✴️ Nhận định và kiểm soát ban đầu bệnh nhân cấp cứu

KHÁI NIỆM VỀ CẤP CỨU

Cấp cứu thường được dùng để chỉ các tình trạng bệnh nội/ ngoại cần được đánh giá và điều trị ngay. Các tình trạng cấp cứu có thể là:

Nguy kịch (khẩn cấp) (critical): bệnh nhân có bệnh lý, tổn thương, rối loạn đe dọa tính mạng, nguy cơ tử vong nhanh chóng nếu không được can thiệp cấp cứu ngay.

Cấp cứu (emergency): bệnh nhân có bệnh lý, tổn thương, rối loạn có thể tiến triển nặng lên nếu không được can thiệp điều trị nhanh chóng

Công tác thực hành cấp cứu có nhiệm vụ đánh giá, xử trí và điều trị cho các bệnh nhân có bệnh lý/tổn thương/rối loạn cấp cứu.

 

CÁC ĐẶC THÙ CỦA CẤP CỨU

Rất nhiều khó khăn, thách thức:

Hạn chế về thời gian: tính chất bệnh lý cấp cứu diễn biến cấp tính và có thể nặng lên nhanh chóng, do vậy đòi hỏi công tác cấp cứu phải rất khẩn trương trong thu thập thông tin, đánh giá và đưa ra chẩn đoán, xử trí và can thiệp cấp cứu; Bản thân bệnh nhân và gia đình cũng lo lắng và có xu hướng đòi hỏi thực hiện đón tiếp và cấp cứu thật nhanh.

Cần đánh giá nhanh và ra quyết định với lượng thông tin hạn chế, chưa đầy đủ: do đòi hỏi phải có quyết định chẩn đoán và xử trí nhanh chóng ngay sau khi tiếp cận bệnh nhân (ngoài bệnh viện hoặc trong bệnh viện tại khoa cấp cứu) cho nên người bác sỹ và y tá cấp cứu thường phải đưa ra chẩn đoán và quyết định xử trí, chăm sóc dựa vào các thông tin ban đầu sơ bộ, chưa đầy đủ. Đây là một thách thức thực sự khi phải đưa ra các quyết định nhiều khi mang tính chất sống còn cho tính mạng hoặc một phần cơ thể của bệnh nhân trong khoảng thời gian ngắn và chưa có thông tin đầy đủ. 

Không gian và môi trường làm việc: Môi trường làm việc tại khoa cấp cứu luôn có nhiều áp lực không kể áp lực về thời gian: không gian làm việc thường nằm ngay gần cổng bệnh viện, không gian mở thường thông thương với bên ngoài, đông bệnh nhân, đông người thân của bệnh nhân và có thể còn nhiều đối tượng khác, dòng người di chuyển vừa đông vừa nhanh (bệnh nhân, người than của bệnh nhân, nhân viên…) nên dễ có lộn xộn, nhiều tiếng ồn và khó kiểm soát trật tự, vệ sinh và an ninh. 

Trong cấp cứu trước khi đến viện, nhân viên y tế có thể phải làm việc ngoài trời, trong môi trường sinh hoạt không có hỗ trợ về y tế, thời tiết có thể không thuận lợi, đôi khi có thể nguy hiểm ngay cả cho nhân viên y tế (cháy nổ, hiện trường tai nạn giao thông…)

Nhiều lo lắng và dễ bị phân tâm: Người nhân viên y tế có thể phải quan tâm giải quyết nhiều việc khác nhau: tiếp nhận giấy tờ, thủ tục hành chính, trật tự, phân luồng bệnh nhân…Nhiều khi các mối bận tâm này làm người nhân viên y tế khó tập trung vào công tác chuyên môn cứu chữa người bệnh. Các áp lực công việc cũng như các áp lực từ phía bệnh nhân và người thân của bệnh nhân cũng có thể làm các nhân viên y tế gặp khó khăn để đảm bảo tuân thủ các quy trình và tiêu chí cấp cứu.

Nhân viên y tế có nguy cơ bị đe dọa về tinh thần và bạo lực đến từ các bệnh nhân kích động, hung hãn, từ gia đình và người thân đang bị mất bình tĩnh…

Không nhất thiết chỉ quan tâm tìm chẩn đoán

Để có điều trị mà đa phần trường hợp yêu cầu cấp thiết lại là suy nghĩ để xác nhận hoặc loại trừ các bệnh lý/rối loạn nặng đe dọa tính mạng hoặc đe dọa bộ phận/chi của bệnh nhân.

Nhận định và phản ứng

Có thể phải tiến hành song song nhiều quy trình (ví dụ vừa cấp cứu vừa hỏi, vừa khám…), còn phương pháp thăm khám và đánh giá tuần tự, lần lượt từng quy trình có thể lại không phù hợp và nhiều khi là quá chậm trễ đối với yêu cầu cấp cứu.

Nguy cơ bị quá tải, hậu quả là dễ có bệnh nhân bị bỏ sót (ra viện mà chưa được xem):

Lượng bệnh nhân đến cấp cứu rất thay đổi theo thời điểm trong ngày, giữa các ngày trong tuần, giữa các mùa…và rất khó dự đoán chính xác được lượng bệnh nhân đến cấp cứu. Trên thực tế là thường xuyên có các thời điểm các khoa cấp cứu bị quá tải bệnh nhân và quá tải công việc. Khi một khoa cấp cứu bị quá tải lên đến 140% công suất thì sẽ có nguy cơ bỏ sót bệnh nhân và sai sót (bệnh nhân không được cấp cứu kịp thời, có bệnh nhân ra viện mà chưa được thăm khám đầy đủ…)

Tính ưu tiên cấp cứu (giữa các  bệnh nhân; giữa các động tác, can thiệp, chăm sóc) mà không phải theo thứ tự thông thường:

Do có nhiều thời điểm bị quá tải nên các khoa cấp cứu sẽ phải triển khai quy trình phân loại bệnh nhân và các nhân viên cấp cứu sẽ phải rèn luyện kỹ năng phân loại bệnh nhân và phân loại các công việc, kỹ thuật can thiệp cấp cứu cho phù hợp với yêu cầu ưu tiên cấp cứu. Phản ứng xử lý cấp cứu theo tính ưu tiên cấp cứu (bệnh nhân nào cần cấp cứu hơn thì được khám trước, can thiệp nào cấp thiết hơn thì ưu tiên thực hiện trước…) giúp đảm bảo các bệnh nhân được tiếp cận cấp cứu kịp thời tương ứng với tình trạng và yêu cầu cấp cứu của từng bệnh nhân.

Phải tiếp cận và sắp xếp giải quyết khi có bệnh nhân tử vong

Tại khoa cấp cứu, nhân viên y tế thường xuyên phải tiếp nhận, cấp cứu và giải quyết các việc liên quan đến bệnh nhân ngừng tuần hoàn và tử vong. Khi có bệnh nhân tử vong, người bác sỹ cấp cứu phải giải quyết nhiều việc: xác nhận tử vong, thông báo và chuẩn bị tâm lý cho người than của bệnh nhân tử vong…Đồng thời người bác sỹ cũng sẽ luôn phải đặt ra các câu hỏi và tìm câu trả lời: tại sao bệnh nhân tử vong? Bệnh nhân tử vong có nguy cơ lây bệnh cho người khác (nhân viên y tế, gia đình và người thân…).

 

CÁC NGUYÊN TẮC CHÍNH KHI TIẾP NHẬN VÀ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN CẤP CỨU          

Một bác sỹ cấp cứu, y tá cấp cứu đang trong ca làm việc cần đảm bảo bao quát để kiểm soát cả bệnh phòng/khu vực và tất cả các bệnh nhân mà mình phụ trách. Điều đó đòi hỏi người nhân viên y tế phải rèn luyện kỹ năng quan sát nhanh, phương pháp tổ chức làm việc hợp lý và biết tiết kiệm cũng như phân phối sức lực để đảm bảo cả ca trực. 

Một trong các nhiệm vụ khó khăn của bác sỹ cấp cứu là phải ra các quyết định, nhất là khi các quyết định đó thường rất quan trọng đến bệnh tật, diễn biến và tính mạng của bệnh nhân. Các quyết định điều mà các bác sỹ cấp cứu thường phải đối mặt:

Triage: bệnh nhân nào cần được thăm khám trước?

Cần các can thiệp điều trị nào để ổn định bệnh nhân?

Các thông tin nào cần cho chẩn đoán?

Cần các điều trị cấp cứu nào?

Bệnh nhân có cần nhập viện không? Hay có thể ra viện?

Thông báo cho bệnh nhân và cho gia đình người thân như thế nào?

Khi tiếp cận một bệnh nhân cấp cứu cần tuân thủ các nguyên tắc nhất định để đảm bảo ra được các quyết định nhanh, kịp thời và chính xác nhất có thể, không bỏ sót các cấp cứu, bệnh lý nguy hiểm.

Phân loại ưu tiên

Khi tiếp nhận một bệnh nhân cấp cứu, người nhân viên y tế trước hết cần xác định xem bệnh nhân có nguy cơ tử vong hiển hiện không? Nếu không có nguy cơ tử vong rõ ràng thì câu hỏi tiếp theo là bệnh nhân có gì bất ổn cần can thiệp ngay không? 

Các bệnh nhân vào cấp cứu cần được phân loại theo các mức độ ưu tiên để được tiếp nhận cấp cứu cho phù hợp. Có nhiều bảng phân loại khác nhau, nhiều mức độ phân loại khác nhau. 

Trên thực tế thì điểm quan trọng nhất là phải xác định xem bệnh nhân thuộc loại nào trong số 3 tình trạng sau:

Nguy kịch (khẩn cấp) (critical): bệnh nhân có bệnh lý, tổn thương, rối loạn đe dọa tính mạng, nguy cơ tử vong nhanh chóng nếu không được can thiệp cấp cứu ngay. Các bệnh nhân nguy kịch cần được tập trung cấp cứu ngay, có thể phải huy động thêm cả các nhân viên khác cùng đến tham gia cấp cứu.

Cấp cứu (emergency): bệnh nhân có bệnh lý, tổn thương, rối loạn có thể tiến triển nặng lên nếu không được can thiệp điều trị nhanh chóng. Các bệnh nhân cấp cứu cần được tập trung cấp cứu nhanh chóng và theo dõi sát sao, bệnh nhân cần được đặt trong tầm mắt cảnh giới theo dõi của nhân viên y tế.

Không cấp cứu: bệnh nhân có các bệnh lý, tổn thương, rối loạn mà ít có khả năng tiến triển nặng, đe dọa tính mạng. Các bệnh nhân không cấp cứu có thể chờ để khám lần lượt sau khi các bệnh nhân nguy kịch/cấp cứu đã được tiếp nhận và tạm ổn định.

Ổn định bệnh nhân trước khi tập trung vào thăm khám chi tiết:

Cần tiếp cận bệnh nhân cấp cứu theo trình tự vừa đảm bảo ổn định bệnh nhân vừa đảm bảo thăm khám được đầy đủ, không bỏ sót tổn thương.

Thăm khám cần tiến hành qua 2 bước (2 cấp) tuần tự (primary survey và secondary survey)

Bước 1 (primary survey): nhận định và kiểm soát ổn định các chức năng sống

Mục tiêu là tìm các rối loạn/tổn thương đe dọa các chức năng sống và thực hiện ngay các can thiệp cần thiết để đảm bảo ổn định các chức năng sống.

Tập trung vào đánh giá và kiểm soát tuần tự ABCD (đường thở, hô hấp, tuần hoàn, thần kinh). 

Nhanh chóng xác định các tổn thương/rối loạn quan trọng làm ảnh hưởng các chức năng sống và có thể xử trí được ngay: tràn khí màng phổi áp lực, vết thương mạch máu, ép tim cấp do tràn dịch/máu màng ngoài tim, rối loạn toan/kiềm máu nặng, rối loạn kali máu, hạ đường máu…

Thực hiện ngay các điều trị, thủ thuật và can thiệp cấp cứu để ổn định các chức năng sống: khai thông đường thở, đặt NKQ, bóp bóng, thở ô xy, đặt đường truyền tĩnh mạch, bồi phụ thể tích, cầm máu, chọc màng phổi, chọc dịch màng ngoài tim, sốc điện chuyển nhịp nhanh…

Các thông tin về tiền sử, bệnh sử, thuốc đang dùng, xét nghiệm nhanh… có thể rất có ích cho các quyết định xử trí, tuy nhiên không nên mất nhiều thời gian vào hỏi, thăm khám, làm xét nghiệm/thăm dò và không vì hỏi, thăm khám, làm xét nghiệm/thăm dò mà làm chậm trễ quá trình đánh giá và kiểm soát các chức năng sống.

Bước 2 (secondary survey): thăm khám một cách hệ thống và chi tiết theo trình tự 

Mục tiêu là đánh giá đầy đủ các tổn thương/rối loạn/bệnh lý để có kế hoạch xử trí cấp cứu và xử trí điều trị triệt để hợp lý.  

Để đảm bảo không bỏ sót các tổn thương, dấu hiệu/triệu chứng… cần tuân thủ nguyên tắc và trình tự thăm khám:

Đứng cạnh bệnh nhân để thu thập bệnh sử.

Thăm khám lâm sàng một cách tập trung và liên tục, tránh bị ngắt quãng. 

Nên thăm khám một cách hệ thống, tuần tự từ đầu đến chân (đầu mặt cổ, ngực, bụng, khung chậu, chi, lưng…) và thăm khám hết tất cả các hệ thống cơ quan (thần kinh, hô hấp, tim mạch, bụng và tiêu hóa, thận-tiết niệu, sinh dục, tai mũi họng, mắt, răng hàm mặt…). 

Nên tập trung thăm khám kỹ vào các bộ phận liên quan đến các lí do chính làm bệnh nhân đến cấp cứu cũng như tập trung vào tìm kiếm các dấu hiệu giúp cho định hướng chẩn đoán.

Chỉ nên làm các thăm dò, xét nghiệm giúp loại trừ hoặc khẳng định chẩn đoán, hoặc giúp định hướng chuyển/nhập viện bệnh nhân

Ra quyết định về chẩn đoán và định hướng xử trí:

Ưu tiên chẩn đoán và xử trí các rối loạn/tổn thương nguy hiểm và cố gắng chẩn đoán loại trừ các cấp cứu.

Người bác sỹ cấp cứu thường xuyên phải tận dụng triệt để lượng thông tin có, xử lý hiệu quả tối đa các thông tin này dựa vào kiến thức, kỹ năng và kinh nghiệm. Một trong các tính chuyên khoa của cấp cứu là xử lý hiệu quả và nhanh chóng đưa ra được các quyết định mà chỉ dựa vào lượng thông tin ít ỏi có được.

Trong điều kiện bị áp lực về thời gian và thiếu thông tin, nên tuân thủ một số nguyên tắc nhất định để có thể tiến đến các chẩn đoán và xử trí hợp lý nhất:

Chẩn đoán nếu có thể, nếu không có chẩn đoán: chẩn đoán và xử trí các rối loạn/tổn thương nguy hiểm và tập trung vào kiểm soát hoặc loại trừ các cấp cứu.

Đưa ra các chẩn đoán bệnh lý cấp cứu nguy hiểm, chẩn đoán nhiều khả năng nhất trước; Người bác sỹ nên tư duy qua 3 bước: 

Tính toán và liệt kê tất cả các khả năng có thể

Sau đó xác định các nguyên nhân/tổn thương/rối loạn nào là nguy cơ nặng nề, nguy hiểm nhất và lên kế hoạch chẩn đoán và xử trí theo định hướng này.

Xác định xem liệu có các nguyên nhân/tổn thương/rối loạn khác cần phải được xử lý không

Tập hợp các thông tin để xác nhận hoặc loại trừ chẩn đoán bệnh cấp cứu nguy hiểm trước, rồi đến các chẩn đoán nhiều khả năng nhất

Tránh chẩn đoán kiểu “chộp được”, nên tìm chẩn đoán theo sơ đồ cây chẩn đoán (algorithm) 

Điều trị có thể giúp thêm cho chẩn đoán: đáp ứng với điều trị hoặc ngược lại không đáp ứng với điều trị cũng đều là các thông tin tốt giúp thêm cho định hướng chẩn đoán.

Chỉ nên làm các thăm dò, xét nghiệm giúp loại trừ hoặc khẳng định chẩn đoán, hoặc giúp định hướng chuyển/nhập viện bệnh nhân

Nên sử dụng các quy trình, hướng dẫn xử trí, điều trị cấp cứu để tiết tiệm sức và trí não trong giờ trực

Nên bỏ ra ít nhất 2-3 phút tập trung suy nghĩ cho mỗi bệnh nhân

Định hướng chuyển:

Vào viện/ra viện hay lưu theo dõi

Trước mỗi bệnh nhân cấp cứu, người bác sỹ chắc chắn sẽ phải quyết định xem bệnh nhân sẽ được bố trí chỗ như thế nào: nhập viện hay ra viện hay lưu theo dõi? Nếu nhập viện thì cho nhập vào khoa nào? Cho nhập viện ngay hay chờ theo dõi thêm?

Trong nhiều trường hợp thì quyết định cho vào viện hay cho ra viện là một quyết định rất khó khăn. Nhất là khi không có sự thống nhất giữa ý đồ của bác sỹ và nguyện vọng của bệnh nhân/gia đình bệnh nhân.

Để việc quyết định đỡ khó khăn và giảm thiểu sai sót, rủi ro, cần tuân theo một số nguyên tắc hoặc trả lời một số câu hỏi:

Bệnh nhân có cần nằm viện không? 

Nếu cho ra viện: có đủ an toàn cho bệnh nhân không và cần theo dõi như thế nào?

Để bệnh nhân lưu lại theo dõi thêm tại khoa cấp cứu nếu chưa có quyết định hoặc còn phân vân hoặc khi bệnh nhân/gia đình bệnh nhân lo lắng

Suy nghĩ cẩn thận trước khi quyết định

Tránh đưa ra quyết định khi đang căng thẳng hoặc đang cáu giận: tạm dừng lại trấn tĩnh vài phút rồi sau đó mới quay lại giải quyết tiếp và quyết định

Chú ý đến cửa sổ điều trị/thời gian vàng trong cấp cứu:

Phần lớn các cấp cứu có thể cải thiện tiên lượng tử vong/bệnh tật/biến chứng nếu được tiếp cận và can thiệp sớm trong một giới hạn thời gian nhất định (“thời gian vàng”). Người nhân viên cấp cứu cần rất chú ý và phấn đấu để có thể tiếp cận và can thiệp điều trị bệnh nhân sớm trong khoảng thời gian này.

Một số ví dụ:

Ngừng tuần hoàn (NTH) và sốc điện: Sốc điện cấp cứu phá rung thất sẽ có hiệu quả nhất nếu được thực hiện trong vòng 5 phút đầu sau ngừng tim. Hồi sinh tim phổi kết hợp với sốc điện sớm trong vòng 3 đến 5 phút đầu tiên sau khi NTH có thể đạt tỷ lệ cứu sống lên đến 50% -75%.

Hội chứng động mạch vành cấp: cửa sổ thời gian cho dùng thuốc tiêu sợi huyết là 12 giờ đối với NMCT có ST chênh lên (STEMI).

Tắc mạch não: cửa sổ thời gian cho dùng thuốc tiêu sợi huyết (Alteplase) là 3 giờ.

Sốc nhiễm khuẩn/nhiễm khuẩn nặng: cần cho kháng sinh đường tiêm trong vòng 1 giờ, điều trị tích cực sớm theo mục tiêu trong 6 giờ đầu. 

Vết thương động mạch/ga rô mạch: cần can thiệp lập lại tưới máu trong vòng 6 giờ. Nếu để muộn trên 6 giờ thì nguy cơ phải cắt cụt rất cao.

 

CÁC NGUYÊN TẮC ĐỂ TRÁNH SAI LẦM:

Tránh rào cản lớn nhất đối với chẩn đoán đúng: bị ảnh hưởng của chẩn đoán trước đó

Tránh bị ảnh hưởng bởi suy nghĩ của người khác: bị nhiễu chẩn đoán và nhiễu từ người khác (bias)

Chú ý đến các dấu hiệu sống, các ghi chép của tuyến trước và ghi chép của y tá

Tránh “gập” hồ sơ vào quá sớm, khi mà chưa có chẩn đoán rõ ràng: cần cho bệnh nhân vào danh sách chưa có chẩn đoán hoặc chẩn đoán chưa rõ ràng và có cảnh báo, theo dõi thích hợp

Thận trọng vào các thời điểm nguy cơ cao: khi bệnh nhân ký để ra sớm, khi đông bệnh nhân, giờ cao điểm hoặc thời điểm mệt mỏi. 

Thận trọng với nhóm bệnh nhân nguy cơ cao: lang thang, nghiện rượu, nghiện thuốc, bạo lực, bị lạm dụng, rối loạn tâm thần

Thận trọng với bệnh nhân quay lại: bệnh nhân có thể có các vấn đề cấp cứu mà chưa được phát hiện hoặc chưa được xử trí đúng. Bệnh nhân quay lại cũng là cơ hội tốt để chúng ta có thể sửa chữa các sai sót hoặc bỏ sót trong chẩn đoán và xử trí của lần đến cấp cứu trước.

Chú ý đến các chẩn đoán quan trọng có nguy cơ cấp cứu cao (cần nghĩ đến và loại trừ trước): nhồi máu cơ tim cấp, tắc động mạch phổi, tắc động/tĩnh mạch, xuất huyết dưới nhện, chảy máu não ở bệnh nhân ngộ độc, viêm màng não, viêm ruột thừa, chửa ngoài tử cung, xoắn tinh hoàn, chấn thương gân hoặc thần kinh…

Thận trọng khi thấy có chẩn đoán đặt ra trước đó không phù hợp (không tương ứng với dấu hiệu, triệu chứng… của bệnh nhân).

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Vũ Văn Đính: Nguyên lý cơ bản hồi sức cấp cứu. Trong quyển: Hồi sức nội khoa. NXB Y học 2003.

Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Văn Chi, Phùng Nam Lâm: Phân loại bệnh nhân cấp cứu theo mức độ ưu tiên. Tạp chí lâm sàng bệnh viện Bạch mai, 2004

Russell Jones T. Approach to the Emergency Department Patient. In: Current D & T Emergency Medicine, 2008.

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp