✴️ Giải phẫu bệnh học: Bệnh lý tinh hoàn và mào tinh hoàn
Đặc điểm bệnh lý của tinh hoàn và mào tinh hoàn tương đối khác biệt nhau: bệnh lý chủ yếu của mào tinh hoàn là các viêm nhiễm còn của tinh hoàn là các u bướu. Sự liên quan mật thiết về mặt giải phẫu khiến cho bệnh lý mào tinh hoàn có thể lan dễ dàng sang tinh hoàn và ngược lại. (Hình 1)
Hình 1: Sơ đồ cấu tạo giải phẫu học hệ sinh dục nam, tinh hoàn và mào tinh hoàn
TINH HOÀN ẨN (CRYPTORCHIDISM):
Trong thời kỳ phôi thai, tinh hoàn phát triển từ mào sinh dục nằm ở phía trên của thành bụng sau, các tế bào mầm (germ cell) sẽ di chuyển từ túi noãn hoàng vào mào sinh dục. Khi thai được 7 tháng tuổi, tinh hoàn bắt đầu đi xuống dọc theo thành bụng sau, chui qua ống bẹn để xuống bìu; một lớp màng bụng cũng được kéo theo, tạo thành 1 túi màng bao lấy tinh hoàn. Ở khoảng 5% trẻ trai, quá trình di chuyển của tinh hoàn bị ngưng nửa chừng; tinh hoàn bị kẹt lại trong ổ bụng hoặc trong ống bẹn, gọi là tinh hoàn ẩn.
Nhiệt độ cao trong ổ bụng sẽ ức chế quá trình phát triển bình thường của các tế bào sinh dục; do đó tinh hoàn ẩn thường có kích thước nhỏ, cấu tạo bởi các ống sinh tinh chỉ chứa toàn tế bào Sertoli và có màng đáy rất dầy. Tinh hoàn ẩn thường chỉ có 1 bên (75% trường hợp), 2 bên (25%). Nguy cơ đáng sợ nhất của tinh hoàn ẩn là khả năng hoá ác nếu nó không được kéo xuống hoặc cắt bỏ. (Hình 2)
Hình 2: Vị trí tinh hoàn ẩn (A); trên vi thể,ống sinh tinh đầy tế bào Setoli, màng đáy rất dầy (B)
VIÊM TINH HOÀN (ORCHITIS):
Tác nhân gây viêm tinh hoàn thường phải đi qua mào tinh hoàn, do đó viêm tinh hoàn thường kết hợp với viêm mào tinh, gọi là viêm tinh hoàn - mào tinh (epididymo – orchitis). Đáng chú ý là các loại viêm tinh hoàn - mào tinh dưới đây:
Viêm cấp tính tinh hoàn - mào tinh:
Thường do lậu cầu trùng và Chlamydia trachomatis (lây truyền qua đường sinh dục), hoặc do E.coli và các vi khuẩn Gram âm khác.
Đại thể: tinh hoàn bị sưng to và rất đau
Vi thể: có hiện tượng thấm nhập tế bào viêm cấp tính vào mô kẽ và các ống sinh tinh, phù viêm, xuất huyết từng đám; trường hợp viêm nặng, có thể gây hoại tử hoá lỏng, tạo ra các ổ áp xe trong mào tinh hoàn và tinh hoàn. Sự hoá sợi trong giai đoạn sửa chữa tiếp theo có thể gây ra vô sinh về sau. (Hình 3A)
Viêm lao mào tinh hoàn:
Thường do vi khuẩn lao từ 1 sang thương lao ở phổi mượn đường máu đến, hoặc từ 1 sang thương lao của thận và đường tiểu dưới xâm nhập vào theo đường ống dẫn tinh. Khoảng 3% trường hợp, tổn thương xảy ở 2 bên. Mào tinh hoàn bị phá huỷ bởi các nang lao chứa đầy chất bã đậu (tổn thương có thể lan sang cả tinh hoàn). Viêm lao mào tinh hoàn có thể lan sang tinh hoàn. (Hình 3B)
Hình 3: Viêm tinh hoàn và mào tinh hoàn do lậu cầu trùng, tạo ổ áp xe trong mào tinh hoàn (A); Viêm lao với các u hạt lao trong tinh hoàn và mào tinh hoàn (B)
Viêm tinh hoàn do quai bị:
Bệnh quai bị là một bệnh nhiễm virút toàn thân, thường xảy ra ở trẻ em. Khoảng 25% trường hợp quai bị có biến chứng viêm tinh hoàn, xuất hiện sau sưng tuyến mang tai khoảng 1 tuần. Thường chỉ có 1 tinh hoàn bị viêm (70% trường hợp), nếu cả 2 tinh hoàn đều bị thì có thể gây ra vô sinh sau này.
Đại thể: tinh hoàn sưng to và đau do phù nề mô kẽ.
Vi thể: có hiện tương phù viêm và thấm nhập các tế bào đơn nhân gồm đại thực bào, limphô bào và tương bào. Sự gia tăng áp lực trong tinh hoàn do phù nề có thể chèn ép các mạch máu, gây thiếu máu cục bộ và hoại tử các ống sinh tinh.
U hạt tinh trùng (sperm granuloma): có dạng các cục cứng và đau, nằm dọc theo ống dẫn tinh (thường ở ngay chỗ thắt ống dẫn tinh) hoặc ở mào tinh. Trên vi thể, có hình ảnh các u hạt gồm các tế bào dạng biểu mô, đại bào nhiều nhân, limphô bào và tương bào (có lẽ để chống lại các tinh trùng lọt ra ngoài ống dẫn tinh).
TRÀN DỊCH TINH MẠC (HYDROCELE):
Là tình trạng ứ dịch trong bao tinh hoàn, đây là nguyên nhân gây sưng bìu thường gặp nhất. Phân biệt 2 loại:
Tràn dịch tinh mạc bẩm sinh: xuất hiện ngay từ những tuần lễ đầu tiên sau sinh, do bao tinh hoàn còn thông với ổ bụng.
Tràn dịch tinh mạc thứ phát: do bao tinh hoàn bị viêm gây ứ đọng dịch xuất thanh huyết, tơ huyết hoặc xuất huyết; thường xảy ra sau các tổn thương viêm hoặc u của tinh hoàn và mào tinh. Tình trạng ứ dịch này có thể làm dầy và xơ hoá bao tinh hoàn. (Hình 4A)
TRÀN MÁU TINH MẠC (HEMATOCELE):
Là tinh trạng xuất huyết vào trong bao tinh hoàn, thường do chấn thương bìu hoặc do u tinh hoàn. (Hình 4B)
Hình 4: Tràn dịch tinh mạc, làm căng bao phồng bao tinh hoàn (mũi tên A); Tràn máu tinh mạc, ép dẹp tinh hoàn (*) (B)
U TINH HOÀN (TESTICULAR TUMORS):
Hầu hết là u ác tính. Ung thư tinh hoàn tương đối ít gặp; ghi nhận ung thư tại bệnh viện Ung bướu Tp.HCM 2008 cho thấy ung thư tinh hoàn chỉ chiếm 0,5% ung thư ở giới nam; nhưng đây lại là loại ung thư hay xảy ra ở người trẻ, với xuất đô cao nhất trong độ tuổi 15-34.
PHÂN LOẠI
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, u tinh hoàn được chia thành 2 loại chính:
U tế bào mầm (chiếm 95% u tinh hoàn)
Đơn thuần 1 kiểu mô học (chiếm 40% u tế bào mầm):
U tinh bào
Carcinôm phôi
U túi noãn hoàng
Carcinôm đệm nuôi
U quái
Hỗn hợp nhiều kiểu mô học (chiếm tỉ lệ 60% u tế bào mầm): thường là giữa u quái, carcinôm phôi, u túi noãn hoàng và carcinôm đệm nuôi.
U mô đệm - dây sinh dục (chiếm 5% u tinh hoàn)
U tế bào Leydig
U tế bào Sertoli
Nguyên nhân
Tinh hoàn ẩn là nguyên nhân gây u tinh hoàn được biết rõ nhất; 10% u tinh hoàn xảy ra trên tinh hoàn ẩn; chưa rõ cơ chế của sự liên hệ này. Chấn thương không phải là một nguyên nhân gây u tinh hoàn.
Hình thái tổn thương
CÁC U TẾ BÀO MẦM (germ cell tumors):
U TINH BÀO (seminoma):
Là loại u tế bào mầm thường gặp nhất (chiếm 30% u tế bào mầm), hầu như không bao giờ xảy ra ở trẻ em, thường gặp nhất trong độ tuổi 30-50. U này rất giống với u nghịch mầm của buồng trứng.
Đại thể: u xâm chiếm toàn bộ tinh hoàn, làm tinh hoàn sưng to (kích thuớc có thể to gấp 10 lần bình thường), mặt cắt mầu nâu nhạt, khá đồng nhất. U ít khi xâm nhập vào bao tinh hoàn, nhưng đôi khi lan tràn vào mào tinh hoàn, thừng tinh và bìu.(Hình 5)
Vi thể: phân biệt 3 loại u tinh bào.
U tinh bào điển hình: chiếm 85% u tinh bào. U cấu tạo bởi 1 loại tế bào xếp thành từng dải hoặc đám, phân cách với nhau bằng các dải sợi collagen mỏng có thấm nhập nhiều limphô bào. Tế bào u hình tròn hoặc đa giác; màng tế bào rõ, bào tương sáng; nhân nằm chính giữa, đậm màu, chứa 1-2 hạch nhân. Thường ít có phân bào. (Hình 6A,B)
U tinh bào sinh tinh: cấu tạo bởi 3 loại tế bào trộn lẫn vào nhau (Hình 6C)
Tế bào kích thước trung bình (15-18 µm), nhân tròn, bào tương ái toan. Đây là loại tế bào chiếm đa số.
Hình 5: U tinh bào xâm chiếm toàn bộtinh hoàn
Tế bào nhỏ (6-8µm) có hình ảnh tương tự tinh bào, nhân tròn, bào tương ít.
Tế bào khổng lồ (50-100µm), có 1 hay nhiều nhân, nằm rải rác trong u.
U tinh bào loạn sản: cấu tạo bởi các tế bào đa dạng và dị dạng, thường thấy có các tế bào khổng lồ và có nhiều phân bào (> 3 phân bào/ 1 vi trường lớn VKx40). (Hình 6D)
Hình 6: U tinh bào điển hình, các đám tế bào u ngăn cách bởi dải sợi (mũi tên) thấm nhập limphô bào (A,B). U tinh bào sinh tinh với 3 loại tế bào (C). U tinh bào loạn sản nhiều phân bào (mũi tên,D)
CARCINÔM PHÔI (embryonal carcinoma):
Carcinôm phôi dạng đơn thuần chiếm 3% u tế bào mầm, thường gặp trong khoảng tuổi 20 - 30 tuổi.
Đại thể: U có thể rất nhỏ, khoảng 2-3 cm đường kính nhưng cũng có thể rất lớn, xâm nhập vào bao tinh hoàn và mào tinh hoàn. Mặt cắt đa dạng không đồng nhất, với những vùng hoại tử và xuất huyết.
Vi thể: cấu tạo bởi các tế bào lớn dị dạng, nhân lớn đậm mầu, hạch nhân lớn. Các tế bào xếp thành các các đám đặc hoặc các ống tuyến. (Hình 7)
Hình 7: U carcinôm phôi có mắt không đồng nhất (A) ; tế bào u xếp thành cấu trúc tuyến (B).
U TÚI NOÃN HOÀNG (yolk sac tumor):
Là loại u tinh hoàn thường gặp ở trẻ em < 3 tuổi. U cũng có thể xảy ra ở người lớn nhưng thường dưới dạng hỗn hợp với các loại u tế bào mầm khác.
Đại thể: u mềm, mặt cắt không đồng nhất, mầu xám nhạt, có những vùng xuất huyết và thoái hóa bọc.
Vi thể: u cấu tạo bởi các tế bào hình vuông hoặc dẹt, kết hợp thành 1 mạng lưới các cấu trúc dạng ống, hoặc phủ lên các nhú liên kết có mạch máu ở giữa; các nhú này thò vào trong lòng các ống lót bởi tế bào u, tạo thành 1 cấu trúc rất đặc trưng của u túi noãn hoàng gọi là thể Schiller - Duval. Một điềm đặc trưng khác của u túi noãn hoàng là các tế bào u có khả năng sản xuất ra alphafetoprotein (AFP). (Hình 8)
Hình 8: U túi noãn hoàng có mặt cắt không đồng nhất, có xuất huyết và thoái hoá bọc (A); tế bào u tạo ra mạng lưới, có các thể Schiller - Duval (mũi tên, B); Tế bào u sản xuất AFP (thề cầu ái toan,C)
CARCINÔM ĐỆM NUÔI (choriocarcinoma):
Carcinôm đệm nuôi dạng đơn thuần chỉ chiếm không quá 1% u tế bào mầm, nhưng lại là loại u có độ ác tính rất cao.
Đại thể : u nhỏ, không làm tinh hoàn to ra nhưng gây xuất huyết nhiều và có thể hoại tử.
Vi thể : u cấu tạo bởi 2 loại tế bào (Hình 9):
Các đơn bào nuôi, kích thước đều đặn, màng tế bào rõ, bào tương sáng; nhân nằm chính gữa . Các đơn bào nuôi xếp thành từng dải hoặc đám.
Các hợp bào nuôi, kích thước lớn, nhiều nhân đậm mầu; bào tương ái toan và có chứa nhiều HCG do tế bào sản xuất.
Hình 9: U carcinôm đệm nuôi gây xuất huyết nhiều (A) ; Vi thể gồm các đám đơn bào nuôi (1) và hợp bào nuôi (2) (B).
U QUÁI (teratoma):
Chiếm 5-10% u tế bào mầm. U có thể xảy ra ở trẻ em cũng như người lớn.
Đại thể : u thường có kích thước 5-10cm; mặt cắt không đồng nhất do cấu tạo u gồm nhiều loại mô khác nhau, có những vùng hoá bọc.
Vi thể : tuỳ theo mức độ biệt hoá, phân biệt 3 loại.
U quái trưởng thành lành tính: thường gặp ở trẻ em hơn là người lớn. U cấu tạo bởi nhiều loại mô trưởng thành xuất phát từ cả 3 lá phôi: mô thần kinh, mô cơ, sụn, xương, các loại biểu mô phủ và biểu mô tuyến. Các loại mô khác nhau này sắp xếp lộn xộn trên nền 1 mô đệm sợi hoặc mô niêm.
U quái chưa trưởng thành: là u ác tính, cấu tạo bởi các loại mô và tế bào chưa trưởng thành xuất phát từ 3 lá phôi như mô sụn non, các nguyên bào thần kinh...
Hình 10 : Mặt cắt u quái trưởng thành có vùng đặc và vùng thoái hoá bọc (A) ; vi thể có mô thần đệm (1), tuyến (2) và các bó cơ trơn (3) (B).
U quái trưởng thành hoá ác: là u quái trưởng thành nhưng trong thành phần cấu tạo của nó lại có chứa 1 thành phần ác tính rõ rệt như carcinôm tế bào gai, cárcinôm tuyến hoặc sarcôm.
Một điểm đáng chú ý là ở trẻ em, u quái thường thuộc dạng đơn thuần và có thể lành tính nếu vi thể là u quái trưởng thành; khác với người lớn, u quái thường là dạng hỗn hợp với nhiều u tế bào mầm khác, cho nên dù vi thể là loại u quái trưởng thành thì vẫn được xem như ác tính. (Hình 10)
U MÔ ĐỆM - DÂY SINH DỤC (tumor of sex cord - gonadal stroma):
Là các loại u xuất phát từ mô đệm của tuyến sinh dục nguyên thủy, quan trọng nhất là 2 loại sau:
U TẾ BÀO LEYDIG (Leydig cell tumor):
U có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất trong khoảng 20-60 tuổi. U có thể sản xuất ra androgen và estrogen, gây ra triệu chứng nữ hoá tuyến vú hoặc dậy thì sớm ở trẻ em.
Hình 11: U tế bào Leydig(*) có giới hạn rõ, mặt cắt mâu nâu (A); tinh thể Reinke trong bào tương tế bào u (mũi tên, B)
Đại thể: u có kích thước nhỏ , khoảng 1-3 cm đường kính, giới hạn rõ, mặt cắt mầu nâu.
Vi thể : u cấu tạo bởi các đám tế bào lớn hình đa giác, nhân tròn ở giữa, bào tương ái toan chứa nhiều không bào và các hạt lipid. Trong khoảng 30% các trường hợp, có thể tìm thấy tinh thể Reinke hình trụ đặc trưng của tế bào Leydig trong bào tương tế bào u.
Hầu hết u tế bào Leydig đều lành tính; khoảng 10% có diễn tiến ác tính, cho di căn đến hạch, phổi, gan và hầu hết các trường hợp này đều xảy ra ở người lớn. (Hình 11)
U TẾ BÀO SERTOLI (Sertoli cell tumor):
U có thể sản xuất estrogen hoặc androgen nhưng thường không đủ để gây ra dậy thì sớm ở trẻ em; một số trường hợp có triệu chứng nữ hoá tuyến vú.
Đại thể: u có kích thước nhỏ, đường kính từ 1-3cm, giới hạn rõ, mật độ chắc, đặc, mầu trắng xám hoặc vàng.
Vi thể: u cấu tạo bởi các tế bào dài tương tự tế bào Sertoli, sắp xếp thành các dải đặc hoặc ống tuyến tương tự ống sinh tinh chưa trưởng thành. (Hình 12)
Hình 12 : U Sertoli kích thước nhỏ, đặc, giới hạn rõ (A) ; tế bào u xếp thành ống tuyến hoặc dải đặc tương tự ống sinh tinh chưa trưởng thành (B)
Hầu hết u tế bào Sertoli đều lành tính; khoảng 10% có diễn tiến ác tính, cho di căn đến hạch vùng (hạch chậu, hạch cạnh động mạch chủ).
Liên hệ lâm sàng
U tinh hoàn có thể gây ra các triệu chứng sau:
Một tinh hoàn sưng to, không đau. Có thể có tràn dịch tinh mạc thứ phát do u.
Các triệu chứng của di căn theo đường bạch huyết, đến các hạch cạnh động mạch chủ, hạch trung thất và hạch trên đòn, làm các hạch này sưng to; hoặc các triệu chứng của di căn theo đường máu đến gan, não, xương.
Nữ hoá tuyến vú, gặp trong các u tinh hoàn có hoạt động nội tiết như u tế bào Leydig hoặc u tế bào Sertoli.
Tuỳ theo u còn khu trú trong tinh hoàn hay đã lan rộng ra ngoài, có thể xếp vào các giai đoạn lâm sàng như sau:
Giai đoạn I: u còn giới hạn trong tinh hoàn.
Giai đoạn II: u di căn và hạch sau phúc mạc dưới cơ hoành.
Giai đoạn III: u di căn vào hạch trên cơ hoành: hạch trung thất hoặc hạch trên đòn.
Giai đoạn IV: u cho di căn đến các tạng như phổi, gan, xương.
Đối với bác sĩ lâm sàng, chỉ cần phân biệt u tế bào mầm thành 2 loại, u tinh bào và u tế bào mầm không phải u tinh bào (UTBMKPUTB), bởi có sự khác biệt rõ rệt về đặc điểm lâm sàng, phương pháp điều trị và tiên lượng giữa 2 loại như sau:
U tinh bào thường giới hạn trong tinh hoàn trong 1 thời gian dài, vì vậy phần lớn bệnh nhân (70%) được phát hiện sớm trong giai đoạn I. Trái lại, UTBMKPUTB thường được phát hiện trễ hơn, ở giai đoạn II hoặc III.
U tinh bào di căn chủ yếu theo đường bạch huyết, di căn theo đường máu trong chỉ xảy ra trong giai đoạn muộn. Trái lại, UTBMKPUTB (nhất là loại carcinôm đệm nuôi) thường cho di căn sớm theo đường máu đến phổi, gan…
Về phương diện điều trị và tiên lượng: u tinh bào rất nhạy với xạ trị do đó tiên lượng rất tốt; 90% bệnh nhân ở giai đoạn I và II có thể được chữa khỏi hoàn toàn bằng phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn phối hợp với xạ trị phòng ngừa vào hạch cạnh động mạch chủ. Trái lại, UTBMKPUTB thường đề kháng với tia xạ do đó phải điều trị phẫu thuật kết hợp hoá trị; tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn lâm sàng của bệnh nhân hơn là vào dạng vi thể của u, nhưng nhìn chung thì xấu hơn nhiều so với u tinh bào.
Chất đánh dấu sinh học là các hormôn và enzym được sản xuất trong 1 số loại u tế bào mầm mà ta có thể định lượng được trong máu bệnh nhân; đáng chú ý nhất là HCG (do hợp bào nuôi trong carcinôm đệm nuôi sản xuất) và AFP (do tế bào u túi noãn hoàng sản xuất); chúng rất có giá trị trong:
Đánh giá tổng khối u.
Xếp giai đoạn lâm sàng: thí dụ 1 bệnh nhân bị ung thư tinh hoàn loại carcinôm đệm nuôi hoặc u túi noãn hoàng giai đoạn I, HCG hoặc AFP phải giảm nhanh sau phẫu thuật cắt bỏ khối u tinh hoàn. Nếu hàm lượng trong máu vẫn còn cao thì chứng tỏ bệnh nhân đã sang giai đoạn II, mặc dù trên lâm sàng khám thấy hạch chưa to.
Theo dõi đáp ứng với điều trị: hàm lượng HCG hoặc AFP gia tăng trở lại sau điều trị chứng tỏ bệnh nhân bị tái phát mặc dù vẫn chưa thấy biểu hiện lâm sàng.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
