NHỮNG ĐIỂM CHÍNH
Bệnh nhân nhiễm trùng huyết là thách thức về mặt sinh lý và do đó cần được xử trí chuyên biệt.
Pre-oxygenation là rất cần thiết để tránh trụy tim mạch.
Bệnh nhân cần được ưu tiên hồi sức trước và điều trị nhiễm trùng huyết liên tục.
Lựa chọn loại và liều lượng của các thuốc khởi mê và gây liệt là rất quan trọng để đảm bảo không xảy ra thêm sự tổn hại nào.
TẠI SAO ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN CHO BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG HUYẾT LÀ MỘT THÁCH THỨC?
Bệnh nhân nhiễm trùng huyết bị cướp mất đồng minh lớn nhất của họ: THỜI GIAN!
Các vấn đề góp phần vào quản lý đường thở ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết:
Tình trạng huyết động không ổn định kết hợp với thuốc anthần và tăng áp lực trong lồng ngực thường có thể làm trầm trọng thêm tình trạng hạ huyết áp và làm cho quá trình xử trí đường thở trở nên khó khăn hơn.Pre-oxygenation ít hiệu quả hơn ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết và họ thường không chịu được bất kỳ mức độ ngừng thở nào, chủ yếu do tổn thương sinh lý đáng kể với bất thường thông khí/tưới máu (V / Q) và dung tích cặn chức năng (FRC) kém [1].
Có một số bằng chứng hạn chế cho thấy rằng một chất thuốckhởi mê và an thần nhất định sẽ hoạt động thích hợp trên tất cả các bệnh nhân nhiễm trùng huyết.
Mỗi bệnh nhân đòi hỏi một đánh giá riêng để có sự kết hợp tối ưu các loạt thuốc tùy thuộc vào dấu hiệu sống và sinh lý bệnh cơ bản của họ..
THỜI GIAN: SỚM HƠN LÀ TỐT HƠN
Chương “Khi nào thì nên bóp cò” (“When to Pull the Trigger”) trình bày chi tiết các yếu tố cần xem xét khi đưa ra quyết định quan trọng về thời điểm đặt nội khí quản.
Biết khi nào nên bóp cò ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết cóthể phức tạp vì họ có thể mất bù nhanh chóng.
Việc xác định sớm các dấu hiệu và chỉ số lâm sàng dẫn đếnđặt nội khí quản sớm, có thể là sự khác biệt giữa đặt nội khí quản cho bệnh nhân một cách có kiểm soát tốt so với việc tàn phá đường thở ở bệnh nhân bị suy huyết động nặng [1, 2]. • Nếu bệnh nhân của bạn có thể được đặt nội khí quản với ít hoặc không dùng thuốc an thần vì ảnh hưởng của nhiễm trùng huyết, thì bạn đã đợi quá lâu [1, 2, 3].
PRE-OXYGENATION
Bệnh nhân ICU có thể bị giảm độ bão hòa oxy dưới 85%(SPO2) trong vòng chưa đầy 23 giây, nhanh hơn gần 25 lần so với người khỏe mạnh [1, 40, 41].
Thời gian này thậm chí còn ng ắn hơn ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng sau khi việc thở tự phát bị ngừng lại do dùng thuốc gây liệt cơ.
Pre -oxygenation giúp tăng dự trữ O2 phế nang và lần lượt làm tăng thời gian ngừng thở - là khoảng thời gian từ khi ngừng thở đến khi giảm độ bão hòa oxy (thường là SpO2 < 90%).
Thời gian để giảm độ bão hòa oxy có thể tăng gấp đôi b ằng cách tăng FiO2 từ 90% lên 100% [34, 35].
Nhiều nghiên cứu đã nêu bật lợi ích của việc sử dụng NIPPV để pre-oxygenation so với thông khí túi -van (bag-valve) tiêu chuẩn ở nhóm bệnh nhân nặng.
NIPPV với PEEP hỗ trợ làm tăng áp lực đường thở trung bình và tăng cường huy động phế nang.
Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, Baillard và cộng sự cho thấy một sự giảm đáng kể số lượng bệnh nhân bị giảm độ bão hòa oxy trong 3 phút khi s ử dụng NIPPV so với pre-oxygenation tiêu chuẩn bằng mặt nạ túi -van (7% so với 46%) [35].
Kỹ thuật NO DESAT, còn được gọi là sự oxy hóa khi ng ừng thở, trong đó một ống thông mũi tiếp tục cung cấp O2 với tốc độ 15 L/phút trong khi soi thanh quản hiện đang được sử dụng phổ biến tại nhiều ED và ICU.
Phương pháp THRIVE (trao đổi thông khí ẩm dòng cao qua mũi) cho phép cung cấp 60–70L O2 ẩm trong cùng một khoảng thời gian và có ưu điểm là kéo dài thời gian ngừng thở so với các kỹ thuật truyền thống đồng thời cung cấp một số mức độ thanh thải CO2,l àm chậm sự gia tăng nồng độ CO2 nghiêm trọng [35, 36].
Mặc dù được sử dụng rộng rãi, các chỉ số SpO2v à khí máu không phải là chỉ số chính xác nhất trong việc đánh giá hiệu quả của quá trình pre-oxygenation vì chúng bị ảnh hưởng bởi các tương tác tim phổi [1].
Nồng độ O2 cuối thì thở ra (ETO2) khi có sẵn sẽ là chỉ số được ưu tiên sử dụng. Chúng tôi định nghĩa pre-oxygenation đầy đủ là ETO2 ≥ 90% [1, 37–39].
Mặc dù không có nghiên cứu ngẫu nhiên nào so sánh cụ thể các kỹ thuật này trên quần thể nhiễm trùng huyết, bất kỳ can thiệp nào giúp tăng dự trữ O2 và kéo dài thời gian ngừng thở ở nhóm bệnh nhân ICU này đều sẽ có lợi. [35].
ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG HUYẾT ĐANG DIỄN TIẾN
Điều cần thiết là tiếp tục điều trị nhiễm trùng huyết tích cực trong khi kiểm soát đường thở. Nỗ lực hồi sức thích hợp có thể giúp đảm bảo đặt nội khí quản trơn tru hơn. Chương này không chỉ thảo luận toàn bộ về xử trí nhiễm trùng huyết mà chúng tôi còn tóm tắt một số thành phần quan trọng của xử trí nhiễm trùng huyết mà nếu được giải quyết đúng cách, có thể giúp quản lý đường thở an toàn hơn:
Hạ thân nhiệt
Hạ thân nhiệt ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết là một yếu tố dự báo độc lập về tỷ lệ tử vong cao hơn [4, 5].
Việc khắc phục tình trạng hạ thân nhiệt ngay lập tức bằng máy làm ấm bề mặt là cực kỳ quan trọng.
Việc điều chỉnh tình trạng hạ thân nhiệt có thể hữu ích trong việc giảm nhu cầu dùng thuốc vận mạch, nâng cao hiệu quả của các nỗ lực hồi sức.
Có thể sử dụng máy làm ấm bề mặt như máy ôm gấu (bear huggers), miếng đệm sưởi ấm, Arctic Sun, hoặc truyền dịch ấm đường tĩnh mạch.
Toan máu
Bolus bicarbonate đã được sử dụng trước khi đặt nội khí quản nhằm cải thiện huyết động để bệnh nhân dung nạp thuốc an thần tốt hơn hoặc để giảm nhu cầu dùng thuốc vận mạch.
Đây hoàn toàn là một giai thoại và không có bằng chứng để hỗ trợ nó.
Các guidelines về nhiễm trùng huyết khuyến cáo không sử dụng bicarbonate khi pH > 7,15 cho những bệnh nhân bị toan acid lactic máu do giảm tưới máu [6].
Mục tiêu là điều chỉnh nguyên nhân gây toan máu.
Hạ huyết áp
Hồi sức dịch đầy đủ là cốt lõi của điều trị nhiễm trùng huyết và có khả năng ngăn ngừa nhu cầu dùng vận mạch.
Tối ưu hóa việc hồi sức dịch dựa trên khả năng đáp ứng bù dịch của bệnh nhân, sử dụng các marker động (dynamic markers) như áp lực xung mạch (pulse pressure) hoặc sự biến đổi thể tích nhát bóp (stroke volume), đánh giá siêu âm, v.v.
Vận mạch có thể được bắt đầu trong khi đang tiến hành hồi sức dịch để tránh thời gian MAP < 65 mmHg kéo dài nhằm giảm nguy cơ tổn thương cơ quan đích.
Norepinephrine là thuốc vận mạch được khuyến cáo lựa chọn hàng đầu trong nhiễm trùng huyết [6, 7].
Vasopressin hoặc epinephrine là thuốc thứ hai tốt có thể được thêm vào để bổ sung hoặc giảm liều của norepinephrine [6].
Khi sử dụng epinephrine, độ thanh thải lactate là một hướng dẫn hồi sức sẽ có thể không chính xác vì nó có thể gây tăng sản xuất lactate do kích thích thụ thể adrenergic beta-2 của cơ xương.
Nên dành dobutamine cho những bệnh nhân bị giảm tưới máu dai dẳng mặc dù đã được hồi sức dịch đầy đủ và dùng liều norepinephrine cao [6, 7].
Những bệnh nhân có cung lượng tim kém không chỉ do nhiễm trùng huyết mà còn do rối loạn chức năng tim vốn có thường là những ứng cử viên lý tưởng cho một thuốc inotropic như dopamine [6, 7].
CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THIẾT BỊ / KỸ THUẬT
Sự chuẩn bị
Các chương 3, 4 và 5 trình bày sâu về sự chuẩn bị cần thiết trước khi đặt nội khí quản trong ED và ICU bao gồm câu trả lời cho các câu hỏi phổ biến liên quan đến thiết bị, v.v.
Mọi bệnh nhân nặng và theo mặc định, mọi bệnh nhân nhiễm trùng huyết phải được coi là đường thở khó vì bạn thường không có nhiều thời gian chuẩn bị..
Điều cần thiết là phải chuẩn bị sẵn ống soi thanh quản video cũng như bộ dụng cụ đường thở nâng cao ở cạnh giường trước khi thực hiện lần đặt nội khí quản đầu tiên [1]. [1].
Một checklist đặt nội khí quản bao gồm việc phân định rõ ràng các nhiệm vụ cho nhóm, bao gồm cả bác sĩ đặt nội khí quản thứ hai có sẵn bên giường bệnh, nếu lần thử đầu tiên không thành công.
Thông khí bóng-mask (BVM)
Bệnh nhân nhiễm trùng huyết có nguy cơ hít sặc rất cao, do dịch tiết quá nhiều, thay đổi ý thức và quá trình làm rỗng dạ dày chậm.
Thông khí BVM quá tích cực ở những bệnh nhân này có thể làm tăng nguy cơ hít sặc, và nên tránh nếu có thể [1, 8].
Thông khí BVM ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng cũng có nguy cơ làm trầm trọng thêm tình trạng hạ huyết áp do giảm sự hồi lưu tĩnh mạch một cách đột ngột [1].
Thể tích thấp, tần số thấp ổn định khi thông khí mask được ưu tiên[1, 8].
Ống nội khí quản
Khi đặt nội khí quản cho bệnh nhân sốc nhiễm trùng, cái nhìn đầu tiên thường là cái nhìn duy nhất để đặt nội khí quản ở những bệnh nhân này.
Rất thường gặp phù thanh môn và phù trên thanh môn thứ phát sau hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) hoặc thậm chí do những lần đặt nội khí quản trước đó.
Cân nhắc sử dụng một ống NKQ có đường kính nhỏ hơn như 7 Fr hoặc nhỏ hơn hoặc ít nhất là chúng đã được chuẩn bị sẵn và sẵn sàng trước khi thử đặt lần đầu tiên với một ống lớn hơn.
Nhược điểm lớn của việc sử dụng ống NKQ nhỏ hơn là nội soi phế quản trở nên khó khăn hơn.
Tuy nhiên, đảm bảo đường thở và ổn định bệnh nhân luôn phải là ưu tiên hàng đầu của bạn ngay cả khi phải đặt một ống nhỏ hơn.
THUỐC
Etomidate
Etomidate thường được coi là thuốc khởi mê lý tưởng nhất vì nó cực kỳ ưa mỡ và nhanh chóng vượt qua hàng rào máu não, dẫn đến tác dụng bắt đầu rất nhanh.
Nó không gây hạ huyết áp và có lợi về huyết động, đó là lý do tại sao nó là thuốc khởi mê được lựa chọn đầu tiên trong hầu hết các trường hợp đặt nội khí quản ở ED và ICU.
Có một số lo ngại về việc sử dụng nó ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết [1, 11–13].
Ức chế thượng thận
Một số nghiên cứu đã xác nhận etomidate ức chế 11 beta-hydroxylase dẫn đến ức chế thượng thận thoáng qua [1, 6, 14–18].
Mặc dù sự ức chế này chỉ là thoáng qua, nhưng không rõ chính xác liệu sự ức chế này kéo dài bao lâu, y văn báo cáo trong khoảng từ 24 đến 72 giờ.
Nhiều báo cáo gần đây cho thấy rằng ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết có giảm chuyển hóa ở gan và thanh thải ở thận kém, thời gian có thể dài hơn [17–19].
Ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong
Không có sự đồng thuận rõ ràng, và đây là chủ đề gây tranh cãi chính với các tài liệu cho thấy các kết quả khác nhau [14, 16, 18, 20].
Hai phân tích tổng hợp của Chan và cộng sự với Albert và cộng sự trong số những nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ tử vong tăng ở bệnh nhân nhiễm trùng khi sử dụng etomidate nhưng cả hai nghiên cứu đều có một số hạn chế rõ ràng, kích thước mẫu nhỏ hơn và phần lớn các nghiên cứu là trung tâm đơn lẻ và mang tính chất quan sát [16, 18].
Phân tích tổng hợp của Gu và cộng sự được công bố trên CHEST năm 2015, cho đến nay là phân tích tổng hợp lớn nhất và bao quát nhất xem xét etomidate liều đơn để khởi mê và liên quan đến kết cục, không tìm thấy bất kỳ sự gia tăng tử vong nào ở bệnh nhân dùng etomidate để khởi mê [14].
Etomidate với Steroids
Một số nghiên cứu đã xem xét các nhóm dùng steroid kèm etomidate và etomidate đơn độc, và vẫn chưa có bằng chứng rõ ràng cho thấy kết cục được cải thiện.
Các guidelines về nhiễm trùng huyết không khuyến cáo thêm steroid cho mục đích đó [6, 21].
Mặc dù một số chuyên gia đã đề xuất ngừng sử dụng etomidate để khởi mê cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết, nhưng vẫn chưa có sự đồng thuận chính thức về việc sử dụng etomidate có thực sự làm kết cục xấu đi hay không.
Ketamine
Một trong những loại thuốc đã được chú ý nhiều hơn gần đây như một thuốc RSI lý tưởng cho bệnh nhân nặng là ketamine.
Ketamine có nhiều đặc tính khiến nó trở thành thuốc lý tưởng cho bệnh nhân bị suy giảm huyết động.
Khởi phát tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn, gây ra hiện tượng loại bỏ gốc tự do (free radical scavenging), giãn phế quản, đặc tính chẹn NMDA dẫn đến giảm đau, và quan trọng nhất, có xu hướng làm tăng huyết áp và nhịp tim [1, 10, 17, 22–24].
Trong nhiều năm, những lo ngại rằng ketamine gây tăng áp lực nội sọ (ICP) đã loại trừ việc sử dụng nó trong chấn thương sọ não hoặc các bệnh thần kinh khác. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần đây đã lật tẩy lý thuyết sai này [10, 11, 13, 23–25].
Ketamine hiện nay được cho là làm tăng tưới máu não mà không làm tăng ICP.
Nên tránh sử dụng nó ở những bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ do đặc tính giống giao cảm của nó [10].
Nếu bệnh nhân không có bất kỳ chống chỉ định rõ ràng nào, ketamine có thể được coi là một lựa chọn an toàn và hiệu quả như một thuốc khởi mê.
Propofol
Propofol có thể gây hạ huyết áp và nhịp tim chậm, hạn chế sử dụng ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết không ổn định về mặt huyết động.
Trong tình trạng nhiễm trùng huyết / sốc nhiễm trùng với các mức độ thay đổi ý thức khác nhau cũng như khả năng thanh thải của gan kém, có thể đạt được mức an thần mong muốn bằng cách sử dụng một nửa liều propofol ở 0,25 mg/kg hoặc 0,5 mg/kg so với mức tiêu chuẩn 1–2 mg/kg, từ đó có khả năng cải thiện khả năng gây hạ huyết áp nặng và nhịp tim chậm.
Các đặc tính tác dụng ngắn và sự quen thuộc của Propofol mà nhiều bác sĩ hỗ trợ việc sử dụng nó nhưng phải được sử dụng thận trọng cho đối tượng bệnh nhân này [26].
Remifentanil
Remifentanil, một opioid tác dụng siêu nhanh, nhanh chóng trở nên phổ biến như một chất giảm đau để khởi mê và duy trì mê, dùng nó đơn độc hoặc kết hợp với các thuốc an thần khác để giảm tác dụng phụ của chúng [10].
Thời gian bắt đầu tác dụng khoảng 1 phút và tác dụng của nó phân ly trong vòng 3–10 phút sau khi ngừng truyền.
Không cần điều chỉnh liều đáng kể ở bệnh nhân rối loạn chức năng thận hoặc gan.
Nó chủ yếu được sử dụng trong phòng mổ, nhưng tất cả các đặc tính được đề cập ở trên khiến nó trở thành một lựa chọn an thần rất hấp dẫn đối với nhóm bệnh nhân nhiễm trùng trong ICU.
Các nghiên cứu sâu hơn là cần thiết để đánh giá hiệu quả và tính an toàn của nó trên quần thể này [10].
Các tác nhân mới lạ như carboetomidate và cyclopropyl methoxycarbonyl etomidate mang đặc điểm huyết động tuyệt vời của etomidate nhưng lại là chất ức chế tuyến thượng thận ít hơn đáng kể, khiến chúng trở thành lựa chọn cực kỳ hấp dẫn cho tương lai trong nhóm bệnh nhân nhiễm trùng huyết[27].
Các thuốc chẹn thần kinh cơ (NMBA)
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra lợi ích của việc sử dụng NMBA để đặt nội khí quản, đặc biệt là ở những bệnh nhân ICU[11, 28–30].
Việc sử dụng NMBA đã được chứng minh là:
Cho phép liều an thần thấp hơn để giảm mức độ hạ huyết áp do hậu quả
Giảm số lần đặt nội khí quản, một dấu hiệu nhạy cảm đối với tử vong liên quan đến đường thở trong ICU
Cải thiện sự thông thoáng của mặt nạ túi và sự tuân thủ của thành ngực
Giảm tỷ lệ thất bại chung của đặt nội khí quản [9, 28–30]
Succinylcholine (SC) và trong thập kỷ qua, rocuronium đã là thuốc được lựa chọn cho RSI [9, 31, 32]. Tuy nhiên, nhiều nhà cung cấp đang rời khỏi SC trong thời gian gần đây, vì những lý do sau:
Thường gây nguy cơ tăng kali máu gây tử vong và tăng thân nhiệt ác tính, phổ biến hơn ở nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, ICU do bất động kéo dài.
Trong một nghiên cứu, những bệnh nhân dùng SC giảm độ bão hòa nhanh hơn 116 giây so với rocuronium do hoạt động cơ tăng lên dẫn đến tiêu thụ nhiều O2 hơn [33]. Điều này có thể rất quan trọng ở một bệnh nhân nhiễm trùng với nguồn dự trữ O2 đã cạn kiệt [33].
Trong trường hợp lần đặt đầu tiên không thành công, thời gian tác dụng cực kỳ ngắn sau đó sẽ trở thành vấn đề, vì người ta có thể phải đợi tác dụng hết và sau đó dùng lại, mất đi thời gian quý báu [9].
Mặc dù không có bằng chứng rõ ràng về việc NMBA này vượt trội hơn NMBA kia, nhưng với sự sẵn có dễ dàng của thuốc đảo ngược Sugammadex ở hầu hết các bệnh viện hiện nay, Rocuronium nhanh chóng trở thành NMBA ưa thích cho RSI ở những bệnh nhân nhiễm trùng nặng, bệnh nặng [9, 33].
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Higgs A. Airway management in intensive care medicine. In: Hagberg C, Aziz M, Artime C, editors. Benumof and Hagberg‟s airway management E-book. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Health Sciences; 2018. p. 50580–3192.
Delbove A, Darreau C, Hamel JF, Asfar P, Lerolle N. Impact of endotracheal intubation on septic shock outcome: a post hoc analysis of the SEPSISPAM trial. J Crit Care. 2015;30(6):1174–8. 125
de Montmollin E, Aboab J, Ferrer R, Azoulay E, Annane D. Criteria for initiation of invasive ventilation in septic shock:an international survey. J Crit Care [Internet]. 2016;31(1):54–7. Available from:. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2015.09.032.
Remick DG, Xioa H. Hypothermia and sepsis. Front Biosci. 2006;11(1 P.889–1198):1006–13.
Wiewel MA, Harmon MB, van Vught LA, Scicluna BP, Hoogendijk AJ, Horn J, et al. Risk factors, host response and outcome of hypothermic sepsis. Crit Care [Internet]. 2016;20(1):1–9. Available from:. https://doi.org/10.1186/s13054-016-1510-3.
Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Crit Care Med. 2017;45:486–552.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
