✴️ Thở máy – thông khí cơ học trong cấp cứu :Trình ca lâm sàng trong thông khí cơ học

TRƯỜNG HỢP 1

Phụ nữ 34 tuổi nhập viện ED với 1 ngày cảm thấy không khỏe, với chứng đau cơ, nhức đầu (HA), buồn nôn và sốt. Bệnh nhân bị suy hô hấp. Dấu sinh hiệu của cô là: Nhiệt độ: 36,6C (98F), HR 121, BP 89/45, SpO₂ 82% trên không khí phòng.

Các lựa chọn hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân này là gì? Những rủi ro và lợi ích của mỗi loại là gì?

Bạn chọn đặt nội khí quản cho bệnh nhân. Bạn sẽ cài đặt máy thở cho bệnh nhân này như thế nào? Bạn cần biết thông tin nào khác?

Mục tiêu của bạn để thông khí cho bệnh nhân này là gì?

Bệnh nhân này có ARDS không? Làm thế nào bạn có thể nói như vậy?

ABG là 7,14/54/89 trên FiO₂ 100%. Làm thế nào để bạn giải thích ABG này?

Hình 12.1 cho thấy màn hình máy thở của bệnh nhân.

6a. TV là bao nhiêu?

6b. PEEP là bao nhiêu?

6c. PIP là bao nhiêu?

6d. Pplat là bao nhiêu?

Bạn sẽ thay đổi gì đối với máy thở này? 

Trong khi chờ giường của mình trong ICU, bệnh nhân bắt đầu mất bão hòa. Làm thế nào để bạn đánh giá tình trạng này?

TRƯỜNG HỢP 2

Nam giới 56 tuổi, hút thuốc dài hạn, nghi ngờ COPD, có thở khò khè, khó thở và tức ngực. EMS đã cho anh ta thuốc giãn phế quản, nhưng anh ta nhập ED trong tình trạng nặng. Nhiệt độ: 36,6C (98F), HR 115, BP 160/82, SpO₂ 87% trong khi nhận được albuterol neb với oxy.

Các lựa chọn hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân này là gì? Những rủi ro và lợi ích của mỗi loại là gì? Chống chỉ định tuyệt đối và tương đối đối với các loại hỗ trợ này là gì?

Bạn sẽ chọn cài đặt thông khí cho trường hợp này như thế nào? Mục tiêu của bạn về hỗ trợ hô hấp là gì?

Làm thế nào để bạn đánh giá sự đầy đủ của thông khí trên thông khí không xâm lấn?

Bệnh nhân có ABG là 7,25/75/68 trên BiPAP. Bạn sẽ diễn giải ABG này như thế nào trong kịch bản này?

Bệnh nhân đang chờ vận chuyển đến ICU khi báo động trong phòng bắt đầu tắt. Các dấu sinh hiệu lặp lại là: BP 85/45, HR 130, RR 30, SpO₂ 85%. Làm thế nào bạn sẽ tiếp cận tình trạng khẩn cấp này?

TRƯỜNG HỢP 3

Người đàn ông 24 tuổi, bị hen suyễn kiểm soát kém, nhập viện ED khi tăng khó thở sau khi nhiễm trùng đường thở trên (URI). Bạn sử dụng tất cả các biện pháp dược lý thích hợp, nhưng bệnh nhân đang bắt đầu trông mệt mỏi và vẫn suy hô hấp.

Các lựa chọn hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân này là gì? Những rủi ro và lợi ích của mỗi biện pháp là gì?

Bạn chọn đặt nội khí quản cho bệnh nhân. Bạn sẽ đặt máy thở của bệnh nhân này như thế nào? Bạn cần biết thông tin nào khác ?

Bạn có nghĩ rằng bệnh nhân này có vấn đề về độ giãn nở hoặc vấn đề về kháng lực đường thở không? Làm thế nào bạn có thể nói như vậy?

Bạn có thể định lượng bẫy khí không?

Những thay đổi nào bạn sẽ thực hiện đối với các cài đặt máy thở này?

Trong khi chờ giường ICU của mình, báo động áp lực thấp bắt đầu tắt trên máy thở. Làm thế nào để bạn giải quyết vấn đề này?

TRƯỜNG HỢP 4

Một nam giới 28 tuổi xuất hiện sau một tai nạn giao thông. Anh ta bị hôn mê, với suy hô hấp, GCS 5. Anh ta được đặt nội khí quản ngay khi đến ED.

Chuyên gia trị liệu hô hấp hỏi bạn có nên cho bệnh nhân vào máy thở ngay bây giờ không hoặc liệu cô ấy có nên tiếp tục bóp bóng cho bệnh nhân không, vì bệnh nhân có thể sẽ chụp CT sớm. bạn nói gì? Tại sao?

Bạn sẽ cài đặt máy thở của bệnh nhân như thế nào khi bạn đặt bệnh nhân vào máy thở? Bạn muốn biết thêm dữ liệu nào?

ABG của anh ta trở lại là 7.54/28/225. Bạn sẽ thực hiện những thay đổi nào đối với các cài đặt máy thở này?

CT đầu của bệnh nhân cho thấy một khối máu tụ lớn. Điều đó có thay đổi cách tiếp cận của bạn đối với cài đặt máy thở của bạn không? Bạn có giảm PEEP không?

Nếu bệnh nhân này phát triển một hemothorax, những gì thay đổi bạn mong đợi để xem trên máy thở?

CÁC CÂU TRẢ LỜI

Trường hợp 1

Có ba lựa chọn hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân này.

Bệnh nhân có thể được thử nghiệm trên thở oxy lưu lượng cao qua mũi (HFNC). Lợi ích là nó cung cấp hỗ trợ tuyệt vời không xâm lấn cho oxy hóa. Nhược điểm là nếu bệnh nhân phát triển sốc, hoặc bất kỳ hình thức bất ổn nào khác, HFNC sẽ không được dầy đủ.

Thông khí áp lực dương không xâm lấn. Đây là một cách tuyệt vời để oxy hóa và thông khí cho bệnh nhân. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có bất kỳ thay đổi trạng thái tinh thần hoặc phát triển sốc, bệnh nhân sẽ cần phải được đặt nội khí quản.

Đặt ống NKQ và thở máy. Trong khi phương pháp này có nhược điểm là xâm lấn nhất, đối với một bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, đây có thể là lựa chọn hợp lý nhất.

Bệnh nhân này nên được cài đặt thông khí thể tích khí lưu thông thấp, với mục tiêu 6-8 ml/kg trọng lượng cơ thể dự đoán. Vấn đề chính của cô ấy là cô ấy bị thiếu oxy, và do đó, cô ấy nên có sự hỗ trợ đầy đủ của PEEP. Điểm dữ liệu quan trọng là biết chiều cao của cô ấy để có thể tính được trọng lượng cơ thể dự đoán của cô ấy.

Mục tiêu của việc thông khí cho bệnh nhân này là duy trì thông khí thể tích thấp, giữ áp lực cao nguyên dưới 30. Cần duy trì oxy hóa đầy đủ, cố gắng giảm thiểu việc mất huy động xảy ra với thuốc an thần. Các FiO₂ nên được giảm càng sớm càng tốt, nhắm mục tiêu một độ bão hòa oxy là 88-92%. Bệnh nhân này thích hợp cho tăng CO₂ máu cho phép (permissive hypercapnia).

Gốc câu hỏi không cung cấp đủ dữ liệu để xác định xem bệnh nhân có ARDS hay không. Để xác định xem bệnh nhân có ARDS hay không, chúng tôi cần biết kết quả chụp X-quang ngực của cô ấy để đánh giá tình trạng thâm nhiễm hai bên. Ngoài ra, có lẽ dựa trên câu hỏi, tổn thương này không có tính chất bệnh lý tim mạch; tuy nhiên, điều đó không thể được biết chắc chắn mà cần hỏi bệnh sử nhiều hơn. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân này đáp ứng các yêu cầu này đối với ARDS, cô ấy sẽ rơi vào phân loại ARDS nghiêm trọng.

Bệnh nhân bị oxy hóa kém theo tỷ lệ P/F 89 (89/1.0). Cô cũng bị nhiễm toan chuyển hóa và hô hấp kết hợp do cô ấy bị chứng tăng CO₂ máu nhẹ ở 54 mmHg nhưng có mức toan máu đáng kể 7,14.

Câu 6

6a. TV được đặt ở 380 mL. Thể tích hít vào cuối cùng của cô là 392 mL, và thể tích thở ra cuối cùng của cô là 366 mL.

6b. 10

6c. 45

6d. 37

Đây là một câu hỏi đầy thách thức bởi vì bệnh nhân đã được cho là có thể tích khí lưu thông thấp ở 380. Áp lực hít vào đỉnh và áp lực cao nguyên của cô đều rất cao. Tăng PEEP có thể giúp cải thiện sự độ giãn nở của cô ấy. Nếu bệnh nhân có nhiều khu vực phổi bị mất huy động, thực hiện một thủ thuật huy động và tăng PEEP có thể mở các đơn vị phổi mất hoạt động trước đó và do đó cải thiện độ giãn nở.

Trường hợp 2

Đối với bệnh nhân COPD, độ bão hòa oxy mục tiêu thường là 88-92%. Vì vậy, trong khi bệnh nhân này chắc chắn là thiếu oxy máu, nhưng việc tăng công thở thì lớn hơn so với tình trạng thiếu oxy tương đối nhẹ đến trung bình. Mặc dù HFNC có thể giúp kiểm soát chứng tăng CO₂ máu nhẹ, và cải thiện oxy đôi khi có thể làm giảm công thở, với COPD nghi ngờ của bệnh nhân, hỗ trợ thông khí không xâm lấn có thể là lựa chọn tốt hơn. Hỗ trợ thông khí không xâm lấn đã được chứng minh là cải thiện kết cục ở bệnh nhân COPD. Tuy nhiên, bệnh nhân này có thể được đặt nội khí quản và thở máy, trừ khi bệnh nhân chống chỉ định, hầu hết bệnh nhân COPD nên được thử nghiệm trên hệ thống BiPAP. Các chống chỉ định tuyệt đối của HFNC bao gồm chèn ép đường thở. Các chống chỉ định tuyệt đối với hỗ trợ thông khí không xâm lấn là chèn ép đường thở, tình trạng tinh thần suy giảm nghiêm trọng, phẫu thuật tai mũi họng/tiêu hóa trên gần đây, tắc ruột non, hoặc bệnh lý khác sẽ khiến bệnh nhân có nguy cơ nôn mửa cao.

Khi bắt đầu hỗ trợ không xâm lấn BiPAP, người ta thường bắt đầu với các cài đặt tương đối thấp là 10/5 cmH₂O. Thể tích khí lưu thông kết quả của bệnh nhân, tần số thở và sự thoải mái tổng thể sau đó có thể được đánh giá lại. Một khí máu nên được kiểm tra khoảng 15-30 phút sau khi bắt đầu hỗ trợ để đảm bảo rằng bệnh nhân đang có xu hướng cải thiện.

Máy thở không xâm lấn sẽ cung cấp một lượng khí lưu thông và thông khí phút giống như với bệnh nhân thở máy thông khí xâm lấn. Ngoài việc theo dõi các giá trị này, theo dõi bệnh nhân lâm sàng, nhìn vào độ bão hòa oxy, tần số thở, công thở, sử dụng cơ phụ, cũng như kiểm tra khí máu là rất quan trọng để đảm bảo sự thông khí.

Câu 4:

4a. 12

4b. 8

4c. Trong BiPAP, về thông khí không xâm lấn, áp lực đường thở dương hít vào (IPAP) tương đương với PIP trong thông khí xâm lấn. Áp lực đường thở dương thở ra (EPAP) tương đương với PEEP hoặc CPAP. Trong ví dụ này, EPAP = 8 là áp lực cơ sở. Với mỗi nhịp thở, bệnh nhân nhận thêm 4 cmH₂O hỗ trợ, tổng cộng là 12 cmH₂O.

4d. 10,4 L/phút.

Bệnh nhân có toan hô hấp mạn tính với nhiễm toan hô hấp cấp tính chồng lên nhau. Bệnh nhân cũng có một số thiếu oxy máu với PaO₂ 68 mmHg trên 30% FiO₂.

Các thiết bị ghi nhớ DOPES và DOTTS được thiết kế cho bệnh nhân được đặt nội khí quản. Tuy nhiên, các khái niệm tương tự có thể áp dụng cho bệnh nhân thông khí áp lực dương không xâm lấn. DOPES bắt đầu với sự dịch chuyển, không liên quan trong kịch bản này. Tuy nhiên, sự tắc nghẽn, tràn khí màng phổi, thất bại thiết bị, và thở chồng cung cấp một khởi đầu hợp lý để xây dựng một chẩn đoán phân biệt. Tương tự như vậy, bệnh nhân không nhất thiết phải bị ngắt kết nối và được bóp bóng với oxy 100%; tuy nhiên, bệnh nhân được thông khí không xâm lấn, nói chuyện với bệnh nhân, đánh giá sự thận trọng của đường thở, xem xét tắc nghẽn và lắng nghe âm thanh nhịp thở 2 phổi cho tràn khí màng phổi là tất cả các bước hợp lý để hoàn thành trong vòng 30 giây đầu tiên đánh giá bệnh nhân.

Trường hợp 3

Trường hợp này với bệnh nhân nhập viện với suy hô hấp do hen suyễn nặng. Bệnh nhân có bệnh đường thở phản ứng dẫn đến một quá trình tắc nghẽn. Vì oxy hóa không phải là vấn đề chính của anh, HFNC có thể không phải là lựa chọn tốt nhất. Rất hợp lý để thử bệnh nhân thông khí áp lực dương không xâm lấn, với một sự hiểu biết rằng nếu bệnh nhân không đáp ứng kịp thời, anh ta sẽ cần phải đặt nội khí quản. Nhược điểm của thông khí không xâm lấn với bệnh hen suyễn là bệnh nhân có nguy cơ bị bẫy khí và không thể cho thuốc an thần mạnh với thông khí không xâm lấn. Ngoài ra, nếu bệnh nhân bắt đầu mệt mỏi hoặc phát triển trạng thái tinh thần giảm, thông khí không xâm lấn không phải là phương tiện thích hợp để hỗ trợ bệnh nhân. Bệnh nhân có thể được đặt nội khí quản và thở máy; tuy nhiên, đây cũng là một khu vực có nguy cơ. Tim của bệnh nhân này chịu nguy cơ cao với tình trạng bẫy khí do thở máy và phải được điều trị và theo dõi chặt chẽ.

Các nguyên tắc chính của cài đặt máy thở cho bệnh nhân này liên quan đến việc duy trì tần số thở thấp, tỷ lệ I:E thấp và có khả năng là lưu lượng hít vào cao. Trong tất cả các biện pháp can thiệp, việc duy trì tần số thở thấp là hiệu quả nhất và cho bệnh nhân đủ thời gian để thở ra. Ngoài ra, bệnh nhân bị hen suyễn nên được thông khí với thông khí thể tích khí lưu thông thấp để giảm thiểu lượng khí cần được thở ra. Cho phép hypercapnia hoặc cho phép bệnh nhân bị nhiễm toan hô hấp nhẹ đến trung bình là chấp nhận được ở bệnh nhân hen suyễn.

Câu 3:

3a. 450 mL

3b. 8 cmH₂O

3c. 38 cmH₂O

3d. 1:2.3.

Bệnh nhân này có thể có vấn đề về sức cản đường thở. Cách chắc chắn là kiểm tra cơ học phổi. Bằng cách kiểm tra áp lực cao nguyên, hoặc dùng kỹ thuật giữ cuối thì hít vào, bác sĩ có thể xác định sự khác biệt giữa áp lực hô hấp đỉnh và áp lực cao nguyên của anh ta. Nếu sự khác biệt này là 5 cm nước hoặc ít hơn, bệnh nhân có vấn đề tối thiểu với sức cản đường thở. Ngược lại, nếu bệnh nhân có áp lực hít vào đỉnh cao nhưng áp lực cao nguyên thấp, điều này cho thấy một vấn đề đáng kể với kháng lực đường thở. Các thủ thuật giữ cuối thì hít vào không được hiển thị trong hình 12.3; tuy nhiên, khi nó được kiểm tra, bệnh nhân có áp lực cao nguyên chỉ có 24. Điều này cho thấy vấn đề của bệnh nhân là tăng sức cản đường thở, không có vấn đề về độ giãn nở.

Bẫy không khí có thể dễ dàng định lượng tại giường bằng cách thực hiện một thủ thuật giữ cuối thì thở ra. Điều này sẽ cung cấp autoPEEP. Mặc dù thủ thuật giữ cuối thì thở ra cũng không được hiển thị trong hình 12.3, autoPEEP trong trường hợp này là 9 cmH₂O. Điều này chỉ ra rằng bệnh nhân có 9 cmH₂O áp lực bị mắc kẹt trong phổi của mình do không có khả năng thở ra hoàn toàn. Nhìn kỹ vào màn hình của bệnh nhân, người ta có thể thấy rằng bệnh nhân không hoàn toàn thở ra khi dạng sóng lưu lượng không bao giờ đạt đến đường cơ sở trước khi nhịp thở tiếp theo xảy ra. Nhớ lại rằng việc đánh giá dạng sóng chỉ là một thước đo định tính và không định lượng lượng bẫy khí.

Bệnh nhân này có áp lực đỉnh hít vào cao. Ngoài việc cung cấp chăm sóc tích cực với thuốc giãn phế quản liên tục, steroid, magiê và bất kỳ biện pháp can thiệp y tế thích hợp nào khác, máy thở của bệnh nhân cần được điều chỉnh. Tần số thở của anh là 24, có khả năng là quá cao đối với bệnh nhân bị hen suyễn. Nó sẽ là hợp lý để giảm tần số thở đến 14 nhịp thở mỗi phút và đánh giá lại. Ngoài ra, bác sĩ có thể giảm thể tích khí lưu thông để giảm thiểu lượng khí mà bệnh nhân phải thở ra. Cuối cùng, mặc dù một số PEEP luôn phù hợp, PEEP của bệnh nhân có thể giảm từ 8 xuống 5 cmH₂O.

Mặc dù bệnh nhân này có nguy cơ cao bị thở xếp chồng, điều này sẽ dẫn đến báo động áp lực cao, câu hỏi cho thấy bệnh nhân có báo động áp lực thấp. DOPES mnemonic giải quyết các nguyên nhân dẫn đến cả báo động áp lực thấp và cao. Sự dịch chuyển ống NKQ và hư hỏng thiết bị là hai nguyên nhân có khả năng gây ra báo động áp lực thấp nhất. Trong trường hợp này, bệnh nhân đã ho mạnh, và anh ta đã tự rút một phần dẫn đến âm thanh báo động áp lực thấp.

Trường hợp 4

Mặc dù bệnh nhân có khả năng chuyển đến máy quét CT sớm, một bệnh nhân bị chấn thương thần kinh nên được đặt trên máy thở cơ học càng sớm càng tốt để giảm thiểu nguy cơ tổn thương thứ phát không chủ ý. Việc sử dụng máy thở cơ học, bao gồm máy thở di động hoặc vận chuyển để đi đến chụp X quang hoặc vận chuyển, điều quan trọng để đảm bảo thông khí nhất quán bằng cách cung cấp thể tích khí lưu thông và tần số thở phù hợp. Sự giám sát và tính nhất quán này giảm thiểu nguy cơ vô tình tăng hoặc giảm thông khí.

Đây là một bệnh nhân chấn thương với một chấn thương thần kinh rõ ràng. Nó phù hợp để đặt bệnh nhân vào thông khí thể tích khí lưu thông thấp, với thể tích khí lưu thông từ 6-8 ml/kg trọng lượng cơ thể dự đoán, và đặt tần số thở sao cho bệnh nhân có thông khí phút đầu ít nhất 7–8 L/phút. Vì vậy, nó cũng quan trọng để biết chiều cao bệnh nhân là bao nhiêu để tính trọng lượng cơ thể dự đoán của ông. Bệnh nhân nên được cho ít nhất PEEP 5 và FiO2 nên được giảm xuống càng nhanh càng tốt, nhắm mục tiêu độ bão hòa oxy 95-99%. Nên kiểm tra ABG trong vòng 15–30 phút sau khi đặt nội khí quản để đảm bảo PaCO₂ 35-40 và PaO₂ là 80– 100.

Câu 3:

3a. Thể tích khí lưu thông được đặt cho 600 mL và bệnh nhân nhận được 613 mL.

3b. 8,58 L/phút

3c. 19 cmH₂O.

ABG này chỉ ra rằng bệnh nhân đang thở nhanh. PaCO₂ của anh ấy là 20, thấp hơn mục tiêu 35–40. Do đó, tần số thở hoặc thể tích khí lưu thông của anh ta nên được giảm xuống để giảm thông khí phút. Ngoài ra, bệnh nhân có hyperoxia với PaO₂ là 225. Mức này quá cao và có thể dẫn đến tổn thương não thứ cấp. FiO₂ nên được giảm, có khả năng đến 60%, theo dõi SpO₂ để đảm bảo rằng bệnh nhân không trở thành thiếu oxy.

Ngay cả với một tụ máu nội sọ, giữ cho bệnh nhân trên một trị số thấp của PEEP là thích hợp. Bệnh nhân bị chấn thương và chấn thương thần kinh có nguy cơ cao bị ARDS phát triển. PEEP được cho là giúp ngăn ngừa ARDS đến mức nó ngăn ngừa “atelectotrauma”, hoặc thương tích cho phế nang xảy ra với việc mở và đóng lặp lại. Tổng cộng 5 cmH₂O của PEEP là mức tối thiểu thích hợp cho tất cả bệnh nhân.

Nếu bệnh nhân phát triển một hemothorax, sự độ giãn nở của bệnh nhân giảm xuống. Điều này sẽ được biểu hiện như là một sự gia tăng áp lực hít vào đỉnh và áp lực cao nguyên.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp