✴️ Chiến lược thông khí cơ học tốt nhất trong ARDS là gì?

GIỚI THIỆU

Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS) là phản ứng nhanh chóng và thảm khốc của phổi đối với một chấn thương dẫn đến suy hô hấp nặng, thiếu oxy. Định nghĩa hiện tại của Berlin định nghĩa ARDS là một quá trình xảy ra trong vòng 7 ngày kể từ khi bị tổn thương lâm sàng đã biết, biểu hiện bằng các hình ảnh mờ hai bên trên hình ảnh ngực và biểu hiện với tình trạng thiếu oxy với tỷ lệ PaO2/FiO2 300 mm Hg. Định nghĩa phân loại thêm mức độ nghiêm trọng của ARDS dựa trên tỷ lệ PaO 2/FiO 2 .^1,2 Bệnh nhân mắc ARDS chiếm 10% nhập viện tại khoa chăm sóc đặc biệt (ICU), gần 25% bệnh nhân được thở máy và có tỷ lệ tử vong 40%.³ Thông khí cơ học là một công cụ thiết yếu trong xử trí ARDS, và trong chương này, chúng tôi xem xét các bằng chứng xung quanh các chiến lược thông khí cơ học và các liệu pháp bổ trợ cho ARDS.

TỔN THƯƠNG GÂY RA DO MÁY THỞ

Trong ARDS, thở máy hỗ trợ trao đổi khí và cho phép hệ hô hấp nghỉ ngơi trong khi phổi phục hồi sau chấn thương. Tuy nhiên, việc áp dụng thở máy không phù hợp có thể làm tổn thương nặng hơn.⁴ Trước khi thảo luận về bằng chứng lâm sàng về thở máy trong ARDS, chúng tôi xem xét các cơ chế mà tổn thương phổi do máy thở (VILI) có thể phát triển.

Volutrauma

Trong quá trình thở máy, chấn thương có thể xảy ra do quá căng phế nang theo chu kỳ (volutrauma) với áp lực hít vào tăng cao. Dreyfuss et al.⁵ nhận thấy rằng thông khí thể tích cao dẫn đến tổn thương phổi nhiều hơn khi so sánh với các chiến lược áp lực đường thở cao và thể tích thấp hơn, cho thấy chấn thương trong mô hình này là do căng giãn phổi. Webb và Tierney⁶ cho thấy rằng thông khí với áp lực hít vào đỉnh rất cao cũng gây ra thương tích do quá căng. Tuy nhiên, đó không phải là áp lực đường thở tuyệt đối, mà là áp lực xuyên phổi (áp lực phế nang trừ áp lực màng phổi) là áp lực căng thực sự của phổi và là áp lực gây ra tổn thương.^7-11

Trong ARDS, phổi bao gồm các khu vực sục khí (aerated) bình thường, sục khí kém (poorly aerated), không sục khí (nonaerated) và quá căng.^12,13 Mặc dù thành phần phổi sục khí bình thường, hoặc “phổi trẻ em”, vẫn bị viêm, nhưng nó vẫn còn chức năng, có thể huy động và độ giãn nở gần như bình thường; kích thước của nó tương quan nghịch với mức độ ARDS (Hình 16.1).¹⁴ Thành phần nhỏ này chịu stress và strain khi thở máy, giải thích tại sao áp lực cao và thể tích lớn có thể gây ra VILI.^15,16

Atelectrauma

Hiện tượng xẹp phổi là một đặc điểm bệnh lý phổ biến trong ARDS và có thể góp phần vào một dạng VILI khác, được gọi là atelec-trauma.¹⁷ Trong quá trình thông khí, việc mở và đóng các đường thở bị xẹp phổi này đòi hỏi lực cao và ứng suất cắt ( shear stress) gây ra có thể dẫn đến chấn thương.⁷ Hơn nữa, sự xẹp phổi làm giảm kích thước của phổi em bé, nó cũng làm tăng tác dụng của volutrauma (Hình 16.2).^18-20

Tổn thương phổi do bệnh nhân tự gây ra

Tổn thương phổi do bệnh nhân tự gây ra (P-SILI, Patient self-inflicted lung injury) là một dạng VILI do hô hấp tự phát của bệnh nhân. Như đã đề cập trước đó, áp lực xuyên phổi là áp lực thực sự của phổi. Khi kết hợp với hơi thở áp lực dương, hơi thở tự nhiên (áp lực âm) sẽ làm giảm áp lực màng phổi, tăng áp lực xuyên phổi. Hơi thở tự phát cũng có thể gây ra rối loạn đồng bộ máy thở, có thể dẫn đến việc cung cấp thể tích khí lưu thông lớn hơn và áp lực xuyên phổi cao hơn. P-SILI cũng có thể được điều khiển bởi một hiện tượng gọi là Pendelluft, hay không khí thông nối. Trong phổi khỏe mạnh, lưu lượng qua đường thở và phổi là đồng nhất, những thay đổi về áp lực màng phổi được phân bổ đều và thông khí là đồng nhất. Trong ARDS, phổi là không đồng nhất, và lưu lượng qua đường thở cũng vậy. Khi có hơi thở tự phát, những thay đổi về áp lực màng phổi không được truyền qua phổi một cách đồng đều, dẫn đến sự bơm phồng phổi khác nhau ở các vùng phổi nơi không khí lưu thông từ vùng này sang vùng khác (ví dụ, Pendelluft) và quá căng phế nang vùng có thể gây tổn thương.^23-25

THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI

Thuật ngữ thông khí bảo vệ phổi dùng để chỉ thông khí thể tích khí lưu thông thấp hơn (LTV, low tidal volume) và áp lực hít vào hạn chế. Trong nghiên cứu quan trọng về thông khí bảo vệ phổi, nhóm LTV được thông khí với thể tích khí lưu thông mục tiêu là 6 mL/kg (dao động từ 4 đến 8 mL/kg) trong khi duy trì áp lực cao nguyên (Pplat) dưới 30 cm H2O; nhóm thể tích khí lưu thông truyền thống được thông khí với thể tích khí lưu thông 12 ml/kg PBW (trọng lượng cơ thể dự đoán) và Pplat < 50 cm H2O.²⁷ Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) và FiO2 ở cả hai nhóm được chuẩn độ theo cùng một giao thức. Thể tích khí lưu thông trung bình ± độ lệch chuẩn (SD) trong các ngày 1-3 của nghiên cứu lần lượt là 6,2 ± 0,8 mL/kg PBW và 11,8 ± 0,8 mL/kg PBW trong các nhóm LTV và truyền thống.

Hình 16.1 Chụp X-quang ngực (A) và chụp cắt lớp vi tính (CT) quét (B) cho thấy những thay đổi phổi không đồng nhất ở bệnh nhân mắc hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS)

Hình 16.2 Chụp cắt lớp (CT) quét các lát cắt của bệnh nhân có thành phần “phổi em bé” lớn hơn khi thở ra (A) và cuối thì hít vào (B). Một bệnh nhân có thành phần “phổi em bé” nhỏ hơn khi thở ra (C) với quá căng phồng của thành phần phổi được sục khí trước đây sau khi bơm phồng với phân phối thể tích khí lưu thông (D) được hiển thị.

Hình 16.3 Biểu đồ cho thấy tỷ lệ tử vong giảm liên quan đến mức áp lực cao nguyên (Pplat) thấp hơn vào ngày 1 ở những bệnh nhân mắc ARDS; không có ngưỡng Pplat an toàn có thể xác định rõ ràng.

Giá trị trung bình của ±SD của Pplat lần lượt là 25 ± 6 và 33 ± 8 cm trong nhóm LTV và nhóm truyền thống. Nghiên cứu đã được dừng lại sớm sau khi 861 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vì nhóm LTV có tỷ lệ tử vong là 31,0% so với 39,8% ở nhóm thể tích khí lưu thông truyền thống, với mức giảm nguy cơ tuyệt đối là 8,8% và số lượng cần điều trị (NNT, number needed to treat) là 11 (P < 0,05).

Các phân tích thứ cấp của thử nghiệm ARMA cho thấy rằng có một lợi ích liên quan đến việc giảm thể tích khí lưu thông, ngay cả khi Pplat tương đối thấp và cho thấy Pplat dự đoán độc lập tỷ lệ tử vong khi thể tích khí lưu thông không đổi (Hình 16.3).^28,29

VILI vẫn có thể xảy ra, mặc dù ta có tuân thủ nghiêm ngặt việc bảo vệ phổi và việc giảm thêm thể tích khí lưu thông có thể có lợi,^4,20,30 nhưng thể tích khí lưu thông rất thấp có thể dẫn đến nhiễm toan hô hấp.³¹ Loại bỏ carbon dioxide ngoài cơ thể (ECCO2-R, Extracorporeal carbon dioxide removal) đã được đề xuất như là một biện pháp bổ sung có thể để thông khí bảo vệ phổi với thể tích khí lưu thông cực thấp (< 4 ml/kg PBW).^32-35 Các nghiên cứu lâm sàng sớm đã cho thấy một số hứa hẹn, nhưng bằng chứng vẫn chưa đủ để áp dụng rộng rãi.^36,37 May mắn thay, thông khí bảo vệ với thử nghiệm Protective Ventilation With Veno-Venous Lung Assist in Respiratory Failure (REST) và thử nghiệm Strategy of Ultraprotective Lung Ventilation With Extracorporeal CO2 Removal for New-Onset Moderate to Severe ARDS (SUPERNOVA) hiện đang được tiến hành.

TỐI ƯU HÓA PEEP VÀ THỦ THUẬT HUY ĐỘNG

Một cách tiếp cận phổi mở bao gồm mức PEEP cao hơn và  thủ thuật huy  động (RM, recruitment maneuvers) có thể cải thiện trao đổi khí bằng cách tăng thể tích phổi cuối thì hít vào, giảm stress và strain phổi, và giảm thiểu ảnh hưởng của atelectrauma.^26,38-40

Amato et al.⁴¹ và Villar et al.⁴² cho thấy các chiến lược thông khí với mức PEEP cao hơn có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong khi so sánh với các chiến lược có mức PEEP thấp hơn. Tuy nhiên, những phát hiện này đã bị nhầm lẫn bởi việc sử dụng đồng thời thể tích khí lưu thông cao hơn trong các nhóm PEEP thấp hơn.

Thử nghiệm Assessment of Low Tidal Volume and Elevated End-Expiratory Pressure to Obviate Lung Injury trial (ALVEOLI) so sánh các chiến lược chuẩn độ PEEP/FiO2 cao và PEEP/FiO2 thấp.⁴³ Tất cả những người tham gia nghiên cứu cũng được thở máy với LTV. Nghiên cứu này đã được dừng lại sớm vì vô ích và cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong tại bệnh viện giữa các nhóm PEEP thấp hơn và PEEP cao hơn.

Nghiên cứu Expiratory Pressure Study (ExPress) đã so sánh chiến lược giảm ap1lu75c căng tối thiểu với chiến lược huy động gia tăng.⁴⁴ Thử nghiệm này cũng được dừng lại sớm và cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong trong 28 ngày giữa các nhóm. Tuy nhiên, nhóm huy động gia tăng đã có nhiều ngày không có máy thở hơn: 7 (phạm vi liên phân vị [IQR] 0-19) so với 3 (IQR 0-17); P = .004.

Trong nghiên cứu Lung Open Ventilation Study (LOVS) , một giao thức thông khí kinh điển với PEEP thấp hơn được so sánh với một giao thức phổi mở bao gồm các giá trị PEEP cao hơn và RM và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong giữa các nhóm.

Một phân tích tổng hợp dữ liệu bệnh nhân riêng lẻ từ các thử nghiệm ALVEOLI, ExPress và LOVS cho thấy ở những bệnh nhân mắc ARDS từ trung bình đến nặng (với tỷ lệ PaO 2/FiO2 ngưỡng 200 mm Hg), các chiến lược PEEP cao hơn được liên kết với tỷ lệ tử vong thấp hơn (34,1 so với 39,1%; nguy cơ tương đối [RR] 0,90; khoảng tin cậy 95% [CI] 0,81-1,00; P = .49) .⁴⁶ Một phân tích thứ cấp khác về các thử nghiệm ExPress và LOVS cho thấy bệnh nhân đáp ứng với PEEP tăng với quá trình oxy hóa được cải thiện có tỷ lệ tử vong thấp hơn, và sự kết hợp này mạnh hơn ở những bệnh nhân mắc ARDS nặng, với PaO2/FiO2 150 mm Hg.⁴⁷

RM liên quan đến sự gia tăng tạm thời áp lực xuyên phổi đến mức cao hơn mức đạt được trong thông khí thông thường và có thể mang lại lợi ích sinh lý tương tự như PEEP.^16,48-50 Một số nghiên cứu lâm sàng về RM đã được thực hiện và hai phân tích thứ cấp về các nghiên cứu này cho biết RM có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong đáng kể (RR 0,81; KTC 95% 0,69-0,95; I ² = 6%).^26,51

Thử nghiệm Alveolar Recruitment in ARDS Trial (ART) ngẫu nhiên, đa trung tâm, đã so sánh một giao thức RM và chuẩn độ PEEP với giao thức PEEP thấp hơn.⁵² Điều đó cho thấy rằng RM với chuẩn độ PEEP dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong trong 28 ngày (55,3 so với 49,3%; P = .041), tăng tỷ lệ tử vong trong 60 ngày (65,3 so với 59,9%; P = 0,04) và ít ngày không thở máy hơn (5,3 so với 6,4%; P = .03).

Không giống như một số nghiên cứu lâm sàng khác, RM trong thử nghiệm ART chỉ dẫn đến những cải thiện khiêm tốn về độ giãn nở phổi và giảm áp lực đẩy.^52-54 Ngoài ra, thử nghiệm ART không bao gồm đánh giá đáp ứng cơ bản với PEEP. Điều này rất quan trọng, vì khả năng huy động ở bệnh nhân mắc ARDS rất khác nhau và có thể bị ảnh hưởng bởi mức độ nghiêm trọng của bệnh và đáp ứng oxygen hóa đối với tăng PEEP ^16,46,47,55

Ngoài ra, những bệnh nhân có các kiểu phụ viêm khác nhau của ARDS có thể có các biểu hiện lâm sàng khác nhau để đáp ứng với mức PEEP cao hơn. Trong một phân tích thứ cấp của những người tham gia thử nghiệm của AVEOLI, Calfee et al.⁵⁶ đã chỉ ra rằng những bệnh nhân có kiểu hình viêm ARDS cao hơn đáp ứng với PEEP cao hơn với tỷ lệ tử vong thấp hơn và ngày không có máy thở và ngày không có suy cơ quan ít hơn so với kiểu hình ít viêm hơn.

Một bản tóm tắt chi tiết về các thử nghiệm đã nói ở trên về cách tiếp cận phổi mở trong ARDS được trình bày trong Bảng 16.1.

ÁP LỰC ĐẨY

Trong ARDS, khái niệm về “phổi trẻ em” cung cấp một lý do hợp lý cho lợi ích tử vong liên quan đến thông khí LTV.^14,27,41 Gần như tất cả các nghiên cứu về LTV phân phối thể tích dựa trên PBW, được tính toán dựa trên chiều cao. Cách tiếp cận này giả định rằng phổi còn lại tùy thuộc vào chiều cao, nhưng có thể phù hợp hơn để cung cấp một thể tích tương ứng với phổi chức năng còn lại, hoặc thành phần “phổi trẻ em”.⁶⁰ Độ giãn nở của hệ hô hấp được tính là thể tích khí lưu thông chia cho sự thay đổi áp lực (Pplat trừ PEEP). Trong ARDS, độ giãn nở của hệ hô hấp tương quan với lượng phổi chức năng: do đó, độ giãn nở ước tính kích thước của “phổi trẻ em”.⁶¹ Áp lực đẩy có thể được hiểu là thể tích khí lưu thông được bình thường hóa theo độ giãn nở của hệ hô hấp (tức là phổi trẻ em) và có thể được tính toán lâm sàng bằng Pplat trừ PEEP. ⁶⁰ Khi phổi được huy động, PEEP tăng nên giảm áp lực đẩy, nhưng khi phổi không được huy động, PEEP tăng sẽ dẫn đến quá căng và sẽ tăng áp lực đẩy.¹⁶

Trong một nghiên cứu về dữ liệu bệnh nhân riêng lẻ từ chín thử nghiệm ARDS, Amato et al. ⁶⁰ cho thấy áp lực đẩy cao hơn có liên quan đến tỷ lệ tử vong tăng. Tuy nhiên, mối quan hệ này chỉ được thử nghiệm ở những bệnh nhân đang sử dụng LTV và thở một cách thụ động trong quá trình đo Pplat được sử dụng để tính áp lực đẩy. Guérin et al.⁶² cho thấy mối quan hệ tương tự giữa áp lực đẩy và tỷ lệ tử vong của hai thử nghiệm khác. Schmidt et al.⁶³ đã xác nhận những phát hiện này một lần nữa trong một nghiên cứu hồi cứu những bệnh nhân không tham gia vào bất kỳ thử nghiệm nào. Điều quan trọng cần lưu ý là tất cả các nghiên cứu này đều là quan sát và không có thử nghiệm can thiệp thông khí nào được điều chỉnh theo áp lực đẩy vẫn chưa được thực hiện.

PHƯƠNG THỨC THÔNG KHÍ

Thông khí nhắm mục tiêu theo thể tích so với áp lực

Trong các chế độ nhắm mục tiêu theo thể tích, thể tích khí lưu thông và lưu lượng hít vào tối đa được đặt bởi bác sĩ lâm sàng, và áp lực đường thở và áp lực đẩy có thể thay đổi theo sự thay đổi của độ giãn nở phổi.^64,65 Tuy nhiên, tăng nỗ lực của bệnh nhân và nhịp thở chồng (breath-stacking) do mất đồng bộ (dyssynchrony) bệnh nhân - máy thở có thể dẫn đến việc cung cấp thể tích khí lưu thông cao hơn giá trị cài đặt.^66,67 Trong các chế độ nhắm mục tiêu áp lực, bác sĩ lâm sàng đặt áp lực đẩy; thể tích và lưu lượng khí lưu thông thay đổi theo sự thay đổi trong độ giãn nở hệ hô hấp và nỗ lực của bệnh nhân.^68,69

Hai tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp của 34 nghiên cứu và 3 thử nghiệm so sánh các chế độ thông khí nhắm mục tiêu theo thể tích và áp lực không tìm thấy mối liên quan giữa chế độ máy thở và kết quả lâm sàng.^22,70

Xem xét các bằng chứng có sẵn, không rõ liệu các chế độ nhắm mục tiêu theo thể tích hoặc nhắm mục tiêu áp lực là vượt trội để thông khí cho bệnh nhân mắc ARDS. Bất kể chế độ đã chọn, điều quan trọng là phải hiểu làm thế nào thay đổi mức độ nghiêm trọng của ARDS và độ giãn nở phổi có thể ảnh hưởng đến biến phụ thuộc trong mỗi chế độ. Khi sử dụng các chế độ nhắm mục tiêu theo thể tích, điều quan trọng là phải đo Pplat thường xuyên và khi sử dụng các chế độ nhắm mục tiêu áp lực, các thể tích khí lưu thông phải được theo dõi chặt chẽ để đảm bảo rằng các giá trị này vẫn nằm trong giới hạn của thông khí bảo vệ phổi.

Hơi thở tự phát

Trong một số trường hợp, thông khí có kiểm soát có thể liên quan đến tăng nguy cơ gây hại và điều này có thể được giảm nhẹ bằng cách sử dụng thở tự nhiên được hỗ trợ. Trong trường hợp không có bất kỳ hô hấp tự phát nào, việc không hoạt động cơ hoành có thể gây ra teo cơ và có thể dẫn đến cai máy kéo dài từ hỗ trợ thông khí.^71-74 Hô hấp tự phát cũng có thể cải thiện sự phù hợp thông khí – tưới máu thông qua huy động phổi. ⁷⁵ Thông khí áp lực dương kiểm soát tốt nhất là thông khí cho các phần trước và đỉnh của phổi, khiến các vùng phụ thuộc thông khí kém có xu hướng dễ bị xẹp phổi hơn,^17,76-78 trong khi co thắt cơ hoành trong thông khí tự phát giúp cải thiện tình trạng thông khí ở các phân đoạn phụ thuộc thường được tưới máu tốt, giảm tình trạng xẹp phổi. ^79,80.

Trong một nghiên cứu quan sát trên 48 bệnh nhân được thở máy có kiểm soát, Cereda et al.⁸¹ cho thấy 79% bệnh nhân dung nạp chuyển sang thở máy hỗ trợ áp lực (PSV) không có sự khác biệt về oxy hoặc tử vong giữa bệnh nhân dung nạp PSV và những người cần quay lại thông khí kiểm soát. Trong một thử nghiệm trên 30 bệnh nhân có nguy cơ bị ARDS, Putensen và cộng sự⁸² cho thấy bệnh nhân được phép thở tự nhiên bằng thông khí giải phóng áp lực đường thở (APRV, airway pressure release ventilation) có nhiều ngày không thở máy hơn và thời gian lưu lại ICU ngắn hơn so với bệnh nhân bị thông khí kiểm soát áp lực với phong tỏa thần kinh cơ.

Trong một thử nghiệm với 138 bệnh nhân mắc ARDS được thở máy hoặc bằng APRV hoặc thông khí kiểm soát hỗ trợ thể tích, Zhou et al. cho thấy APRV dẫn đến nhiều ngày không có máy thở hơn (19 [IQR 8-22] so với 2 [IQR 8-22]; P <0.001), thời gian ICU ngắn hơn, yêu cầu ít RM hơn và bệnh nhân ở tư thế nằm sấp ít thường xuyên hơn.⁸³ Tuy nhiên, bệnh nhân được thở máy với kiểm soát hỗ trợ thể tích bị viêm phổi và các bệnh kèm theo khác, bao gồm cả bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, và cũng bị sốc nhiều hơn khi cần dùng thuốc vận mạch.⁸⁴

Bệnh nhân tham gia vào các nghiên cứu này có ARDS nhẹ đến trung bình. Như đã thảo luận trước đó, trong trường hợp thở tự nhiên nghiêm trọng ARDS có thể dẫn đến pendelluft, có thể gây ra VILI.^23-25 Do đó, lợi ích có liên quan đến việc thở tự nhiên được hỗ trợ có thể nên giới hạn ở những bệnh nhân mắc bệnh từ nhẹ đến trung bình và có thể thực sự có hại trong ARDS nghiêm trọng.⁷³

Bằng chứng có sẵn cho đến nay là không đủ để đưa ra các khuyến nghị dứt khoát là cho hoặc chống lại việc sử dụng hơi thở tự nhiên được hỗ trợ trong ARDS nhẹ đến trung bình. Tuy nhiên, thử nghiệm Early Spontaneous Breathing in ARDS (BiRDS), so sánh nhịp thở tự nhiên với APRV so với thông khí nhắm mục tiêu theo thể tích được kiểm soát, đang diễn ra và có thể cung cấp nhiều hơn về vai trò được hỗ trợ tự phát thông khí trong thông khí ARDS.

Thông khí dao động tần số cao

Trong quá trình thông khí dao động tần số cao ( HFOV, high-frequency oscillatory ventila-tion), áp lực đường thở trung bình cao được áp dụng cho phổi và thể tích khí lưu thông rất nhỏ, thường là 1-3 mL/kg, được cung cấp bởi một màng ngăn dao động ở tốc độ 3-15 Hz, hoặc 180 - 900 hơi thở mỗi phút.^85-88 Về mặt lý thuyết, đây nên là một cách tiếp cận lý tưởng để giảm thiểu VILI trong ARDS. Thể tích khí lưu thông nhỏ có thể ngăn ngừa volutrauma, áp lực đường thở trung bình cao có thể huy động phổi và ngăn ngừa atelectrauma, và tránh sự thay đổi áp lực hít vào cao có thể ngăn ngừa barotrauma.^40,89

Hai thử nghiệm đầu tiên ở những bệnh nhân mắc ARDS với tỷ lệ PaO2/FiO2 ≤ 300 mm Hg cho thấy rằng không có sự khác biệt về mặt tử vong và ngày không thở máy khi HFOV được so sánh với thở máy kiểm soát áp lực, cho thấy HFOV an toàn khi sử dụng trong ARDS.^90,91 Tuy nhiên, các nhóm kiểm soát trong các thử nghiệm này không nhận được thông khí LTV.

Vào năm 2013, Ferguson và cộng sự đã báo cáo kết quả của thử nghiệm HFOV đối với ARDS được điều trị sớm (OSCILLATE) so sánh HFOV với thông khí bảo vệ phổi với thể tích khí lưu thông PBW 6 ml/kg, Pplat ≤ 35 cm H₂O và PEEP cao ở những bệnh nhân mắc ARDS có tỷ lệ PaO2/FiO₂ ≤ 200 mm Hg. Thử nghiệm đã bị dừng lại sau khi 548 trong số 1200 bệnh nhân được lên kế hoạch đã được chọn ngẫu nhiên do tín hiệu gây hại trong nhóm HFOV. Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là 47% ở nhóm HFOV và 35% ở nhóm đối chứng (nguy cơ tuyệt đối 12%; RR 1,33, 95% CI 1,12-1,79; P = 0,04).

Đồng thời, Young et al.⁹³ đã báo cáo kết quả của thử nghiệm HFOV đa trung tâm lớn trong thử nghiệm ARDS (OSCAR) so sánh HFOV và thông khí bảo vệ phổi thông thường ở bệnh nhân ARDS với tỷ lệ PaO2/FiO₂ ≤ 200 mmHg. Thử nghiệm bao gồm 789 bệnh nhân và không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong trong 30 ngày (41,7 so với 41,1%; P = .85).

Trong thử nghiệm OSCILLATE, chiến lược thông khí thông thường đã được giao thức hóa nghiêm ngặt, trong khi các bệnh nhân trong nhánh thông thường của thử nghiệm OSCAR được quản lý theo thông lệ địa phương. Do đó, thể tích khí lưu thông trong nhóm kiểm soát của thử nghiệm OSCILLATE nhỏ hơn so với thử nghiệm OSCAR (6.1 ± 1.3 mL/kg PBW so với 8.3 ± 2.9 mL/kg PBW) và mức PEEP cao hơn trong thử nghiệm OSCILLATE ( 18 ± 3,2 cm H2O so với 11,4 ± 3,6 cm H2O).⁹⁴

Hai phân tích tổng hợp các thử nghiệm kiểm tra HFOV cho thấy rằng không có lợi ích gì khi sử dụng HFOV so với thông khí bảo vệ phổi thông thường và cho rằng HFOV thực sự có thể gây hại.^26,95 Tuy nhiên, phân tích tổng hợp dữ liệu bệnh nhân cá nhân gần đây cho thấy sự không đồng nhất đáng kể của hiệu quả điều trị với HFOV so với thông khí thông thường, với tỷ lệ PaO2/FiO2 cơ bản là một công cụ điều chỉnh hiệu quả quan trọng.⁹⁶ Bệnh nhân bị thiếu oxy nặng có lợi ích từ HFOV, trong khi những người có ARDS vừa phải có thể bị tổn hại.

THUỐC CHẸN THẦN KINH CƠ

Hít thở tự nhiên trong ARDS có thể liên quan đến tăng áp lực xuyên phổi, quá căng phổi vùng do pendelluft và cung cấp thể tích khí lưu thông cao hơn mục tiêu do tăng nỗ lực của bệnh nhân và mất đồng bộ máy thở.^23-25,66,73 Thuốc ức chế thần kinh cơ (NMBA) đã được sử dụng trong nhiều thập kỷ cho thiếu oxy máu kháng trị, rối loạn đồng bộ máy thở và giảm độ giãn nở hệ hô hấp_.^97,98

Các thử nghiệm ban đầu của NMBA cho thấy rằng việc truyền cisatracurium trong 48 giờ đã dẫn đến tăng oxy ở bệnh nhân mắc ARDS với tỷ lệ PaO2/FiO2 ≤150 mm Hg (P = .021) ⁹⁹ và với tỷ lệ PaO2/FiO2 ≤200 mm Hg (P < 0.001).¹⁰⁰ Tuy nhiên, những nghiên cứu này không được cung cấp để phát hiện kết quả lâm sàng.

Thử nghiệm lớn nhất được công bố cho đến nay về việc sử dụng NMBA trong ARDS là thử nghiệm ARDS et Curarisation Systematique (ACURASYS) trên 340 bệnh nhân mắc ARDS với tỷ lệ PaO2/FiO2 ≤150 mmHg trong vòng 48 giờ kể từ khi phát bệnh.¹⁰¹ Tất cả bệnh nhân được cho an thần sâu và được thông khí bảo vệ phổi.²⁷ Bệnh nhân trong nhóm NMBA được dùng cisatracurium dưới dạng bolus 15 mg sau đó truyền liên tục 37,5 mg/giờ trong 48 giờ. Bệnh nhân trong nhóm đối chứng được tiêm bolus và truyền liên tục một giả dược giống hệt nhau. Mặc dù không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong trong 90 ngày giữa NMBA và giả dược (40,7 so với 48,8%; P = 0,08), NMBA giảm tỷ lệ tử vong trong 90 ngày khi điều chỉnh tỷ lệ PaO2/FiO2, Pplat và mức độ nghiêm trọng của điểm bệnh (điều chỉnh tỷ lệ nguy hiểm [HR] cho tử vong 0,68; 95% CI 0,48-0,98; P = .04). Nhóm NMBA cũng có nhiều ngày không có máy thở hơn vào ngày 28 (P = .03) và ngày 90 (P = .04). Họ cũng cho thấy không có sự khác biệt trong yếu cơ do ICU theo quy định của thang đo của Hội đồng nghiên cứu y tế.

Một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp của ba thử nghiệm này cho thấy NMBA với cisatracurium có nguy cơ tử vong thấp hơn sau 28 ngày (RR 0,66; 95% CI 0,50-0,87; P = .003; I² = 0; NNT = 7 ) .¹⁰²

Các bệnh nhân trong nhóm kiểm soát của thử nghiệm ACURASYS cũng bị an thần sâu và đây không phải là đại diện của thực hành thông thường và có thể làm nhiễu kết quả của thử nghiệm.^103,104 Mức độ an thần trong nhóm đối chứng là một trong những yếu tố khiến được đánh giá trong thử nghiệm Re-evaluation of Systemic Early Neuromuscular Blockade (ROSE).¹⁰⁵ Thử nghiệm này bao gồm các bệnh nhân mắc ARDS với tỷ lệ PaO 2/FiO2 < 150 mm Hg (tỷ lệ SpO2 /FiO2 tương ứng). Bệnh nhân ở nhóm điều trị được an thần sâu và được dùng NMBA dưới dạng bolus và sau đó truyền 48 giờ, trong khi bệnh nhân ở nhóm kiểm soát được an thần nhẹ không có NMBA. Thử nghiệm này đã dừng lại sớm sau khi 1006 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên; Tỷ lệ tử vong trong 28 ngày cao hơn so với nghiên cứu của Acurysys, mặc dù mức độ nghiêm trọng của bệnh tương tự. Sau 90 ngày, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa nhóm NMB so với nhóm đối chứng (42,5% so với 42,8%, 95% CI 26,4 - 5,9; P = 0,93). Những dữ liệu này cho thấy rằng việc áp dụng sớm NMB ở ARDS trung bình đến nặng có thể không có lợi.

TƯ THẾ

Ở một bệnh nhân nằm ngửa, áp lực dương từ máy thở nâng thành ngực trên (bụng), nhưng có tác dụng tối thiểu lên thành ngực dưới (lưng).¹⁰⁶ Khi ở tư thế nằm sấp, áp lực dương nâng lên thành ngực, nhưng vì thành ngực không độ giãn nở, có sự giảm độ giãn nở tổng thể của thành ngực, dẫn đến di động cơ hoành.¹⁰⁷ Bởi vì phổi lưng lớn hơn phổi bụng, huy động vùng phổi lưng vượt quá mất huy động vùng phổi bụng, cải thiện thông khí tổng thể và tăng độ giãn nở phổi.^108,109 Ngoài tác dụng của cơ học thành ngực, trọng lực cũng gây ra chèn ép phổi khi bệnh nhân nằm ngửa.¹¹⁰ Tim kết hợp với phổi phù nề nặng trong ARDS, làm tăng độ chênh lệch áp lực màng phổi giữa bụng-lưng và gây ra xẹp phổi, có thể giảm do tư thế nằm sấp.^107,111-113 Vì lưu lượng máu phổi phần lớn không thay đổi ở tư thế nằm sấp, thông khí phổi được cải thiện cũng giúp cải thiện tình trạng tưng xứng thông khí - tưới máu.^114,115

Các thử nghiệm lâm sàng sớm cho thấy việc tư thế nằm sấp trong 6, 8 và 20 giờ ở những bệnh nhân có tỷ lệ ARDS và PaO2/FiO 2 < 300 mm Hg, < 150 mm Hg và 200 mm Hg, tương ứng, cải thiện oxy hóa, nhưng không có bất kỳ lợi ích đáng kể về tỷ lệ tử vong.^116-118

Sau đó, Guérin et al.¹¹⁹ đã công bố kết quả của thử nghiệm large Effect of Prone Positioning on Mortality in Patients with Severe Acute Respiratory Distress Syndrome (PROSEVA) . Thử nghiệm bao gồm 466 bệnh nhân mắc ARDS nặng với tỷ lệ PaO2/FiO2 < 100 mm Hg (tỷ lệ PaO2/FiO2 trung bình 100 30 mm Hg ở nhóm nằm sấp và 100 20 mm Hg ở nhóm nằm ngửa). Tư thế nằm sấp kéo dài ít nhất 16 giờ mỗi ngày (có nghĩa là 17,0 3 giờ) và có thể được áp dụng hàng ngày trong tối đa 28 ngày (có nghĩa là 4,0 4 buổi cho mỗi bệnh nhân). Tất cả các bệnh nhân đều được thông khí bảo vệ phổi với thể tích khí lưu thông mục tiêu là 6 mL/kg PBW. Họ phát hiện ra rằng tư thế nằm sấp giảm tỷ lệ tử vong trong 28 ngày (16,0 so với 32,8%; P< 0,001; HR 0,39; KTC 95% 0,25-0,63; NNT = 6) và tử vong 90 ngày (23,6 so với 41,0%; P < .001; HR 0.44; 95% CI 0.29-0.67).

Hai phân tích tổng hợp gần đây về các thử nghiệm tư thế nằm sấp không có lợi ích tử vong chung liên quan đến tư thế nằm sấp nhưng đã báo cáo rằng can thiệp có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn khi áp dụng hơn 12 giờ mỗi ngày ở bệnh nhân mắc ARDS từ trung bình đến nặng với PaO2/FiO2 < 200 mm Hg.^26,120

Điều thú vị là, quá trình oxy hóa được cải thiện với tư thế nằm sấp ảnh hưởng ở những người tham gia thử nghiệm PROSEVA không dự đoán được sự sống sót, cho thấy rằng việc giảm tỷ lệ mắc bệnh không chỉ do cải thiện oxy, mà nhiều khả năng là do giảm VILI.^119,121 Thông khí được cải thiện trong quá trình nằm sấp dẫn đến phân phối thể tích khí lưu thông đồng đều hơn, thậm chí áp lực xuyên phổi cao hơn và có thể tạo điều kiện cho việc huy động bền vững với việc áp dụng PEEP.^122,123 Việc sục khí đồng nhất hơn cũng làm giảm căng phồng phổi khu vực và giảm diện tích của các đơn vị phổi mở và đóng, giảm barotrauma và atelectrauma.^106,109,124

KHUYẾN CÁO CỦA TÁC GIẢ

Bệnh nhân mắc ARDS phải được thông khí với thể tích khí lưu thông thấp nhắm mục tiêu 6 ml/kg PBW (phạm vi 4-8 mL/kg PBW) và Pplat nên được duy trì dưới 30 cm H2O.

Chúng tôi đề xuất các chiến lược PEEP cao hơn ở những bệnh nhân mắc ARDS từ trung bình đến nặng. Thao tác huy động có thể được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân mắc ARDS nhưng nên giới hạn ở những bệnh nhân có nhiều khả năng phổi huy động hơn.

Chúng tôi khuyên bạn nên nhắm mục tiêu áp lực đẩy dưới 15 cm H2O, mặc dù các giá trị thấp hơn có thể liên quan đến việc giảm thêm tỷ lệ tử vong. Áp lực nhắm mục tiêu nên được sử dụng kết hợp với các chiến lược thông khí bảo vệ phổi đã được chứng minh để cải thiện kết quả, và không nên thay thế chúng.

Không đủ bằng chứng cho thấy sự vượt trội của các chế độ thông khí nhắm mục tiêu theo thể tích hoặc áp lực. Bất kể chế độ được chọn, thể tích khí lưu thông và Pplat phải được theo dõi chặt chẽ để đảm bảo chúng vẫn nằm trong giới hạn bảo vệ phổi. Có bằng chứng không đầy đủ để khuyến nghị hoặc chống lại thông khí tự phát được hỗ trợ trong ARDS.

Chúng tôi khuyên rằng bệnh nhân mắc ARDS với PaO2/FiO2 150 mm Hg phải trải qua phong tỏa thần kinh cơ, nên được bắt đầu trong vòng 48 giờ kể từ khi bệnh khởi phát.

Chúng tôi khuyên các bệnh nhân mắc ARDS có tỷ lệ PaO2/FiO2 150 mm Hg nên được tư thế nằm sấp hơn 12 giờ mỗi ngày.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp