệu nếu có khuyết tật do biến chứng của đột quỵ.

Nguyên tắc điều trị

Đối với bệnh nhân rung nhĩ mới chẩn đoán, cần đánh giá 5 khía cạnh sau:

Có rối loạn huyết động hay triệu chứng nặng

Yếu tố kích thích (nhiễm độc giáp, nhiễm trùng huyết hay hậu phẫu…) và bệnh tim mạch nền

Nguy cơ đột quỵ và nhu cầu sử dụng thuốc chống đông

Tần số tim và nhu cầu kiểm soát tần số

Đánh giá triệu chứng và quyết định kiểm soát nhịp

Điều trị rung nhĩ bao gồm điều trị yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng (thuốc chống đông và điều trị bệnh lý tim mạch) và cải thiện triệu chứng (kiểm soát nhịp và tần số).

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị rung nhĩ nhưng bệnh suất vẫn còn khá cao. Thuốc chống đông đường uống làm giảm đáng kể tỷ lệ đột quỵ và tử vong trên bệnh nhân rung nhĩ. Kiểm soát tần số và nhịp giúp cải thiện triệu chứng liên quan đến rung nhĩ và bảo tồn chức năng tim nhưng không cho thấy giảm tử vong và bệnh tật về lâu dài.

Kiểm soát tần số thất

Kiểm soát tần số trong rung nhĩ chia thành hai giai đoạn: cấp và mạn tính.

Trong giai đoạn cấp tính, thuốc CB và nhóm CKCa non-DHP (diltiazem/verapamil) được ưu tiên hơn digoxin do tác dụng khởi phát nhanh. Lựa chọn thuốc và nhịp tim mục tiêu phụ thuộc vào đặc điểm bệnh nhân, triệu chứng, phân suất tống máu và huyết động của bệnh nhân. Với bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm, có thể phối hợp thuốc chẹn beta và digoxin do diltiazem có tác dụng inotropic âm tính trên bệnh nhân có

LVEF < 40%. Đối vối bệnh nhân suy giảm chức năng thất trái nặng, có thể truyền tĩnh mạch amiodaron khi nhịp tim nhanh dẫn tới bất ổn huyết động.

Đối với giai đoạn kiểm soát tần số thất mạn tính, một số khuyến cáo sử dụng thuốc bao gồm:

Thuốc chẹn beta, digoxin, diltiazem và verapamil được khuyến cáo để kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ có LVEF ≥ 40%.

Thuốc chẹn beta và/hoặc digoxin được khuyến cáo để kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ có LVEF < 40%.

Cân nhắc phối hợp thuốc nếu điều trị một thuốc không đạt nhịp tim mục tiêu.

Nhịp tim khi nghỉ < 110 nhịp/phút có thể được xem là mục tiêu ban đầu của kiểm soát nhịp.

Cắt đốt nút nhĩ thất nên cân nhắc để kiểm soát tần số tim ở những bệnh nhân không đáp ứng hoặc không dung nạp với điều trị kiểm soát nhịp và kiểm soát tần số tích cực, bệnh nhân sẽ phụ thuộc máy tạo nhịp.

Kiểm soát nhịp

Chuyển nhịp rung nhĩ có thể thực hiện bằng thuốc hoặc bằng điện. Trong những tình huống khẩn cấp như rối loạn huyết động (tụt HA), chuyển nhịp bằng điện được ưu tiên.

Dự phòng huyết khối

Phân tầng nguy cơ đột quỵ

Dựa trên các nghiên cứu lớn, các nhà nghiên cứu đã đưa ra các thang điểm đánh giá nguy cơ đột quỵ do huyết khối ở các BN rung nhĩ không do bệnh van tim dựa trên thang điểm CHAD₂DS₂-VASc.

Bảng 3.19. Thang điểm CHAD₂DS₂-VASc

Đánh giá nguy cơ chảy máu theo thang điểm HAS-BLED

Bảng 3.20. Thang điểm HAS-BLED đánh giá nguy cơ chảy máu

Chú thích: Tăng HA: HATT > 160mmHg. Bất thường chức năng thận: lọc thận mạn tính hoặc ghép thận hoặc creatinin huyết thanh ≥ 220μmol/L; Bất thường chức năng gan: bệnh gan mạn tính (xơ gan) hoặc thay đổi sinh hóa chứng tỏ có giảm chức năng gan đáng kể (bilirubin tăng trên 2 lần giới hạn bình thường trên, đi kèm aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase/alkaline phosphatase tăng trên 3 lần giới hạn bình thường trên, .v.v.). Xuất huyết: gồm tiền sử xuất huyết và/hoặc nguy cơ xuất huyết có sẵn như: cơ địa xuất huyết, thiếu máu. Bất thường INR: INR tăng/không ổn định hoặc thời gian đạt ngưỡng thấp (60%). Sử dụng thuốc hoặc rượu: dùng đồng thời các thuốc như kháng ngưng tập tiểu cầu, kháng viêm non- steroid hoặc nghiện rượu.

Khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông trên bệnh nhân rung nhĩ không do van tim

Sử dụng thuốc chống đông đường uống dự phòng huyết khối được khuyến cáo trên tất cả bệnh nhân rung nhĩ là nam giới có điểm CHA₂DS₂-VASc từ 2 trở lên.

Sử dụng thuốc chống đông đường uống dự phòng huyết khối được khuyến cáo trên tất cả bệnh nhân rung nhĩ là nữ giới có điểm CHA₂DS₂-VASc từ 3 trở lên.

Cân nhắc sử dụng thuốc chống đông đường uống ở các bệnh nhân rung nhĩ là nam giới có điểm CHA₂DS₂-VASc là 1, cần dựa trên từng cá thể và sự lựa chọn của bệnh nhân.

Cân nhắc sử dụng thuốc chống đông đường uống ở các bệnh nhân rung nhĩ là nữ giới có điểm CHA₂DS₂-VASc là 2, cần dựa trên từng cá thể và sự lựa chọn của bệnh nhân.

Sử dụng các thuốc kháng vitamin K (INR từ 2.0-3.0 hoặc cao hơn) để dự phòng đột quỵ ở các bệnh nhân rung nhĩ có sử dụng van tim nhân tạo hoặc có hẹp van hai lá mức trung bình và nặng.

Khi lựa chọn sử dụng các thuốc chống đông đường uống, nên lựa chọn thuốc chống đông thế hệ mới thay vì thuốc kháng vitamin K nếu thích hợp.

Khi bệnh nhân được sử dụng thuốc kháng vitamin K, khoảng đạt liều điều trị cần được giữ ở mức cao nhất có thể và cần được theo dõi chặt chẽ.