✴️ Cấp cứu chấn thương bụng
ĐẠI CƯƠNG
Các cơ quan trong ổ bụng không có hệ thống khung xương che đỡ, nên rất dễ tổn thương trong chấn thương. Các tạng đặc dễ bị chấn thương hơn các tạng rỗng tuy nhiên nếu các tạng rỗng bị tổn thương, dịch đường tiêu hóa sẽ đi vào ổ bụng gây các biến chứng rất nặng như viêm phúc mạc cấp, sốc nhiễm khuẩn.
Chấn thương bụng có thể là chấn thương kín hoặc hở. Tại khoa cấp cứu, chấn thương bụng kín gặp nhiều hơn chấn thương bụng hở, tuy nhiên chấn thương bụng kín cũng không kém chấn thương bụng hở về mức độ nặng và tỷ lệ tử vong.
Chấn thương bụng kín thường dễ bị bỏ sót nếu có các chấn thương khác đi kèm như hôn mê do chấn thương sọ não, gãy chi chảy máu nhiều…
Khi bệnh nhân có chấn thương ngực ở vùng thấp ( từ 2 núm vú trở xuống) cần nghĩ đến và phải loại trừ chấn thương bụng đi kèm.
Trong chấn thương bụng kín, Lách là tạng hay bị tổn thương nhất, sau đó đến gan và các tạng khác theo thứ tự sau:
Thận
Ruột non
Bàng quang
Đại tràng
Tụy
CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân có yếu tố chấn thương ( tai nạn giao thông, ngã cao, tai nạn lao động, xung đột…) đi kèm các triệu chứng lâm sàng sau cần nghĩ đến chấn thương bụng:
Các triệu chứng ở bụng:
Đau bụng, buồn nôn
Nôn ra máu
Phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc
Bụng chướng
Co cứng cơ thành bụng
Vết bầm tím xây sát thành bụng
Vật xuyên thấu bụng
Vết thương bụng hở
Phòi tạng ổ bụng ra ngoài
Các dấu hiệu ngoài bụng gợi ý chấn thương bụng
Triệu chứng mất máu không phù hợp với mức độ mất máu ngoài
Sốc không tương xứng với mức độ chấn thương
Vết thương, chấn thương vùng thấp của ngực
Gãy xương sườn 7-9
Chấn thương xương chậu
Các thăm dò cận lâm sàng
Siêu âm ổ bụng cấp cứu:
Đây là thăm dò không xâm nhập có thể tiến hành ngay tại khoa cấp cứu
Có giá trị phát hiện dịch, máu trong ổ bụng
Phát hiện được tổn thương các tạng đặc: gan, lách
Khó phát hiện các thương tổn cơ hoành, tạng rỗng hoặc tổn thương tụy.
Siêu âm chấn thương nhanh (Focused assessment with sonography for trauma, FAST)
Mục đích của FAST là phát hiện dịch tự do trong:
Khoang gan thận
Khoang lách thận
Túi cùng Douglas
Màng ngoài tim
Ưu điểm:
Nhanh, không xâm nhập, có thể tiến hành nhiều lần
Có thể tiến hành tại khoa cấp cứu cho bệnh nhân nặng, nguy kịch
Nhược điểm: chỉ phát hiện được khi lượng máu/dịch trong ổ bụng > 100ml
Kết quả âm tính không loại trừ được chảy máu trong
Khó xác định trong trường hợp vướng hơi, béo phì
Bệnh nhân không ổn định:
FAST dương tính: mở bụng ( phòng mổ)
FAST âm tính: tìm các nguồn chảy máu khác
Bệnh nhân ổn định:
FAST dương tính: CT bụng
FAST âm tính: làm lại sau 20-30 phút
Chọc rửa thăm dò ổ bụng
Tiến hành tại phòng cấp cứu: chọc rửa kín
Thường chỉ định khi không có các phương tiện chẩn đoán khác như: Siêu âm, cắt lớp vi tính
Trước khi tiến hành thủ thuật cần đặt sonde dạ dày và sonde tiểu
Vị trí chọc: đường trắng giữa, dưới rốn 0,5 cm
Nên chọc bằng catheter, rút kim sau khi đã luồn catheter vào ổ bụng
Nếu hút được > 10ml máu : dương tính
Nếu âm tính, bơm 1000 ml nước muối sinh lý ấm vào ổ bụng sau đó hút dịch ra gửi xét nghiệm. Chẩn đoán chảy máu trong ổ bụng khi có > 100000 HC/ml hoặc > 500 bạch cầu/ml
Kết quả chọc rửa thăm dò ổ bụng không loại trừ được các tổn thương sau phúc mạc và cơ hoành.
Chụp x quang ngực, bụng
Có thể phát hiện:
Gãy xương sườn,
Tràn dịch tràn khí màng phổi
Tổn thương xương chậu
Liềm hơi ổ bụng: vỡ tạng rỗng ( chụp tư thế đứng)
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Có giá trị trong chẩn đoán chấn thương, nhất là chấn thương bụng kín.
Cần cân nhắc chỉ định chụp nếu bệnh nhân trong tình trạng huyết động không ổn định.
Các xét nghiệm cấp: công thức máu (Hồng cầu, hematocrite, hemoglobine ), khí máu, nhóm máu, nước tiểu ( tìm hồng cầu niệu)...
XỬ TRÍ CẤP CỨU
Thăm khám thì đầu ( primary survey)
Đánh giá và xử trí theo trình tự các bước ABCD. Đánh giá nhanh (2 phút), tiến hành xử trí ngay sau khi phát hiện tổn thương và nhắc lại đánh giá bất cứ lúc nào khi bệnh nhân không ổn định.
Airway (A): Đường thở
Xác định có hay không tắc nghẽn đường thở.
Lưu ý tổn thương đường hô hấp trên.
Nếu có tắc nghẽn phải xử trí ngay, đảm bảo đường thở thông thoáng.
Kiểm soát đường thở từ cơ bản đến nâng cao:
Hút sạch máu đờm dãi, móc dị vật
Ưỡn cổ nhấc cằm hoặc ấn hàm
Đặt canuyl miệng hầu hoặc mũi hầu
Đặt Nội khí quản, mặt nạ thanh quản, ống kết hợp.
Breathing (B): Hô hấp
Phát hiện và xử trí ngay ngay các dấu hiệu và nguyên nhân gây suy hô hấp cấp
Oxy liệu pháp : qua kính mũi hoặc các loại mặt nạ
Hỗ trợ hô hấp :
Bóp bóng qua mặt nạ
Thông khí nhân tạo xâm nhập và không xâm nhập
Dẫn lưu dịch, khí màng phổi nếu có chỉ định
Circulation (C): Tuần hoàn
Xử trí: chảy máu ngoài ( nếu đi kèm chấn thương bụng)
Băng ép cầm máu, garo.
Bất động chi gãy
Xử trí sốc:
Hồi sức dịch : đặt hai đường truyền lớn, truyền dịch tinh thể, dung dịch cao phân tử, máu và các chế phẩm máu nếu cần
Đầu thấp chân cao, ủ ấm
Đặt đường truyền TM trung tâm, dùng thuốc vận mạch sau khi bù đủ dịch
Đầu thấp chân cao, ủ ấm
Đặt hai đường truyền tĩnh mạch cỡ lớn (16-18G) hoặc đường truyền trước xương chày
Truyền dịch tinh thể, dịch cao phân tử, máu và các chế phẩm máu nếu cần
Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, truyền dịch và theo dõi CVP
Cân nhắc sử dụng các thuốc vận mạch khi bù đủ dịch mà không nâng được huyết áp, tuy nhiên trong hoàn cảnh chấn thương cần tránh để huyết áp tâm thu > 100 mm Hg vì có thể làm tăng chảy máu
Hội chẩn chuyên khoa ngoại càng sớm càng tốt, chuyển phòng mổ để xử trí chảy máu trong
Disability (D): Tình trạng thần kinh
Điểm Glasgow
Đồng tử
Sử dụng kỹ thuật log-roll đánh giá toàn bộ cột sống và các tổn thương phía lưng
Exposure (E): Bộc lộ
Cởi bỏ quần áo bệnh nhân khám từ đầu đến chân, không bỏ sót tổn thương, nhất là các vết thương phía lưng, thắt lưng
Giữ ấm
Giảm đau (nếu cần)
Thăm khám thì hai ( secondary survey)
Hỏi tiền sử, bệnh sử
Bộc lộ khám toàn thân
Mời chuyên khoa ngoại hội chẩn
Tiến hành các thăm dò khác:
Xét nghiệm máu
Siêu âm ổ bụng
Chụp XQ ngực, bụng
CT ổ bụng
Chọc rửa thăm dò ổ bụng
Chuyển phòng mổ theo ý kiến chuyên khoa ngoại
Vết thương phòi tạng:
Không được cố gắng nhét tạng vào ổ bụng,
Đắp gạc làm ẩm bằng nước muối sinh lý vô khuẩn, băng và chuyển phòng mổ
Vết thương xuyên thấu ổ bụng:
Không rút vật xuyên thấu ra khỏi bụng tại khoa cấp cứu.
Cố định chắc chắn vật xuyên thấu và chuyển phòng mổ
Vết thương bụng hở:
Kích thước vết thương không phản ánh được tổn thương bên trong
Không thăm dò vết thương tại khoa cấp cứu.
Băng lại, chuyển phòng mổ.
Việc thăm dò vết thương phải được tiến hành tại phòng mổ do các phẫu thuật viên thực hiện.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Heena P. Santry and Marc de Moya. Trauma Resuscitation. Penetrating Trauma. 2012
Suresh Agarwal, Lejla Hadzikadic, and Peter Burke. Hypotensive Resuscitation in Penetrating Trauma: Rules of the Game. Trauma Resuscitation. Penetrating Trauma. 2012
John Bailitz, Faran Bokhari, Tom Scaletta, Jeffrey Scheider.
Emergent Management of Trauma. 2011
Barbara Aehlert. Paramedic Practice Today above and beyond. 2010
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
