✴️ Đặt nội khí quản ở bệnh nhân nặng: bệnh nhân béo phì

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

Tư thế ramped position nên được sử dụng để đặt nội khí quản cho bệnh nhân béo phì.

Những bệnh nhân béo phì sẽ có thời gian ngưng thở ngắn hơn những bệnh nhân gầy.

Sẽ cần đến 2 người thông khí bằng bóng-mask nhằm đảm bảo cung cấp oxy và thông khí đầy đủ.

Máy soi thanh quản video cho thời gian đặt nội khí quản ngắn hơn và tầm nhìn tốt hơn so với phương pháp soi thanh quản trực tiếp tiêu chuẩn.

Có thể cần mức PEEP cao hơn để hỗ trợ quá trình oxy hóa.

Hầu hết các loại thuốc được chỉnh liều dựa theo cân nặng ngoại trừ ketamine, benzodiazepine và thuốc chẹn thần kinh cơ không khử cực.

BÉO PHÌ

Tỷ lệ béo phì (obesity) và đặc biệt là béo phì bệnh lý (morbid obesity) tiếp tục gia tăng ở Hoa Kỳ và trên toàn thế giới.

Tỷ lệ béo phì hiện nay đã lên tới 35% ở nam và 40% ở nữ [1, 2].

Định nghĩa béo phì của Tổ chức Y tế Thế giới là chỉ số khối cơ thể (BMI) trên 30 kg / m2 và béo phì bệnh lý là BMI trên 40 kg / m2 [3].

Có mối tương quan giữa béo phì và gia tăng tỷ lệ tử vong trong ICU [3]. Điều này có thể là do nhiều yếu tố nhưng ít nhất một phần có thể là do béo phì gây ra những khó khăn và thách thức lên hệ thống hô hấp.

Bác sĩ cấp cứu và hồi sức phải chuẩn bị sẵn sàng và cảm thấy thoải mái khi quản lý đường thở ở bệnh nhân béo phì.

TÁC ĐỘNG CỦA BÉO PHÌ

Sinh lý

Bệnh nhân béo phì có dự trữ oxy giảm do các phế nang vàđường thở xa nhỏ hơn bị xẹp xuống [3–6].

Vi xẹp phổi (micro-atelectasis) này dẫn đến sự bất tương xứng về thông khí-tưới máu ở các đáy phổi xa được tưới máu tốt và do đó làm tăng gradient oxy phế nang-động mạch [7, 8].

Đặt bệnh nhân béo phì nằm ngửa trong giai đoạn khởi mê dẫn đến tình trạng xẹp phổi và sự bất tương xứng về thông khí - tưới máu nặng hơn [3, 8].

Sự bất tương xứng giữa thông khí - tưới máu ngày càng tồi tệ này có thể dẫn đến tình trạng giảm oxy máu.

Những bệnh nhân béo phì cũng có dự trữ khi ngưng thở ít hơn dẫn đến giảm độ bão hòa nhanh chóng với các giai đoạn ngừng thở. Điều này là do giảm dung tích cặn chức năng (FRC) xảy ra khi chỉ số khối cơ thể tăng lên [3, 9].

FRC có thể giảm tới 50% khi khởi mê ở những người béo phì so với 20% ở những người không béo phì [7, 8].

Cơ thể dư thừa chất béo dẫn đến tăng tốc độ chuyển hóa, tiêu thụ oxy và tăng sản xuất CO2 [3, 9–12]. Sự sản sinh dư thừa CO2 này cùng với giảm FRC và thể tích phổi dẫn đến bệnh nhân béo phì có tần số hô hấp tăng lên trong khoảng 15–21 nhịp thở mỗi phút (so với những người gầy là 10–12 nhịp thở mỗi phút) [13, 14].

Ngoài ra, vi xẹp phổi cùng với giảm độ giãn nở (compliance)của thành ngực ở bệnh nhân béo phì dẫn đến tăng sức cản đường thở, điều này có thể góp phần gây khó khăn cho thông khí bóng-mask (BMV).

Trước khi đặt nội khí quản

Chuẩn bị trước khi đặt nội khí quản và đánh giá bệnh nhân lànhững bước quan trọng nhất trong quá trình quản lý đường thở khó để đảm bảo sẽ lường trước những thách thức và vấn đề trước khi chúng xảy ra.

Cung cấp pre-oxygenation đầy đủ trước khi khởi mê là bắt buộc để đặt nội khí quản thành công do dự trữ ngưng thở giảm dần ở bệnh nhân béo phì.

Bệnh nhân thường được đặt ở tư thế đầu cao ít nhất 25 độ, vì điều này sẽ kéo dài thời gian ngưng thở hơn mà không giảm độ bão hòa [7, 18, 19].

Mặt nạ bịt kín tốt và cho thở với thể tích khí lưu thông (Vt) tốt trong 3 phút là phương pháp pre-oxygenation tốt nhất ở nhóm bệnh nhân này [7, 20]. Oxy cũng có thể được cung cấp qua đường mũi họng sau khi pre-oxygenation, có thể kéo dài thời gian ngừng thở trước khi xảy ra quá trình giảm độ bão hòa đến gần 4 phút [21].

Việc sử dụng cả thông khí áp lực dương liên tục (CPAP) qua mặt nạ trước khi khởi mê và áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) sau khi khởi mê cũng có thể kéo dài thời gian ngừng thở và nó sẽ giúp đạt được hàm lượng oxy lưu thông cuối cùng cao hơn một cách nhanh chóng hơn [22– 24].

Bệnh nhân có BMI trên 30 kg / m2, lông mặt, ngưng thở khingủ do tắc nghẽn, trên 57 tuổi và Điểm Mallampati là III hoặc IV, đều có nguy cơ gặp khó khăn trong thông khí bóng-mask [15, 16].

Ở bệnh nhân béo phì, khó thông khí bóng-mask là do nhu mô trên thanh quản dày quá mức (redundant supraglottic tissues), thành ngực có độ giãn nở kém và sức cản đường thở trên tăng. • Khả năng cung cấp thông khí bóng-mask đầy đủ là cực kỳ quan trọng phải đạt được ở bệnh nhân béo phì vì nó ảnh hưởng đến tốc độ giảm độ bão hòa oxy của họ.

Hỗ trợ đường thở như airway miệng hầu hoặc mũi hầu có thể giúp loại ỏb tắc nghẽn do các mô dư thừa trên thanh quản gây ra và cải thiện khả năng thực hiện thông khí bóng-mask.

Kỹ thuật hai người là tối ưu cho thông khí bóng-mask ở bệnh nhân béo phì: Người thứ nhất tập trung vào việc bịt kín mặt nạ tốt trong khi thực hiện thủ thuật đẩy hàm trong khi người thứ hai tập trung vào bóp bóng tốt bằng hai tay để giúp kắhc phục tình trạng tăng sức cản đường thở và giảm độ giãn nở của lồng ngực [3, 17].

Đặt nội khí quản

Các nghiên cứu còn mâu thuẫn về việc liệu có tăng khó khăntrong việc đặt nội khí quản ở bệnh nhân béo phì hay không, nhưng phân tích tổng hợp gần đây nhất không cho thấy sự khác biệt đáng kể về khó khăn giữa đặt nội khí quản ở bệnh nhân béo phì và bệnh nhân gầy [16].

Mặc dù bản thân béo phì có thể không phải là một yếu tố nguy cơ gây khó đặt nội khí quản, nhưng có bằng chứng cho thấy những bệnh nhân có chỉ số BMI tăng hoặc BMI lớn hơn 30 kg / m2 sẽ khó đặt ống nội khí quản [15, 25].

Các yếu tố khác dự báo khó khăn khi đặt nội khí quản baogồm chu vi cổ lớn hơn 43 cm, điểm Mallampati lớn hơn 3, và hàm răng xấu [26, 27].

Tư thế sniffing position tiêu chuẩn để đặt nội khí quản đường miệng đã được chứng minh là ít lý tưởng hơn cho bệnh nhân béo phì và dẫn đến tăng nỗ lực đặt nội khí quản và tăng thời gian đặt nội khí quản.

Thay vào đó, bệnh nhân nên được đặt ở tư thế ramped position - ống tai ngoài ngang bằng với khuyết xương ức của họ (xem Chương 4: Chuẩn bị Bệnh nhân). Vị trí này có thể dễ dàng thực hiện bằng cách đặt nhiều chăn gấp bên dưới đầu và vai [7, 19, 28].

Với bệnh nhân đã được đặt đúng tư thế, bước tiếp theo là chọn các thiết bị đặt nội khí quản chính xác. Soi thanh quản bằng video có xu hướng cho tầm nhìn tốt hơn, giảm số lần đặt và thời gian đặt hơn so với soi thanh quản trực tiếp bằng lưỡi đèn soi Macintosh. [3, 13, 29–34].

Bougie là một dụng cụ hỗ trợ hữu ích ở những bệnh nhân béo phì có mô dư thừa khiến chỉ có thể nhìn thấy nắp thanh quản hoặc nắp thanh quản và một phần sụn phễu (arytenoids) khi soi thanh quản trực tiếp.

LMA (laryngeal  mask  airway) và ILMA (intubating laryngeal  mask  airway) cũng là nữhng thiết bị cứu hộ rất hữu ích cho bệnh nhân béo phì khó đặt nội khí quản. Những thiết bị này đã thành công ở cả bệnh nhân gầy và béo phì trong việc cung cấp oxy và thông khí cho bệnh nhân sau những lần nỗ lực nội soi thanh quản trực tiếp thất bại. Các thiết bị này cũng có thể cung cấp oxy và thông khí ngay cả khi có tầm nhìn kém trên soi thanh quản trực tiếp [3, 35, 36].

ILMA có thể cho phép đưa ống nội khí quản qua thiết bị thanh quản sau đó để có một đường thở tốt. Thủ thuật này đã được chứng minh là có hiệu quả lên đến 96% ở những bệnh nhân béo phì với thời gian chỉ lâu hơn một chút để đặt nội khí quản [35].

Việc sử dụng ống soi fiberoptic scope có thể khó khăn hơn ở bệnh nhân béo phì vì mô hầu họng dư thừa xẹp xuống xung quanh ống soi, gây khó khăn cho tầm nhìn thích hợp.

Một kỹ thuật mới là đặt LMA hoặc ILMA để duy trì thông khí và oxy hóa, sau đó đưa ống soi phế quản cùng với ống thông đặt nội khí quản qua thiết bị đường thở trên thanh môn (supraglottic airway device). Ống thông đặt nội khí quản (intubating  catheter) có thể giữ nguyên trong khi dụng cụ trên thanh môn và ống nội soi được rút ra. Điều này sau đó sẽ cho phép một ống nội khí quản được đưa qua ống thông đặt nội khí quản và đảm bảo đường thở [7, 37–39].

Sau đặt nội khí quản

Cần phải xác nhận rằng ống nội khí quản nằm trong khí quảnvà không đặt nhầm vào thực quản.

Các phương pháp thông thường để xác nhận vị trí ống nhưnghe tim và theo dõi lồng ngực lên xuống có thể khó khăn do thể trạng cơ thể của bệnh nhân.

Chụp X-quang phổi có thể khó phân tích hơn do quá nhiều mỡ dưới da.

Kết quả đo SpO2 có thể thấp hoặc bất thường do mô mềm ngón tay hoặc dái tai thừa quá mức.

Capnography (thán đồ ) và máy dò carbon dioxide dùng một lần có khả năng là những lựa chọn tốt nhất để xác nhận đặt ống nội khí quản đúng vị trí ở bệnh nhân này [3, 40, 41].

Thông khí cơ học

Sau khi bệnh nhân được đặt nội khí quản, đặt bệnh nhân béo phì thở máy ở tư thế reverse Trendelenberg, hoặc để đầu cao sẽ giúp cải thiện cơ học phổi và sự oxy hóa [3, 42].

Thể tích thông khí trên máy thở nên được đặt ở mức 6–8 cc/ kg trọng lượng lý tưởng. Không nên sử dụng tổng trọng lượng cơ thể thực tế của bệnh nhân vì nó sẽ ước tính quá mức thể tích thông khí về bản chất[3, 13].

Như đã thảo luận ở trên, việc sử dụng PEEP có lợi ở những bệnh nhân béo phì, vì nó sẽ giúp phục hồi (recruit) và mở thông đường thở bị xẹp, và PEEP 10 cm H2O ở những bệnh nhân này đã được chứng minh là giúp cải thiện ựs oxy hóa. [3, 43].

Bệnh nhân béo phì tạo ra nhiều CO2 hơn bệnh nhân gầy dokhối lượng của họ tăng lên, dẫn đến kiểu thở nông nhanh hơn, do đó nên đặt tần số hô hấp ban đầu cao hơn trên máy thở [13, 14, 44].

Chưa có nghiên cứu chính xác nào được hoàn thành để xácđịnh chế độ thông khí tốt nhất ở những bệnh nhân này nhưng có một số dữ liệu hỗ trợ rằng bệnh nhân béo phì có thể tốt hơn với thông khí hỗ trợ áp lực và ít biến chứng phổi sau rút NKQ so với những mode thở khác [14, 45].

Thuốc

Liều lượng thuốc để đặt nội khí quản ở bệnh nhân béo phì có thể là một thách thức vì tính ưa mỡ và ưa nước của thuốc có thể thay đổi tác dụng của chúng đối với bệnh nhân có một lượng lớn chất béo.

Có một tài liệu quan trọng ủng hộ rằng khi sử dụng succinylcholine, nên dùng liều lượng là 1 mg / kg tổng trọng lượng cơ thể, vì điều này sẽ cho phép có tầm nhìn soi thanh quản tốt nhất [3,12, 46, 47].

Ngược lại, thuốc chẹn thần kinh cơ không khử cực nên đượcđịnh liều theo trọng lượng lý tưởng [12, 47, 48].

Các thuốc khởi mê trở nên khó khăn hơn một chút vì các loạithuốc như propofol và etomidate là chất ưa mỡ, do đó thể tích phân bố của chúng sẽ tăng lên ở những người béo phì. Thể tích phân bố tăng cao này đòi hỏi liều lượng dựa trên tổng trọng lượng cơ thể.

Tùy thuộc vào tình huống lâm sàng, một liều propofol ít hơn tổng trọng lượng cơ thể yêu cầu có thể là lý tưởng vì nó có khuynh hướng làm trụy tim mạch ở liều cao hơn [48–50].

Benzodiazepine cũng thuộc loại ưa mỡ và do đó nên đượcđịnh liều dựa trên tổng trọng lượng cơ thể.

Trong truyền liên tục, các benzodiazepin phải được điềuchỉnh xuống gần với liều theo lý tưởng của trọng lượng cơ thể để ngăn ngừa sự tích tụ dư thừa trong mô mỡ [12, 49, 51, 52].

Ketamine đã được chứng minh là có liều lượng hiệu quả nhất theo khối lượng nạc của cơ thể. Khối lượng nạc của cơ thể được ước tính bằng cách cộng thêm 20% vào trọng lượng lý tưởng của cơ thể [3, 53].

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Flegal  KM,  Kruszon-Moran  D,  Carroll  MD,  Fryar  CD,  OgdenCL. Trends in obesity among adults in the United States, 2005 to 2014. JAMA. 2016;315(21):2284–91.

Richardson AS,  Chen  C,  Sturm  R, Azhar  G,  Miles  J,  Larkin  J, etal.  Obesity  prevention  interventions  and  implications  for energy balance  in  the  United  States  and  Mexico:  a  systematic review of the evidence and meta-analysis. Obesity (Silver Spring, MD). 2019;27(9):1390–403.

Dargin J, Medzon R. Emergency department management of theairway in obese adults. Ann Emerg Med. 2010;56(2):95–104.

Steier J, Lunt A, Hart N, Polkey MI, Moxham J. Observational study of  the  effect  of  obesity  on  lung  volumes.  Thorax. 2014;69(8):752–9.

El-Solh A, Sikka P, Bozkanat E, Jaafar W, Davies J. Morbid obesity in the medical ICU. Chest. 2001;120(6):1989–97.

Marik  P,  Varon  J.  The  obese  patient  in  the  ICU.  Chest. 1998;113(2):492–8.

Murphy C, Wong DT. Airway management and oxygenation in obesepatients. Can J Anaesth. 2013;60(9):929–45.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp