✴️ Hướng dẫn đồng thuận về quản lý đường thở ở bệnh nhân COVID-19 (P1)

TÓM TẮT

Hội chứng hô hấp cấp nặng gây ra bởi virus corona (COVID-19) có nguy cơ lây nhiễm rất cao. Quản lý đường thở ở bệnh nhân mắc COVID-19 có nguy cơ cao cho nhân viên y tế và bệnh nhân. Chúng tôi nhắm đến việc xây dựng các nguyên tắc quản lý đường thở cho bệnh nhân mắc COVID-19 để giúp cho thao tác nhanh chóng, an toàn và chính xác. Tuyên bố đồng thuận này đã tổng hợp thành một thông báo ngắn gọn nhằm khuyến cáo về quản lý đường thở cho bệnh nhân COVID 19, dựa trên y văn đã được công bố và những thông tin mới nhất từ các nhà lâm sàng và chuyên gia. Khuyến cáo về việc ngăn ngừa sự lây nhiễm cho nhân viên y tế, việc lựa chọn nhân viên làm công việc quản lý đường thở, công tác huấn luyện, và lựa chọn thiết bị là những nội dung được thảo luận trong tài liệu này. Những nguyên tắc cơ bản của quản lý đường thở được trình bày: đặt nội khí quản cấp cứu, dự đoán nội khí quản khó, ngừng tim, chăm sóc gây mê và rút nội khí quản. Chúng tôi cung cấp số liệu để hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng trong chăm sóc đường thở an toàn cho bệnh nhân mắc COVID-19. Khuyến cáo trong tài liệu này được thiết kế phù hợp với các chính sách của từng cơ sở y tế địa phương.

GIỚI THIỆU

Tuyên bố đồng thuận này đã tổng hợp thành một thông báo ngắn gọn nhằm khuyến cáo về quản lý đường thở cho bệnh nhân mắc corona virus 2019 (COVID-19). Nó áp dụng cho tất cả những người quản lý đường thở của bệnh nhân. Tuyên bố dựa trên nhiều nguồn tài liệu liên quan, mang tính thời sự hơn chính từ thông tin từ các bác sĩ lâm sàng đang làm việc tại Trung Quốc, Ý và các chuyên gia về đường thở ở Anh. Đồng thuận có thể chưa đầy đủ nhưng mục tiêu cung cấp một cái nhìn tổng quan về các nguyên tắc và không nhằm mục đích đề xuất hoặc quảng cáo các thiết bị cá nhân. Các lời khuyên trong tài liệu này được thiết kế để thích nghi với chính sách làm việc tại các tuyến địa phương. Tài liệu này không thảo luận khi nào đặt nội khí quản cho bệnh nhân, hay về y đức trong những quyết định khó khăn xung quanh việc nâng bậc chăm sóc cho bệnh nhân hoặc bồi thường cho nhân viên y tế khi phải làm việc ngoài chuyên môn của họ. Nó cũng không bàn luận về điều trị COVID-19 hay chiến lược thông khí chuyên sâu mà tập trung vào quản lý đường thở ở bệnh nhân mắc COVID-19.

Tóm tắt trong một trang có thể hữu ích như một nguồn tham khảo độc lập, và các nguyên tắc về an toàn, sự chính xác và quản lý kịp thời phải luôn luôn được xem xét. Bản đầy đủ của tài liệu có thể có giá trị lớn hơn cả một tài liệu tham khảo khi lập kế hoạch đưa vào các dịch vụ địa phương. Lời khuyên dựa trên bằng chứng có sẵn và sự đồng thuận tại thời điểm viết, trong lúc tình hình thay đổi liên tục. Một số tài liệu tham khảo các trang web chính phủ Vương quốc Anh để cập nhật các khuyến cáo mới nhất.  Những bác sĩ ở các nước khác nên chú ý rằng khuyến cáo ở nước họ có thể khác và được cập nhật thường xuyên, vì vậy họ cũng nên tham khảo hướng dẫn quốc gia của riêng nước họ.

COVID-19: SỰ CẦN THIẾT CỦA CAN THIỆP ĐƯỜNG THỞ VÀ NGUY CƠ CHO NGƯỜI QUẢN LÝ ĐƯỜNG THỞ

Hội chứng hô hấp cấp nặng-virút corona-2 (SARS-CoV-2), gây ra COVID-19, là virút corona gồm một chuỗi đơn ribonucleic axit và khả năng truyền nhiễm rất cao. Sư lây truyền được cho là chủ yếu bởi giọt bắn (tức là liên quan các hạt tương đối lớn lắng đọng từ không khí) và tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân hoặc các bề mặt bị ô nhiễm, thay vì lan truyền trong không khí, các hạt nhỏ hơn tồn tại trong không khí lâu hơn]. Các thủ thuật trong quản lý đường thở ban đầu và trong đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) có thể tạo ra các hạt khí dung làm tăng nguy cơ lan truyền [1]. Nhân viên y tế điều trị bệnh nhân mắc COVID-19 tăng nguy cơ mắc bệnh[3-6].

Bệnh cảnh nổi bật gây ra bởi COVID-19 là viêm phổi do virút. Can thiệp đường thở chủ yếu là đặt nội khí quản và thiết lập thông khí có kiểm soát. Tuy nhiên, khi dịch bệnh gia tăng, sẽ có nhiều bệnh nhân trong cộng đồng mắc COVID-19 không có triệu chứng hoặc bệnh nhẹ. Những bệnh nhân này có thể nhập viện để phẫu thuật cấp cứu cho các bệnh lý khác không liên quan đến triệu chứng nhiễm COVID – 19 nói trên.

AN TOÀN CHO NHÂN VIÊN

Nồng độ virút cao nhất của SARS-CoV-2 xuất hiện trong đờm và dịch tiết đường hô hấp trên [1]. Đặt nội khí quản là một thủ thuật có nguy cơ rất cao cho người quản lý đường thở, đặc biệt là khi có phơi nhiễm với các cá thể có tải lượng virút cao và nếu nhân viên y tế (HCW) bị lây nhiễm, có thể kèm theo các bệnh lý nặng hơn [4]. Vì lý do này, những người quản lý đường thở nên được trang bị các biện pháp phòng ngừa thích hợp.

Đây rõ ràng là một khía cạnh rất quan trọng [7]. Bài viết này chủ yếu tập trung vào vấn đề quản lý đường thở, mặc dù việc bảo vệ nhân viên cũng quan trọng không kém nhưng chúng tôi sẽ không đề cập nhiều. Chúng tôi tập trung thảo luận các nội dung chính: các thủ thuật tạo khí dung và thiết bị bảo vệ cá nhân chỉ là một phần của quy trình nhằm giảm thiểu sự phơi nhiễm vi rút. Có nhiều khuyến cáo chuyên sâu được cập nhật thường xuyên về việc ngăn ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn liên quan đến COVID-19 [8].

CÁC THỦ THUẬT TẠO RA KHÍ DUNG

Hội chứng hô hấp cấp nặng - virus corona-2 lây lan khi hít phải chất nhiễm bệnh có chứa vi rút sống (mà có thể đi xa tới 2 mét) hoặc do tiếp xúc với bề mặt bị nhiễm. Các thủ thuật tạo ra hạt khí dung làm tăng nguy cơ lây truyền bệnh.

Một đánh giá hệ thống về nguy cơ nhiễm khuẩn đối với HCWs [9], dựa trên một số tài liệu giới hạn, đã xếp hạng các thủ thuật về đường thở có nguy cơ lây nhiễm theo thứ tự giảm dần như sau: (1), đặt nội khí quản; (2), mở khí quản (và eFONA); (3), thông khí không xâm lấn (NIV); và (4), thông khí bằng mặt nạ. Các thủ thuật khác ẩn chứa khả năng tạo ra hạt khí dung bao gồm: hệ thống kết nối với máy thở bị hở trong quá trình sử dụng; rút ống khí quản; hồi sinh tim phổi (trước khi đặt ống nội khí quản); nội soi phế quản; và hút dịch trong khí quản mà không có hệ thống kín. Sự truyền nhiễm cũng có khả năng từ đường phân và máu mặc dù khả năng phát hiện vi rút trong máu là tương đối thấp [1].

CUNG CẤP OXY MŨI LƯU LƯỢNG CAO VÀ THẤP

Có nhiều tranh luận về mức độ nào của oxy mũi lưu lượng cao có thể tạo ra hạt khí dung liên quan liên quan đến lây truyền mầm bệnh [10]. Các máy thế hệ cũ có thể dẫn đến nguy cơ phơi nhiễm cao cho nhân viên. Nguy cơ lây truyền vi khuẩn được đánh giá là thấp [11], nhưng nguy cơ lây lan vi rút thì chưa được nghiên cứu. Có nhiều lý do khác nữa để không sử dụng oxy mũi lưu lượng cao trong tình trạng có quá nhiều bệnh nhân và hàng loạt ca cần thở máy. Đầu tiên, nó có thể đơn giản làm chậm trễ yêu cầu đặt nội khí quản cho bệnh nhân cần phải được hỗ trợ thông khí ở bậc cao hơn [12]. Thứ hai, sử dụng oxy rất nhiều làm tăng nguy cơ cạn kiệt nguồn oxy dự trữ, trong bối cảnh nhu cầu sử dụng oxy tăng gấp nhiều lần ở bệnh viện rong thời kì đại dịch. Với những lý do trên, thở oxy mũi lưu lượng cao gần đây không được khuyến cáo cho những bệnh nhân chuẩn bị đặt NKQ.

Thở oxy mũi lưu lượng thấp (< 5 l/p) có thể cung cấp sự oxy hóa máu lúc bệnh nhân ngừng thở và vì thế có lẽ làm chậm hoặc giảm mức độ giảm oxy máu trong quá trình đặt NKQ. Không có bằng chứng để chúng tôi tin rằng cách cung cấp oxy này có tạo ra hạt khí dung chứa vi rút. Nhưng xét về mặt cân bằng của khả năng dựa trên sự so sánh với cách cung cấp oxy lưu lượng cao thì dường như cách cung cấp oxy lưu lượng thấp không có thể gây ra việc này. Điều này không khuyến cáo thực hiện hoặc không được thực hiện trong quá trình đặt NKQ cấp cứu ở bênh nhân có những khoảng ngưng thở ngắn. Ở những bệnh nhân không có tình trạng giảm oxy máu, không có các yếu tố nguy cơ cho các khoảng ngưng thở ngắn an toàn, và bệnh nhân dự đoán đặt NKQ dễ, thì không khuyến cáo thực hiện điều này.

Hình 1 Bảng tóm tắt trong 1 trang về đặt NKQ cấp cứu ở bệnh nhân COVID-19

CÁC HỆ THỐNG NGĂN CHẶN LÂY NHIỄM CHO NHÂN VIÊN Y TẾ, BAO GỒM DỤNG CỤ PHÒNG HỘ CÁ NHÂN (PPE)

Các dạng PPE chỉ là một phần của một hệ thống để phòng ngừa lây và nhiễm cho nhân viên y tế trong quá trình chăm sóc bệnh nhân. Ngoài sử dụng PPE, các thủ thuật như khử nhiễm bề mặt và dụng cụ, tối thiểu sự tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân và các bề mặt và xử lý rác thải cẩn thận là những việc làm thiết yếu giảm nguy cơ lây nhiễm. Vi rút có thể tồn tại trong không khí trong thời gian dài và trên các bề mặt không thấm trong nhiều giờ đến vài ngày [2]. Sự quan trọng của việc vệ sinh, khử nhiễm dụng cụ và sử dụng PPE đúng cách không phải là cẩn thận quá mức. Trong đại dịch SARS, cũng được gây ra bởi một chủng vi rút corona, nhân viên y tế là đối tượng có nguy cơ nhiễm rất cao, tuy nhiên việc sử dụng PPE đúng cách làm giảm đáng kể nguy cơ nhiễm [13, 14]. 

Chúng tôi sẽ không bàn chi tiết về PPE ở đây. Nguyên tắc chung là nên sử dụng những dụng cụ đơn giản dễ dàng tháo bỏ mà không gây nhiễm cho người sử dụng và tránh sử dụng những dụng cụ phức tạp. PPE nên che hết toàn bộ phần trên cơ thể. Những dụng cụ này nên được tháo bỏ ngay nếu có thể. Sau khi tháo ra, cần được xử lý ngay lập tức. Một hệ thống kiểm soát, bao gồm các bảng kiểm, khuyến cáo sử dụng quy trình mặc và tháo đồ để thực hiện chính xác. PPE phải được sử dụng khi điều trị/ chăm sóc tất cả bệnh nhân COVID-19. PPE phòng ngừa tác nhân lây truyền đường không khí chỉ phù hợp tối thiểu khi quản lý đường thở của những bệnh nhân xác định nhiễm COVID-19 hoặc những bệnh nhân được xem là nhiễm bệnh. Hiệp hội Chăm Sóc Tích Cực (Intensive Care Society) đã đưa ra một tuyên bố về PPE, môt tả nhu cầu tối thiểu và lưu ý rằng dụng cụ PPE cần phải an toàn, đầy đủ và sử dụng theo phương thức đảm bảo nguồn cung cấp lâu dài [15]. 

Việc mang hai đôi găng tay khi đặt NKQ được cho làm tăng hiệu quả bảo vệ và tối thiểu việc nhiễm bẩn các bề mặt lên các thiết bị và xung quanh [16]. Sương mờ trên kính bảo hộ hoặc kính mắt khi sử dụng PPE là một vấn đề thực hành khi đặt NKQ xảy ra đến 80% trường hợp (giao tiếp cá nhân của Huafeng Wei, Mỹ); những biện pháp chống mờ và dụng dịch chứa iodphor hoặc xà phòng có thể làm giảm vấn đề này. Đào tạo và thực hành sử dụng PPE trước khi thực hiện trên bệnh nhân là thiết yếu để an toàn cho nhân viên y tế và cho bệnh nhân.

Theo lý tưởng, bệnh nhân nên được điều trị trong một phòng đơn, áp lực âm với tần số thay đổi không khí tốt (>12 lần thay đổi không khí mỗi giờ) để tối thiểu phơi nhiễm tác nhân lây truyền qua không khí [17]. Trên thực tế, nhiều phòng ICU không đạt được tiêu chí này, và khi chăm sóc tích cực mở rộng ra ngoài khu vực ICU, việc quản lý đường thở có thể thực hiện ở các phòng có áp lực dương (ví dụ như phòng mổ) hoặc những nơi ít có thay đổi không khí. Hầu hết các phòng mổ có áp lực dương với tần số thay đổi không khí cao. Những yếu tố này tiềm tàng nguy cơ lây nhiễm, lưu giữ hạt khí dung và vì thế nâng cao sự quan trọng của việc mang PPE thích hợp [18]. Hướng dẫn về các dụng cụ PPE sau đặt NKQ nằm ngoài phạm vi của bài viết này [8]. 

ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN CHO CÁC BỆNH NHÂN CÓ TÌNH TRẠNG NGUY KỊCH

Đây là một thủ thuật nguy cơ cao với các khó khăn về sinh lý: khoảng 10% bệnh nhân trong tình trạng thiếu oxy máu nặng (SpO2<80%) và khoảng 2% bệnh nhân có ngưng hô hấp tuần hoàn [19,20]. Các tình trạng này xuất hiện nhiều hơn ở bệnh nhân COVID-19 nặng và dẫn tới các nguyên lý nêu ra dưới đây. Tỉ lệ đặt NKQ thành công ở lần đầu tiên thường dưới 80%, tỉ lệ đặt NKQ với trên 2 lần thử lên tới 20%. [19]. Sự gia tăng nguy cơ lây nhiễm cho nhân viên y tế trong quá trình thao tác cấp cứu đường thở nhiều lần đòi hỏi cần phải sử dụng những kỹ thuật cấp cứu đường thở chắc chắn và có tỉ lệ thành công cao trong lần can thiệp đầu tiên. Điều này cũng áp dụng tương tự cho các kĩ thuật cấp cứu đường thở khác trong trường hợp đặt NKQ lần đầu tiên thất bại.

CẤP CỨU BỆNH NHÂN NGUY KỊCH TRONG MÔI TRƯỜNG THIẾU NHÂN VIÊN Y TẾ HOẶC VỚI NHÂN VIÊN Y TẾ CHƯA ĐƯỢC HUẤN LUYỆN

Có vẻ như việc cấp cứu các tình huống nguy kịch sẽ được mở rộng tại các đơn vị khác ngoài đơn vị chăm sóc tích cực chuẩn. Điều này dẫn tới một số khác biệt trong quản lý đường thở.

Việc theo dõi nên được thực hiện theo các hướng dẫn của Hiệp hội Bác sĩ Gây mê và đặc biệt là theo dõi sóng thán đồ liên tục ở tất cả các bệnh nhân đặt nội khí quản và phụ thuộc máy thở, trừ khi việc này là bất khả thi. Cần lưu ý rằng ngay cả trong trường hợp bệnh nhân ngưng hô hấp tuần hoàn trong quá trình thông khí nhân tạo vẫn sẽ có các sóng thay đổi trên thán đồ - sóng nằm ngang trên thán đồ cho thấy bệnh nhân có chỉ định và nên được đặt nội khí quản cho đến khi có các bằng chứng khác (‘không có sóng = sai vị trí’) [21,22]

Chăm sóc bệnh nhân COVID-19 còn có thể tuyển thêm các nhân viên vào đội chăm sóc tích cực, những nhân viên này thường không làm việc trong môi trường này nhưng đã được tham gia các khóa huấn luyện khẩn cấp và có khả năng làm được công việc chăm sóc này cùng với các nhân viên được đào tạo bài bản. Trong bối cảnh dịch bệnh trở nên nghiêm trọng, thậm chí các tiêu chuẩn này khó có thể duy trì được. Giám đốc Y khoa đã viết thư cho tất cả các bác sĩ Vương quốc Anh để giải thích cho quy định hỗ trợ này [23]. Khi dịch bệnh đạt đỉnh, có thể việc chăm sóc bệnh nhân sẽ có sự tham gia của các nhân viên y tế đã về hưu cũng như sinh viên y khoa. Do có nhiều hậu quả tự nhiên cho cả nhân viên y tế và bệnh nhân, nhóm các nhân viên y tế không được đào tạo bài bản này không được khuyến cáo tham gia thường quy các thủ thuật quản lý đường thở cho BN COVID-19.

Trong một số trường hợp, việc phát triển một nhóm các chuyên đặt NKQ cho bệnh nhân có thể là một giải pháp tốt, khi không bị quá tải. 

NGƯỜI QUẢN LÝ ĐƯỜNG THỞ PHÙ HỢP NHẤT

Chúng tôi đề nghị rằng bác sĩ lâm sàng phù hợp nhất là người phụ trách cấp cứu đường thở cho bệnh nhân. Điều này để chắc chắn rằng việc cấp cứu đường thở thành công đảm bảo an toàn, nhanh chóng và chính xác. Người phù hợp nhất phụ trách cấp cứu đường thở cho bệnh nhân cần đáp ứng những yêu cầu ví dụ kinh nghiệm và chuyên môn, luôn sẵn sàng trong bất kì tình huống nào, liệu họ có thuộc nhóm các bác sĩ lâm sàng tránh né việc đặt NKQ cho bệnh nhân, dự đoán được đường thở khó, đây là tình huống khẩn cấp và liệu nhóm chuyên đặt NKQ có mặt sẵn hay không. Thỉnh thoảng, có thể yêu cầu bác sĩ gây mê có kinh nghiệm thay cho bác sĩ gây mê còn thiếu kinh nghiệm hoặc bác sĩ ICU không có chuyên môn về gây mê. Tuy nhiên, không thể và không cần thiết khi cho rằng, việc đặt nội khí quản là độc quyền của một chuyên khoa. Việc phê chuẩn cần phải đặt ra.  

NHỮNG NHÂN VIÊN Y TẾ NÀO KHÔNG NÊN THAM GIA QUẢN LÝ ĐƯỜNG THỞ

Đây là một vấn đề hiện hữu và không có hướng dẫn cụ thể nào. Ở một vài nơi, các nhân viên y tế tham gia quản lý đường thở không bao gồm những người được xem là có nguy cơ cao. Các bằng chứng hiện tại cho thấy các nhân viên lớn tuổi (> 60 tuổi), có bệnh lý tim mạch, bệnh lý phổi mạn tính, đái tháo đường, ung thư và có thể bao gồm cả tăng huyết áp [4,6], là nhóm có nguy cơ cao. Mặc dù không có bằng chứng rõ ràng nào cho nhóm các nhân viên suy giảm miễn dịch hoặc mang thai, nhưng việc tránh để các nhân viện này tham gia vào quá trình quản lý đường thở cho bệnh nhân COVID-19 là hợp lý. 

MÔ PHỎNG

Do sự không chắc chắn các quy trình mới được thông qua, chúng tôi khuyên bạn nên thực hành mô phỏng tại chỗ thường xuyên và đầy đủ các quy trình được lập ra, nhằm làm quen và xác định các vấn đề phát sinh khác, trước khi các quy trình này được sử dụng trong các tình huống chăm sóc bệnh nhân khẩn cấp và cấp cứu.

TRANG THIẾT BỊ DÙNG MỘT LẦN VÀ TRANG THIẾT BỊ CÓ THỂ TÁI SỬ DỤNG

Trong thực hành y khoa, nên sử dụng trang thiết bị dùng một lần[24]. Tuy nhiên, ở nơi mà trang thiết bị sử dụng một lần không cùng chất lượng với loại có thể tái sử dụng đã gây tranh cãi. Cũng có thể do thiếu nguồn cung của thiết bị sử dụng một lần. Cần xem xét kỹ lợi ích và rủi ro cho bệnh nhân và nhân viên (những người tiếp xúc trực tiếp với dụng cụ, nhân viên khử khuẩn, khử nhiễm) khi quyết định dùng các thiết bị có thể tái sử dụng. Chúng tôi khuyến cáo rằng nên sử dụng các thiết bị có khả năng thành công cao, đồng thời xem xét những yếu tố nêu trên để có thể sử dụng thiết bị có hiệu quả tốt nhất. Thiết bị tái sử dụng sẽ cần được khử nhiễm thích hợp. Điều quan trọng là phải tuân thủ chính xác hướng dẫn của nhà sản xuất để khử khuẩn các thiết bị này.

Xem tiếp phần 2

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp