Giải phẫu bệnh học: Bệnh lý tim (P1)

SUY TIM (CARDIAC FAILURE)

Tim là một máy bơm hoàn hảo, cân nặng khoảng 250 - 350 gr. Mỗi năm tim co bóp 42 triệu lần, đẩy vào lòng mạch khoảng 2,6 triệu lít máu. Suy tim xảy ra khi chức năng co bóp của tim bị suy giảm, không còn đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa của cơ thể. Trong giai đoạn đầu, gọi là giai đoạn suy tim còn bù, bệnh nhân có thể chưa có triệu chứng rõ rệt nhờ vào những đáp ứng thích nghi của cơ thể như tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm và phì đại cơ tim. Khi các đáp ứng thích nghi không còn hiệu quả, bệnh nhân chuyển sang giai đoạn suy tim mất bù với đầy đủ các triệu chứng của suy tim.

Suy tim được phân biệt thành 3 loại:

Suy tim trái: thường do cao huyết áp, bệnh van tim 2 lá và van động mạch chủ, bệnh cơ tim. Máu ứ lại trong hệ tiểu tuần hoàn gây ra phù phổi, làm bệnh nhân tím tái khó thở. (Hình 21)

Hình 21: Phì đại thất trái do cao huyết áp (A), phù phổi do suy tim trái (B)

Suy tim phải: thường thứ phát sau suy tim trái, cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân không suy tim trái nhưng có bệnh lý ở nhu mô và mạch máu phổi, hoặc bệnh lý của van 3 lá và van động mạch phổi. Máu ứ lại trong hệ tuần hoàn ngoại biên gây ra phù nề mô mềm dưới da, gan to, tràn dịch đa màng. (Hình 22)

Hình 22: Phì đại và giãn thất phải do bệnh xơ phổi (A), gan to do ứ máu có hình ảnh hạt cau

Suy tim toàn bộ: khi cả tim trái và tim phải cùng bị suy. (Hình 23)

Ngoài ra, người ta còn phân biệt suy tim theo diễn tiến lâm sàng thành 2 loại: suy tim cấp (gặp trong nhồi máu cơ tim, cao huyết áp ác tính, huyết tắc phổi) và suy tim mãn.

Hình 23: Tim bình thường (A); tim bị dày thất trái (B); suy tim toàn bộ cả 2 thất đều bị giãn (C)

NHỒI MÁU CƠ TIM ( MYOCARDIAL INFARCTION):

Định nghĩa:

Là tình trạng hoại tử 1 vùng cơ tim do thiếu máu nuôi dưỡng, vùng cơ tim hoại tử được gọi là ổ nhồi máu cơ tim (myocardial infarct).

Nguyên nhân:

Hầu hết các trường hợp nhồi máu cơ tim (NMCT) là do động mạch vành bị tắc nghẽn bởi mảng xơ vữa (Hình 24); một ít trường hợp không thấy có tổn thương xơ vữa và được giải thích là do sự co thắt kéo dài của động mạch vành tim.

Hình 24: Mảng xơ vữa lấp bít lỗ vào động mạch vành

Hình thái tổn thương

Ổ NMCT có kích thước thay đổi từ 4-10 cm, xuất hiện chủ yếu ở tâm thất trái và vách liên thất, hiếm khi thấy ở tâm thất phải. Tùy theo nhánh động mạch vành nào bị tắc nghẽn, vị trí của ổ NMCT trên thất trái sẽ khác nhau (Hình 25):

Tắc nhánh gian thất trước của động mạch vành trái (chiếm 50% các trường hợp NMCT), ổ NMCT xuất hiện ở thành trước thất trái, mỏm tim và 2/3 trước của vách liên thất.

Tắc nhánh mũ của động mạch vành trái (20% các trường hợp NMCT), ổ NMCT ở thành bên thất trái.

Tắc động mạch vành phải (30% các trường hợp NMCT), ổ NMCT ở thành sau thất trái và 1/3 sau của vách liên thất.

Hình 25: Vị trí ổ NMCT tương ứng với động mạch vành bị tắc nghẽn.

Hình ảnh đại thể và vi thể của ổ NMCT thay đổi tuỳ vào thời điểm quan sát sau khi xảy ra NMCT:

Trong 12 giờ đầu tiên, không thể phân biệt được giữa ổ NMCT với vùng cơ tim bình thường trên cả đại thể lẫn vi thể.

Từ 12-24 giờ, ổ NMCT có mầu lợt hơn cơ tim bình thường; trên vi thể có hiện tượng hoại tử đông, các tế bào cơ tim có bào tương trở thành đồng nhất ái toan, nhân đông, nhân vỡ hoặc nhân tan. (Hình 26)

Hình 26: Ổ NMCT từ 12-24 giờ, tế bào cơ tim có bào tương đồng nhất ái toan, nhân đông, nhân vỡ hoặc nhân tan (*).

Từ 24-72 giờ, ổ NMCT, có mầu vàng lợt, bờ rõ mầu đỏ do hiện tượng sung huyết của vùng cơ tim lân cận. Trên vi thể, có hiện tượng phù viêm và thấm nhập bạch cầu đa nhân vào giữa các tế bào cơ tim hoại tử. (Hình 27)

Hình 27: Ổ NMCT từ 24 - 72 giờ, có màu vàng lợt, bờ rõ (A, mũi tên); Trên vi thể, có hiện tượng phù viêm và thấm nhập bạch cầu đa nhân vào giữa các tế bào cơ tim hoại tử (B).

Từ 3-10 ngày, ổ NMCT trở nên mềm và lõm xuống. Trên vi thể có hiện tượng phân rã và tiêu hủy các tế bào cơ tim hoại tử nhờ hoạt động của các đại thực bào (hiện tượng dị tiêu); tại bờ ổ nhồi máu, quá trình sửa chữa hóa sẹo bắt đầu với sự tăng sinh mô liên kết mạch máu tạo thành mô hạt. (Hình 28A)

Từ ngày 10 trở đi: quá trình hóa sẹo tiến dần về phía trung tâm ổ NMCT và hoàn tất vào tuần lễ thứ 7, ổ NMCT biến thành 1 sẹo xơ mầu trắng. (Hình 28 B, C)

Hình 28: Ổ NMCT từ ngày 3 - 10, tế bào cơ tim hoại tử bị phân rã và tiêu hủy (A); hóa sẹo sau vài tuần (B); trở thành sẹo xơ màu trắng (C)

Hậu quả và biến chứng của NMCT

NMCT có thể gây tử vong tức khắc do suy tim cấp, khi thể tích thất trái bị hoại tử hơn 40% hoặc khi có rối loạn dẫn truyền nặng như rung thất. Nếu bệnh nhân còn sống sót, vẫn còn nguy cơ bị tử vong sau đó do các biến chứng sớm và muộn.

Các biến chứng sớm: xảy ra trong hai tuần đầu.

Tiếp tục bị các đợt loạn nhịp tim nặng do rối loạn dẫn truyền như rung thất hoặc loạn nhịp tim chậm.

Suy tim trái do NMCT diện rộng, tâm thất trái bị giãn ra do ổ NMCT hoá mềm trong phản ứng viêm và sửa chữa.

Vỡ ổ NMCT, thường xảy ra trong khoảng thời gian từ ngày 3-10, gây ra tràn máu màng tim. Sự tăng áp lực đột ngột trong bao tim sẽ gây chèn ép tim làm bệnh nhân tử vong nhanh chóng (Hình 29). Trong một số ít trường hợp, vỡ ổ NMCT nằm trên vách liên thất sẽ làm thủng vách này, tạo ra một shunt từ trái qua phải; có thể dẫn đến suy tim trái nếu shunt quá lớn.

Hình 29: Ổ NMCT bị vỡ thủng (A), gây tràn máu màng tim (B).

Hở van 2 lá nếu ổ NMCT nằm gần cơ cột tim.

Huyết khối vách tim được thành lập do nội tâm mạc phủ trên ổ NMCT cũng bị tổn thương. Huyết khối này có thể vỡ ra tạo thành cục huyết tắc, gây nhồi máu các cơ quan khác như não, lách, thận, ruột, chi dưới. (Hình 30)

Viêm ngoại tâm mạc phủ ngoài ổ nhồi máu.