KHI NÀO CẦN ĐẶT NKQ CHO BỆNH NHÂN COVID-19
Tài liệu này không khuyến cáo khi nào cần đặt NKQ cho bệnh nhân. Tuy nhiên, để tránh các thao tác tạo ra hạt khí dung, việc đặt NKQ sớm là cần thiết.
NGUYÊN TẮC CƠ BẢN TRONG QUẢN LÝ ĐƯỜNG THỞ CHO BỆNH NHÂN NGHI NGỜ HOẶC MẮC COVID-19
Quản lý đường thở cho bệnh nhân nghi ngờ hoặc được xác định mắc COVID-19 trong tình trạng cấp cứu và không cấp cứu.
Chuẩn bị
Chuẩn bị về quy trình (dụng cụ dùng cho quản lý đường thở thường quy, và quản lý đường thở khó, đủ số lượng nhân viên được đào tạo phù hợp, có sẵn các bảng kiểm quy trình đặt NKQ, PPE,…) cần được thực hiện tốt trước khi tiến hành quản lý đường thở. Nếu quy trình này chưa tồn tại, chúng tôi khuyến cáo rằng nó cần được thiết lập ngay. Có thể sử dụng tài liệu từ hướng dẫn này để xây dựng quy trình.
Chuẩn bị cho nhóm và cá nhân đòi hỏi kiến thức về quy trình, các kĩ năng cần thiết, cách sử dụng PPE, đánh giá đường thở bệnh nhân để dự đoán những khó khăn và xây dựng chiến lược cấp cứu đường thở (Hình 3). Người ta chấp nhận rằng MACOCHA (Malampatti, ngưng thở khi ngủ, tắc nghẽn đường thở, sự di động cột sống cổ, mở miệng, hôn mê, giảm oxy máu, đặt nội khí quản không có bác sĩ gây mê [25]) không được sử dụng rộng rãi nhưng được xác nhận và khuyến nghị.
Thiết lập một xe hoặc một bộ đặt NKQ đóng gói sẵn cho bệnh nhân COVID-19
Các bệnh nhân nguy kịch cần được đặt NKQ có thể ở các khoa khác ngoài ICU. Tại ICU, việc đặt NKQ sẽ thường diễn ra tại 1phòng đơn. Chuẩn bị 1 xe hoặc 1 bộ đặt NKQ đóng gói riêng có thể mang đến bệnh nhân và khử nhiễm sau khi sử dụng. Thông tin hỗ trợ (Phụ lục S1) trong tài liệu trực tuyến sẽ minh họa và cung cấp một số nội dung hướng dẫn.
Có một chiến lược cụ thể
Chiến lược kiểm soát đường thở (kế hoạch chính, các kế hoạch cứu vãn, và khi nó được chuyển đổi) nên được đưa ra và báo cho nhóm kiểm soát đường thở trước khi bất cứ giai đoạn nào của việc quản lý đường thở diễn ra.
Hạn chế tối thiểu số lượng nhân viên cần thiết liên quan
Đây không phải là một công việc cá nhân nhưng những nhân viên không liên quan trực tiếp đến các thủ thuật cấp cứu đường thở thì không nên ở trong phòng lúc thủ thuật đang diễn ra. Một nhóm chuẩn cần 3 người: 1 người đặt NKQ, 1 người phụ và 1 người phụ trách cho thuốc và theo dõi monitor. Một người chạy vòng ngoài cần ở bên ngoài đồng thời theo dõi quá trình và gọi trợ giúp khi cần thiết. (Hình 4)
Kiểm tra và mặc PPE phù hợp (xem bên trên)
Ngày cả trong tình huống cấp cứu bao gồm bệnh nhân ngưng hô hấp tuần hoàn, PPE cần được mặc và kiểm tra trước khi tiến hành mọi thủ thuật cấp cứu đường thở và các nhân viên y tế không nên làm gia tăng nguy cơ lây nhiễm của chính mình trong bất kì hoàn cảnh nào.
Tránh các thao tác tạo ra hạt khí dung khi có thể ở bất cứ nơi nào
Nên sử dụng các thủ thuật phù hợp và không tạo ra khí dung. Nếu quá trình tạo hạt khí dung diễn ra, căn phòng được coi là bị ô nhiễm, nên sử dụng PPE phòng ngừa lây truyền trong không khí và phòng cần được làm sạch kỹ sau 20 phút [24]
Tập trung nhanh chóng và chính xác
Mục tiêu là thực hiện đặt nội khí quản thành công trong lần đầu tiên. Không vội vàng mà hãy cẩn thận để có thể thực hiện tốt nhất có thể. Đặt NKQ nhiều lần có thể làm tăng rủi ro cho bệnh nhân và nhân viên.
Sử dụng các kỹ thuật được chứng minh hiệu quả trên bệnh nhân, bao gồm khi gặp khó khăn.
Các kỹ thuật có thể khác nhau dựa trên thực hành thực tế và dụng cụ có sẵn. Tại các đơn vị được đào tạo bài bản, cần chuẩn bị: a. Bộ dụng cụ (Hình 5);
Đèn soi thanh quản có quay phim để đặt nội khí quản;
1 người bóp bóng qua mask, người thứ hai cố định mask bằng 2 tay với kĩ thuật VE (Hình 6);
Một thiết bị hỗ trợ đường thở trên thanh môn thế hệ thứ hai (SGA) để cấp cứu khi cần (ví dụ: I-gel, Ambu Aura Gain, LMA ProSeal, LMA protect,.)
Hình 3 Thang điểm MACOCHA và tiên lượng đặt NKQ khó. [23].
Hình 4: Cách bố trí nhân sự khi cần đặt nội khí quản cho bệnh nhân nhiễm Covid19 [20]
Người thực hiện thủ thuật đường thở nên là người thành thạo về kỹ thuật kiểm soát đường thở
Không thực hiện các kỹ thuật chưa rành hoặc chưa được huấn luyện
Như các lý do đã kể trên, thời điểm này không phải là lúc thử nghiệm kỹ thuật mới.
Đảm bảo tất cả các bộ dụng cụ kiểm soát đường thở đã có sẵn trong phòng bệnh trước khi việc đặt nội khí quản diễn ra
Những dụng cụ bao gồm xe đẩy, các dụng cụ hỗ trợ đường thở và các loại lưu đồ xử trí cấp cứu bằng hình ảnh, bảng hướng dẫn kèm với lưu đồ cứu vãn.
Monitor theo dõi sinh hiệu có chức năng đo thán đồ liên tục.
Máy hút sẵn sàng.
Máy thở sẵn sàng.
Kiểm tra đường truyền tĩnh mạch.
Sử dụng bảng kiểm đặt nội khí quản
(hình 7, tham khảo thêm phần Thông tin hỗ trợ, mục lục 52). Bảng kiểm giúp chuẩn bị dụng cụ được đầy đủ, người phụ trách phải kiểm tra thường xuyên và kiểm tra lại trước khi đến phòng bệnh.
Nếu có khó khăn, hãy xem lại các lưu đồ xử trí cấp cứu dạng hình ảnh (hình 8)
Khi can thiệp đường thở gặp trở ngại, sự căng thẳng khiến nhận thức chúng ta quá tải và khó để làm việc tiếp một cách tối ưu. Lưu đồ dạng hình ảnh giúp cả nhóm tập trung vào làm những việc cần thiết và chính xác nhất. Hiện có 2 lưu đồ theo hướng dẫn của Hiệp hội Đường Thở Khó (DAS) 2018 – là hướng dẫn đặt nội khí quản cho những bệnh nhân nặng, đã được lược giản cho phù hợp với tình hình hiện tại. Đây là khuyến cáo đáng tin cậy để giúp bác sĩ ra quyết định nhanh chóng và chính xác.
Sử dụng từ ngữ rõ ràng và giao tiếp “vòng kín”:
Giao tiếp khi nhân viên y tế mặc PPE thường sẽ khó nghe, đặc biệt với nhân viên ở khu vực ngoài. Nên ra y lệnh đơn giản, nói to và rõ, tránh la hét. Khi nhận được yêu cầu, hãy đáp lại rằng bạn đã hiểu. Nếu các thành viên trong nhóm không nhận rõ nhau, nên có bảng tên lớn dán phía trước để mọi người nhận biết nhau.
Hình 5: Ví dụ về bộ dụng cụ cấp cứu đường thở (kit dump mat). Bộ dụng cụ mở đường thở trước cổ có thể không cần chuẩn bị sẵn vì tăng nguy cơ phơi nhiễm, nhưng nên được để ở vị trí sẵn sàng.
Hình 6 (a) Kỹ thuật giữ mask 2 người – 2 tay với tư thế tay V – E; người thứ hai sẽ bóp bóng. (b) Tư thế C – E nên tránh. Đăng tải với sự cho phép của Dr A. Matioc.
KỸ THUẬT GÂY MÊ VÀ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN CẤP CỨU
Kỹ thuật đặt nội khí quản nhanh (RSI) có vẻ được chấp thuận. Ấn sụn nhẫn khi đặt nội khí quản hiện vẫn còn tranh cãi, nên chỉ áp dụng kỹ thuật này khi người hỗ trợ đã được đào tạo và phải ngưng ngay nếu thấy ấn sụn nhẫn khiến việc đặt nội khí quản khó khăn hơn.
Đảm bảo cung cấp oxy đầy đủ cho bệnh nhân từ 3 -5 phút trước khi đặt nội khí quản, sử dụng mask có kích cỡ phù hợp và kín khít với mặt. Dùng hệ thống vòng kín là tối ưu (ví dụ: thông khí vòng kín trong gây mê) và thông khí có thở lại (ví dụ: dây Mapleson’s C (‘Waters’)) thích hợp hơn mask có túi vì ngăn rò rỉ khí thở ra chứa virút phát tán trong phòng bệnh.
Gắn đầu lọc khuẩn có chức năng làm ấm và ẩm không khí (HME filter) vào giữa ống nối thở và co nối máy thở. Tránh việc thở máy không xâm lấn. Thở oxy mũi lưu lượng cao không được khuyến cáo.
Điều chỉnh tư thế bệnh nhân, bao gồm: kê cao đầu ở bệnh nhân béo phì hoặc nằm đầu cao theo tư thế Trendelenburg đảo ngược để giữ đường thở an toàn tuyệt đối trong thời gian bệnh nhân ngưng thở.
Khi bệnh nhân kích động, có thể tạm thời trì hoãn đặt nội khí quản.
Trường hợp bệnh nhân nguy cơ tim mạch không ổn định, Ketamine 1 – 2 mg/kg được khuyến cáo. Rocuronium 1,2mg/kg để ức chế thần kinh cơ được khuyến cáo sử dụng sớm. Những loại thuốc này giảm thiểu thời gian ngưng thở khi can thiệp đường thở và hạn chế nguy cơ bệnh nhân ho tạo giọt bắn. Nếu dùng Suxamethonium, liều dùng nên là 1,5mg/kg.
Lưu ý: nên cố gắng ức chế thần kinh cơ hoàn toàn cho bệnh nhân trước khi đặt nội khí quản. Có thể sử dụng máy kích thích thần kinh ngoại biên để đánh giá độ giãn cơ ngay lập tức hoặc chờ sau khi cho thuốc giãn cơ 1 phút.
Thuốc vận mạch cần được chuẩn bị sẵn sàng và có thể bolus hoặc truyền tĩnh mạch trong trường hợp bệnh nhân tụt huyết áp.
Sau khi đã chắc chắn bệnh nhân mê hoàn toàn, để tránh bệnh nhân ho, có thể cho bệnh nhân thở CPAP nếu cố định CPAP tốt để giảm thiểu việc bóp mask. Bóp mask để giúp hỗ trợ thông khí và đề phòng giảm oxy máu khi có chỉ định. Đặt ống thông miệng hầu để giữ thông đường thở. Thực hiện với bóp mask với 2 người – 2 tay và giữ mask thật kín bằng kỹ thuật V – E, đặc biệt ở bệnh nhân béo phì. Khi thông khí với mask có túi, lưu lượng oxy và áp lực đường thở tối thiểu cần duy trì để đạt mục tiêu này.
Sau khi bệnh nhân mê sâu, nếu bóp bóng mask khó khăn có thể thay thế bằng một SGA trước khi đặt nội khí quản.
Đèn soi thanh quản nên dùng như là một dụng cụ nhằm đạt được việc đặt NKQ thanh công ngay từ lần đầu tiên. Với những người đã được huấn luyện đầy đủ, điều này cũng giống như dùng đèn soi thanh quản có quay phim.
Trong trường hợp sử dụng bất kỳ dụng cụ nào, cần tối đa hóa khoảng cách giữa người đặt nội khí quản và đường thở của bệnh nhân.
Khuyến cáo nên sử dụng đèn nội soi thanh quản có màn hình chiếu tách biệt để tăng khoảng cách giữa người đặt và đường thở bệnh nhân.
Nếu đặt nội khí quản bằng đèn nội soi thanh quản quay phim và sử dụng lưỡi đèn Macintosh, có thể dùng thêm bougie nếu cần.
Nếu đặt nội khí quản bằng đèn nội soi thanh quản quay phim và sử dụng lưỡi đèn hyperangulated (lưỡi đèn cực cong), bắt buộc phải có nòng nội khí quản.
Nếu không có đèn nội soi thanh quản quay phim, dùng lưỡi đèn Macintosh và bougie (bougie gắn sẵn trong nội khí quản hoặc đặt riêng) là lựa chọn thích hợp nhất.
Khi dùng bougie hoặc nòng nội khí quản, cần cẩn trọng khi rút ra để tránh dịch tiết “tung tóe” lên những người hỗ trợ.
Lựa chọn nội khí quản số 7 – 8 cho nữ, số 8 – 9 cho nam, hoặc phù hợp với tình trạng hiện có. Nếu có thể, sử dụng ống nội khí quản có kênh hút dịch trên cuff.
Khi đặt nội khí quản, cố gắng giữ ống nội khí quản trong tầm mắt, đặt cuff sâu 1 – 2cm dưới dây thanh âm, tránh đặt quá sâu vào khí quản.
Bơm đầy bóng chèn bằng không khí đến khi áp suất bóng chèn là 20-30 cmH2O ngay sau khi đặt ống nội khí quản.
Chắc chắn ống nội khi quản bình thường.
Chỉ bắt đầu thở máy sau khi bơm đã bơm bóng chèn. Đảm bảo không có rò rỉ khí.
Xác nhận đặt nội khí quản bằng dạng sóng thán đồ liên tục.
Xác nhận độ sâu chính xác của nội khí quản có thể khó khăn.
Việc nghe tim rất khó khăn khi mặc PPE để phòng ngừa từ đường không khí và có khả năng gây nguy cơ lây nhiễm cho ống nghe và nhân viên, vì vậy không được khuyến khích.
Nên theo dõi độ nở của thành ngực hai bên với thông khí.
Siêu âm phổi hoặc X-quang ngực có thể cần thiết nếu có nghi ngờ về thông khí phổi hai bên.
Khi vị trí chính xác được thiết lập độ sâu của ống nội khí quản được ghi chép lại nổi bật.
Đặt ống thông mũi dạ dày sau khi đặt ống nội khí quản hoàn tất và thông khí được thiết lập để giảm thiểu sự cần thiết phải can thiệp sau này.
Nếu bệnh nhân chưa được xác nhận là COVID-19 dương tính, hãy lấy dịch khí quản sâu bằng cách hệ thống hút đàm kín để xét nghiệm COVID-19. Một số mẫu bệnh phẩm từ đường thở trên là âm tính giả.
Một hình ảnh trực quan về đặt NKQ nên để ở vị trí dễ quan sát trong phòng bệnh nhân (xem thêm Thông tin hỗ trợ, Phụ lục S3).
Hình 7: Bảng kiểm đặt nội khí quản cấp cứu cho bệnh nhân nhiễm Covid19 [20]
KHÓ KHĂN KHÔNG MONG ĐỢI
Lưu đồ cơ bản cho đặt nội khí quản có thể tuân thủ một cách hữu ích theo hướng dẫn DAS 2018 đơn giản hóa để đặt nội khí quản cho bệnh nhân nặng (Hình 8a và 8b) hoặc phương pháp Vortex (Hình 8c).
Nếu có khó khăn với đặt nội khí quản, điều này cần được quản lý theo lưu đồ cứu vãn tiêu chuẩn với sự chú ý sau:
Chuyển đổi nhanh chóng qua lưu đồ phù hợp, xem xét giảm thiểu số lần thử ở mỗi kỹ thuật.
Khai báo khó khăn hoặc thất bại cho đội ở mỗi giai đoạn.
Thông khí bằng mặt nạ có thể được trì hoãn ban đầu và SGA thế hệ 2 được sử dụng thay thế giữa các nỗ lực trong nội soi thanh quản. Điều này có thể làm giảm việc tạo hạt khí dung do cải thiện mức độ kín của đường thở.
Nếu cần một FONA khẩn cấp, cần tuân thủ hướng dẫn DAS 2018 đơn giản hóa (Hình 8b). Kỹ thuật ống nội khí quản – bougie – dao mổ (The scalpel bougie-tube technique - SBTT) đặc biệt ưa thích ở bệnh nhân COVID-19 do nguy cơ tạo hạt khí dung với quá trình cung cấp oxy liên quan đến thở cannula. Để cải thiện tính đơn giản, chúng tôi chỉ cung cấp sự lựa chọn của kỹ thuật SBTT. Nếu một kỹ thuật khác thông qua và đào tạo đặc biệt trong khoa của bạn, điều này cũng có thể phù hợp.
Khi có vấn đề, một tình huống đường thở khó nên được ghi nhận lại, hiển thị và truyền đạt rõ ràng cho nhân viên khi thay đổi ca (một ví dụ về phiếu cảnh báo đường thở tại ICU được trình bày trong Phụ lục S4 bổ sung).
DỰ ĐOÁN ĐƯỜNG THỞ KHÓ KHĂN
Việc lựa chọn kỹ thuật kiểm soát đường thở trong dự đoán đường thở khó sẽ phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân và do đó nằm ngoài phạm vi của hướng dẫn này.
Nhiều kỹ thuật để quản lý đường thở khó khăn sẽ bao gồm các thủ thuật có nguy cơ tạo hạt khí dung xem ở trên. Trong khi có các báo cáo từ các quốc gia khác sử dụng đặt ống nội khí quản khi bệnh nhân còn tỉnh cần lưu ý rằng:
Vấn đề của đường thở sẽ cần được xem xét cẩn thận để giảm thiểu tạo ra các hạt khi dung và ho.
Các kỹ thuật nội soi phế quản ống mềm (dù là đơn lẻ, thông qua ống dẫn SGA hoặc dùng nội soi thanh quản có quay phim (Videolaryngoscopy), nên được gọi là đặt nội khí quản ống mềm bằng video) có khả năng tạo ra hạt khí dung và do đó không là lựa chọn đầu tiên.
Các kỹ thuật thay thế trong đặt nội khí quản khó bao gồm đặt nội khí quản thông qua SGA. Kỹ thuật này bao gồm đặt NKQ vào lòng ống của mask thanh quản (với sự hỗ trợ của soi phế quản ống mềm hoặc mù) hoặc với (hướng dẫn bằng video và một ống thông nội khí quản Aintree (Aintree intubation catheter - AIC).
QUẢN LÝ ĐƯỜNG THỞ SAU KHI ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN VÀ XỬ LÝ SỰ CỐ
Sử dụng bộ lọc HME gần bệnh nhân, thay vì dây thở ẩm được làm nóng (vòng ướt) nhưng chú ý bộ phận này không bị ướt và bị tắc.
Theo dõi cẩn thận áp suất bóng chèn để tránh rò rỉ đường thở. Nếu sử dụng áp lực đường thở cao, đảm bảo áp lực bóng chèn lên khí quản ít nhất 5 cmH2O trên áp lực đỉnh đường thở (PIP). Áp lực bóng chèn lên khí quản có thể cần phải tăng lên trước bất kỳ thao tác huy động phế nang nào để đảm bảo không có rò rỉ khí.
Theo dõi và ghi lại độ sâu của ống nội khí quản ở mỗi ca trực để giảm thiểu rủi ro di lệch.
Quản lý nguy cơ dịch chuyển ống khí quản. Đây là một rủi ro trong quá trình tái định vị bệnh nhân bao gồm: tư thế nằm sấp; xoay trở bệnh nhân; đặt ống thông mũi dạ dày; hút dịch khí quản; và vệ sinh răng miệng. Áp lực bóng chèn lên khí quản và độ sâu ống khí quản nên được kiểm tra và điều chỉnh đúng trước và sau thực hiện các thủ thuật này. Có nguy cơ dịch chuyển ống nội khí quản trong quá trình dùng thuốc an thần và nên được xem xét khi thực hiện (ví dụ: thời gian, sự hiện diện của điều dưỡng, v.v.).
Hút dịch. hút dịch nội khí quản kín là bắt buộc ở những nơi có sẵn.
Rò rỉ bóng chèn nội khí quản. Nếu rò rỉ bóng chèn tăng để tránh tạo hạt khí dung quanh hầu họng trong khi thở oxy 100% và chuẩn bị để đặt lại nội khí quản. Ngay trước khi đặt lại ống nội khí quản, tạm dừng máy thở.
Can thiệp đường thở. Vật lý trị liệu và bóp bóng, vận chuyển, tư thế nằm sấp, xoay trở bệnh nhân, thay đổi vị trí ống. Nếu can thiệp cần ngắt kết nối máy thở với ống nội khí quản trước khi can thiệp đường thở:
Đảm bảo an thần đầy đủ.
Cân nhắc việc thuốc ức chế thần kinh cơ.
Tạm dừng máy thở để dừng cả thông khí và dòng khí
Kẹp ống nội khí quản
Tách vòng thông khí với HME vẫn được gắn vào bệnh nhân.
Đảo ngược thủ thuật này sau khi kết nối lại
Tránh ngắt kết nối. đẩy và xoắn (push – twist) tất cả các kết nối nhằm tránh nguy cơ mất kết nối bất ngờ
Ngắt kết nối bắt ngờ. Tạm dừng máy thở. Kẹp ống nội khí quản. Kết nối lại nhanh chóng và tháo kẹp ống nội khí quản.
Rút ống nội khí quản đột ngột. Điều này nên được quản lý như thông thường, nhưng người quản lý đường thở nên có trang bị PPE đầy đủ trước khi tiếp xúc bệnh nhân, bất kể tình trạng lâm sàng khẩn cấp.
Mở khí quản. Đây là một thủ thuật rủi ro cao do tạo hạt khí dung, cần nên tính toán để trì hoãn mở khí quản cho đến khi bệnh COVID-19 được giải quyết.
NGUY CƠ TẮC NGHẼN BỘ LỌC TRAO ĐỔI NHIỆT VÀ ẨM
Cần tránh tích cực làm nóng và làm ẩm “các dây máy thở ướt” (wet circuits) sau khi đặt nội khí quản để tránh tải lượng vi rút có trong ống dẫn dây máy thở. Về mặt lý thuyết sẽ giảm nguy cơ lây nhiễm của phòng nếu có ngắt kết nối dây máy thở bất ngờ. Có nguy cơ tắc bộ lọc nếu nó ướt. Điều này sẽ gây ra tắc nghẽn bộ lọc và có thể làm cho tình trạng bệnh nhân xấu đi.
Xem xét bộ lọc HME có bị ướt và bị tắc hay không nếu bệnh nhân xấu đi hoặc khó thông khí. Nếu bộ lọc HME ở dưới ống nội khí quản hoặc co nối máy thở (catheter mount), chất lỏng ngưng tụ có thể bão hòa HME. Điều này đặc biệt có thể xảy ra nếu cả HME và dây máy thở ướt được sử dụng đồng thời.
RÚT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN
Nhiều khoa ICU thường xuyên rút nội khí quản cho bệnh nhân và sau đó sử dụng oxy mũi lưu lượng cao ngay lập tức đến 24 giờ. Điều này khó khả thi hoặc không phù hợp ở những bệnh nhân mắc COVID-19. Do đó, rút ống khí quản có thể trì hoãn, trừ khi áp lực của nhu cầu giường bệnh và yêu cầu xử trí khác.
Cần nỗ lực để hạn chế ho và tiếp xúc với dịch tiết nhiễm bệnh tại thời điểm này.
Thực hiện vật lý trị liệu thích hợp và hút đàm nhớt như bình thường trước khi rút ống.
Chuẩn bị và kiểm tra tất cả các thiết bị cần thiết cho mặt nạ hoặc oxy lưu lượng thấp (<5 l/p) qua canula trước khi rút ống.
Sau khi rút ống, đảm bảo bệnh nhân ngay lập tức đeo khẩu trang cũng như mặt nạ oxy hoặc canula mũi
Trong quá trình gây mê, các loại thuốc để giảm ho tại cấp cứu bao gồm dexmedetomidine, lidocaine và opioids. Giá trị của chúng chưa được chứng minh trong chăm sóc tích cực và cần được cân bằng chống lại tác động bất lợi đối với đường hô hấp, chức năng thần kinh cơ và huyết áp. Vì những lý do này, việc sử dụng thường xuyên thì không cần.
Mặc dù SGA có thể được coi là cầu nối rút ống nội khí quản để giảm thiểu ho nhưng điều này liên quan đến thủ thuật thứ hai và khả năng gặp trở ngại về đường thở sau khi đặt SGA nên không được chọn lựa là thủ thuật đầu tiên
Tương tự như vậy, việc sử dụng một ống thông trao đổi đường thở (airway exchange catheter – AEC) thì là chống chỉ định tương đối ở bệnh nhân mắc COVID-19 do khả năng ho,...
KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ TRONG NGƯNG HÔ HẤP TUẦN HOÀN
Hiệp hội Hồi sức Vương quốc Anh đã chính thức ban hành các báo cáo về việc cấp cứu ngưng hô hấp tuần hoàn ở bệnh nhân mắc COVID-19 [35].
Nhân viên y tế trong suốt quá trình thực hiện các thủ thuật kiểm soát đường thở để cấp cứu ngưng hô hấp tuần hoàn phải đối mặt với nguy cơ cao lây nhiễm. “PPE tối thiểu yêu cầu phải có để tiến hành thăm khám bệnh nhân, ép tim ngoài lồng ngực hay thiết lập monitor để theo dõi phát hiện nhịp bất thường có khả năng gây ngưng hô hấp tuần hoàn gồm mặt nạ FFP3, thiết bị bảo vệ mắt, tấm tạp dề bằng nhựa, và găng tay” [35].
Tránh việc nghe và cảm nhận nhịp thở bằng cách đặt tai và má sát với miệng bệnh nhân.
Việc đặt nội khí quản có bóng chèn nên được ưu tiên sớm khi người quản lý đưởng thở được huấn luyện bài bản có mặt.
Trước khi đặt nội khí quản, đặt dụng cụ hỗ trợ hô hấp trên thanh môn (SGA) có khả năng giúp phổi thông khí tốt hơn và làm giảm nguy cơ tạo ra hạt khí dung so với việc sử dụng thông khí bằng mặt nạ.
Khi không có người quản lý đưởng thở được huấn luyện bài bản, cấp cứu viên được quyền sử dụng bất kì kĩ thuật thông khí nào mà họ đã được đào tạo. Ưu tiên hàng đầu vẫn là đặt SGA so với việc sử dụng thông khí qua mặt nạ để giảm thiểu tạo ra hạt khí dung.
SGA với áp lực tạo độ kín cao nên được ưu tiên sử dụng hơn SGA với áp lực tạo độ kín thấp.
Thường sẽ là một SGA thế hệ thứ 2 ở những cơ sở y tế được trang bị sẵn.
KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ TRONG GÂY MÊ
Mặc dù nằm ngoài mục tiêu chính của tài liệu này để xác định bệnh nhân nào cần đề phòng, bên cạnh đó còn có những điểm đáng được lưu tâm như một số bệnh nhân dù không có bất kỳ biểu hiện triệu chứng nào ra ngoài lại là những người mang mầm bệnh [36-39], và ngược lại những người biểu hiện triệu chứng là những đối tượng mang nguy cơ truyền nhiễm cao. Trong lúc đại dịch toàn cầu này diễn ra, cần có một ngưỡng giới hạn rất thấp để xem xét liệu rằng bệnh nhân này có nguy cơ nhiễm bệnh không, và ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, nó có thể trở nên cần thiết để ứng xử với các can thiệp đường thở.
Việc đưa ra các quyết định liên quan tới việc kiểm soát đường thở nên được đảm nhận dựa trên các nguyên tắc cơ bản đã được mô tả bên trên.
Kiểm soát đường thở cần phải thao tác nhanh chóng, an toàn và chính xác.
Khả năng có ngưỡng thấp hơn về nguy cơ nhiễm bệnh khi áp dụng các kĩ thuật kiểm soát đường thở bằng SGA so với thông khí qua mặt nạ cũng như ống nội khí quản.
Trong trường hợp sử dụng SGA, thông khí tự phát nên được ưu tiên sử dụng hơn thông khí kiểm soát nhằm tránh tình trạng rò rỉ.
Lựa chọn thuốc điều trị khác nhau tuỳ tình trạng lâm sàng, từ nhóm bệnh nhân nặng phải đặt nội khí quản, và đặc biệt nhóm có tiên lượng cực kỳ xấu cho đến nhóm bệnh nhân có tổng trạng tốt, ketamine không phải là thuốc lựa chọn đầu tay.
Lưu ý rằng việc đặt nội khí quản khi so sánh với sử dụng SGA ghi nhận có tần suất gây ho nhiều hơn sau khi rút nội khí quản. Áp dụng một số cách sau đây để tránh nguy cơ gây ho
Sử dụng SGA thay thế đặt nội khí quản
Thay thế ống khí quản bằng SGA trước khi đặt
Truyền tĩnh mạch hoặc bơm qua ống nội khí quản có bóng chèn lidocain, truyền tĩnh mạch dexmedetomidine, thuốc nhóm opioids (fenatyl, remifentanil) trước khi rút ống nội khí quản.
KẾT LUẬN
Kiểm soát và quản lý những bệnh nhân đang mắc hoặc nghi ngờ nhiễm COVID-19 đòi hỏi phải cân nhắc một cách chính xác các chỉ định để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và nhân viên y tế. Độ chính xác là yếu tố tiên quyết và các bác sĩ lâm sàng nên tránh thực hiện các thủ thuật không đáng tin cậy hoặc không quen dùng hoặc lặp đi lặp lại trong mục đích kiểm soát đường thở, do đó, ưu tiên hàng đầu vẫn là an toàn, chính xác và nhanh chóng. Chăm sóc nhanh chóng có nghĩa là kịp thời, không vội vã cũng như chậm trễ. Chúng tôi đã nhấn mạnh những nguyên tắc cốt lõi để đạt được các mục tiêu đề ra, nhưng chi tiết của những nguyên tắc này có thể được thay đổi khi các chứng cứ mới được cập nhật. Lời cám ơn
Bản thảo này được N Chrimes, L Duggan, F Kelly, J Nolan và các thành viên nòng cốt của nhóm COVID -19 kiểm duyệt. KE là biên tập viên về gây mê. Cám ơn BS A Georgiou và BS Souldson cung cấp bảng kiểm. Không có tài trợ.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
