Ý NGHĨA THỰC HÀNH TẠI GIƯỜNG VÀ XỬ TRÍ HÔ HẤP TRONG TĂNG ÁP LỰC TRONG Ổ BỤNG
Bảng 3 liệt kê các chiến lược thông khí được đề xuất cho bệnh nhân IAH và ARDS.
Đo áp lực trong ổ bụng
Cách dễ nhất để đánh giá IAP trong thực hành lâm sàng là đo áp lực bàng quang [1, 59, 60]. Tiêu chuẩn tham chiếu cho phép đo IAP ngắt quãng là qua bàng quang với thể tích nhỏ giọt tối đa là 25 mL nước muối vô trùng và IAP phải được đo khi thở ra ở tư thế nằm ngửa sau khi đảm bảo rằng không có các cơn co thắt cơ bụng và với đầu dò (transducer) được chuẩn hóa mức zero ở mức của đường nách giữa.
Bảng 3 Các chiến lược thông khí được đề xuất tùy thuộc vào sự hiện diện của ARDS và IAH+
.png)
.png)
.png)
Mặc dù các cơn co thắt vùng bụng có thể làm tăng sai giá trị IAP, chúng tôi không khuyên bạn nên tăng cường an thần hoặc sử dụng các thuốc ngăn chặn thần kinh cơ để cải thiện độ chính xác của các phép đo IAP. Theo kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi, IAP có thể được đo chính xác ở những bệnh nhân được hỗ trợ thở khi thở máy hoặc không có bất kỳ hỗ trợ hô hấp nào. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải kéo dài đủ thời gian quan sát để nắm bắt được áp lực cuối kỳ thở ra thấp nhất khi không có các cơn co thắt bụng trên lâm sàng (có thể nhìn thấy và sờ thấy).
Đo áp lực thực quản
Từ việc chia thể tích khí lưu thông cho chênh lệch giữa áp lực cao nguyên và áp lực dương cuối thở ra (áp lực đẩy), có thể tính được CRS. Bằng cách sử dụng một ống thông thực quản (thay thế cho áp lực trong lồng ngực), CCW và CL cũng có thể được ước tính. Ngoài ra, áp lực xuyên phổi là sự chênh lệch giữa áp lực đường thở và màng phổi và được cho là yếu tố quyết định chính gây ra tổn thương phổi do máy thở [29, 30].
Tuy nhiên, việc đo áp lực thực quản không dễ dàng do một số vấn đề thực tế tại giường bệnh [8, 61]. Nó yêu cầu một quả bóng nhỏ chứa đầy không khí có thể truyền áp lực thực quản qua ống thông đến một đầu dò áp lực. Các ống thông thực quản mới hơn được tích hợp vào một ống thông mũi dạ dày. Đầu tiên ống thông được đặt vào dạ dày, sau đó rút trở lại thực quản và yêu cầu kiểm tra tắc để xác nhận vị trí chính xác. Ngoài ra, các ống thông dễ bị đánh giá dưới mức và quá mức áp lực thực quản nếu lượng không khí được đưa vào quá ít hoặc quá nhiều. Ở một số bệnh nhân không thể đặt đúng vị trí.
Thủ thuật huy động
Một thủ thuật huy động (RM, recruitment manoeuvre) sử dụng sự gia tăng áp lực xuyên phổi động và thoáng qua để mở các vùng phổi không được thông khí hoặc kém thông khí [62]. Lợi ích của việc cải thiện oxygen hóa có thể được bù đắp bằng tổn thương tế bào biểu mô và nội mạc tiềm ẩn và tăng tính thấm của mao mạch phế nang [63, 64]. Hơn nữa, trong một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên lớn gần đây, bệnh nhân ARDS nhận RM và PEEP đã điều chỉnh mức độ độ giãn nở hệ thống hô hấp tốt nhất của họ (áp lực đẩy thấp nhất trong khi thể tích khí lưu thông bảo vệ không đổi) trái ngược với không có RM và PEEP thấp có tỷ lệ sống sót giảm [65].
Thông thường, một thao tác RM nhanh được thực hiện bằng cách tạo áp lực hít vào 40 cmH2O trong 40 giây (huy động 40 x 40) [66, 67].
Tuy nhiên, trong những năm gần đây, theo kết quả của một số nghiên cứu thử nghiệm [67-70] và thử nghiệm lâm sàng [66, 71] RM chậm được ưa chuộng hơn RM nhanh vì điều này có liên quan đến việc cải thiện oxygen hóa, ít viêm hơn và cải thiện huyết động không ổn định.
Về nguyên tắc, RM chậm được thực hiện bằng cách tăng dần và sau đó giảm dần PEEP và/hoặc thể tích khí lưu thông cho đến khi đạt được áp lực cao nguyên từ 40 đến 50 cmH2O trong khi vẫn duy trì thông khí khí lưu thông [66, 72].
Người ta ước tính rằng một áp lực mở xuyên phổi bằng 30 cmH2O là cần thiết để mở xẹp phổi. Trong bối cảnh của IAH với tỷ lệ CL/CRS thay đổi từ 0,85 đến 0,5, áp lực xuyên phổi kết quả trong quá trình huy động 40 x 40 có thể chỉ là 20 cmH2O, do đó các đơn vị phế nang có hằng số thời gian dài sẽ vẫn bị xẹp [61]. Do đó, trong bối cảnh của IAH, có thể yêu cầu áp lực mở cao hơn [29]. Sự hợp lý để thêm IAP trong cmH2O/2 là do ATT vào khoảng 50% [18, 19, 22, 24, 27, 55]. Tuy nhiên, việc áp dụng áp lực mở thì hít vào cao hơn trong RM có nhiều khả năng gây ra tổn hại huyết động hơn. Do đó, RM chỉ nên được áp dụng ở những bệnh nhân ổn định về huyết động (ví dụ không phụ thuộc vào tiền tải) và huyết áp của họ cần được theo dõi chặt chẽ nếu RM được áp dụng.
Tóm lại, không có nghiên cứu nào được thực hiện ở bệnh nhân IAH đánh giá các phương pháp RM khác nhau. Do đó, chúng tôi đề nghị sử dụng các thao tác RM một cách thận trọng ở những bệnh nhân mắc bệnh IAH.
Cài đặt máy thở trong quá trình thông khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân IAH
Thông thường khuyến cáo cung cấp thông khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân IAH và ARDS [29]. Ngay cả ở những bệnh nhân có phổi không bị tổn thương, thông khí bảo vệ phổi đang được áp dụng thường xuyên hơn vì điều này có liên quan đến ít viêm hơn và ít biến chứng phổi hơn [73].
Thể tích khí lưu thông
Không có nghiên cứu đánh giá thể tích khí lưu thông tối ưu ở bệnh nhân IAH. Trong mô hình chuột ARDS và IAH (15 mmHg), Santos và cộng sự [45] nhận thấy rằng 10 mL/kg so với 6 mL/kg có liên quan đến việc giảm viêm trong phân nhóm ARDS ngoài phổi và tăng viêm trong phân nhóm ARDS tại phổi. Tuy nhiên, có nhiều nghiên cứu chứng minh thể tích khí lưu thông cao ở bệnh nhân ARDS làm xấu đi kết quả [74].
Việc sử dụng thể tích khí lưu thông thấp hơn trước khi phẫu thuật (6–8 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán) cộng với việc áp dụng PEEP trái ngược với việc sử dụng thể tích khí lưu thông cao hơn (10–12 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán) và không liên quan đến PEEP với giảm các biến chứng hô hấp ở bệnh nhân trải qua cuộc phẫu thuật lớn ở bụng [73]. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác và phân tích tổng hợp cho thấy rằng, ngay cả trong các điều kiện lâm sàng được đặc trưng bởi IAH cao hơn, việc giảm thể tích khí lưu thông và PEEP không cao hơn có liên quan đến cải thiện kết quả sau mổ [75, 76].
Trong trường hợp không có bất kỳ bằng chứng nào liên quan đến thể tích khí lưu thông tối ưu ở bệnh nhân IAH, không phải là không hợp lý khi áp dụng thông khí bảo vệ phổi với thể tích khí lưu thông thấp 6–8 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán cũng ở tất cả bệnh nhân IAH và đặc biệt ở bệnh nhân với IAH và tổn thương phổi.
Áp lực đường thở
Thông khí bảo vệ phổi có nghĩa là mở phổi bằng RM (áp lực phế nang cao thích hợp) và giữ cho phổi mở (với thiết lập PEEP thích hợp) [77]. Cơ học phổi bị thay đổi trong bối cảnh của IAH có thể đòi hỏi áp lực cao hơn bình thường để mở đường thở và giữ cho đường thở mở vượt quá những quy định trong hướng dẫn hiện hành [55]. Thông khí bảo vệ phổi được khuyến nghị sử dụng mục tiêu giới hạn trên cho áp lực cao nguyên là 30 cmH2O ở bệnh nhân ARDS nặng [78]. Các đề xuất này không tính đến IAP. Cơ sở lý luận của việc hạn chế áp lực cao nguyên là để tránh tăng áp lực xuyên phổi, quá căng phế nang và cuối cùng là tổn thương phổi do máy thở [79].
Lý tưởng nhất, để tránh phế nang căng quá mức, người ta đo áp lực thực quản ở những bệnh nhân bị bệnh nặng và đặt mục tiêu áp lực xuyên phổi <25 cmH2O tương ứng [29, 61, 79, 80]. Tuy nhiên, việc đo áp lực thực quản không dễ thực hiện và nhiều thách thức [61, 81].
Như đã nêu ở trên, IAH có liên quan đến việc tăng áp lực đường thở. ATT khoảng 50% ảnh hưởng đến áp lực thực quản và đường thở tương tự nhau [19, 22, 31]. Điều này có nghĩa là trong bối cảnh của IAH, khi áp dụng mức PEEP thích hợp và thể tích khí lưu thông bảo vệ phổi là 6 mL/kg PBW, áp lực cao nguyên có thể vượt quá 30 cmH2O khuyến nghị mà không ảnh hưởng đến áp lực xuyên phổi.
Do đó, khi có IAH áp lực đường thở có thể được điều chỉnh bằng cách sử dụng ATT. Ở những đối tượng bị bệnh nặng, IAP trung bình là 10 mmHg = 13,6 cmH2O [4, 9, 82] và chúng ta có thể giả thuyết rằng một nửa áp lực này được truyền đi bình thường khi có thành ngực bình thường. Do đó, mục tiêu áp lực cao nguyên đã hiệu chỉnh trong cmH2O có thể được tính như sau: mục tiêu áp lực cao nguyên tính bằng cmH2O + [(IAP tính bằng mmHg * 1,36) – 13,36 (IAP bình thường ở bệnh nhân nguy kịch)]/2 hoặc đơn giản hóa: mục tiêu áp lực cao nguyên - 7 + 0,7 * IAP tính bằng mmHg.
Ví dụ, đối với áp lực cao nguyên mục tiêu là 30 cmH2O và IAP là 20 mmHg, áp lực cao nguyên mục tiêu đã hiệu chỉnh sẽ là: 30 - 7 + 0,7 * 20 = 37 cmH2O. Trong trường hợp không có IAH, mục tiêu áp lực cao nguyên sẽ không yêu cầu bất kỳ hiệu chỉnh nào. Ví dụ, đối với áp lực cao nguyên mục tiêu là 30 và IAP 10 mmHg, mục tiêu áp lực cao nguyên hiệu chỉnh sẽ là 23 + 10 * 0,7 = 30 cmH2O.
Tóm lại, mặc dù áp lực đường thở cao hơn có thể chấp nhận được ở bệnh nhân ARDS với IAH, chúng tôi vẫn thiếu bất kỳ dữ liệu lâm sàng hỗ trợ nào để đưa ra bất kỳ khuyến nghị nào.
Áp lực đẩy
Trong những năm gần đây, áp lực đẩy (chênh lệch áp lực giữa áp lực đường thở cao nguyên và PEEP) như một biện pháp bảo vệ thông khí phổi đã được chú ý nhiều hơn.
Áp lực đẩy dường như hữu ích để tối ưu hóa thể tích khí lưu thông và tránh strain động quá mức. Sử dụng dữ liệu từ chín thử nghiệm ngẫu nhiên và tổng số 3562 bệnh nhân mắc ARDS, người ta đã chứng minh được rằng áp lực đẩy có ảnh hưởng lớn hơn đến tỷ lệ tử vong so với áp lực đường thở cao nguyên, thể tích khí lưu thông hoặc PEEP [83]. Một nghiên cứu quan sát quốc tế lớn trên 29.144 bệnh nhân thở máy cho thấy áp lực đẩy dưới 14 cmH2O liên quan đến cải thiện thời gian sống sót tại bệnh viện ở bệnh nhân ARDS [84]. Tuy nhiên, ở bệnh nhân ARDS béo phì, tăng áp lực đẩy không liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong [85]. Không có nghiên cứu nào đánh giá cụ thể ảnh hưởng của các áp lực đẩy khác nhau đối với kết cục ở bệnh nhân IAH hoặc bệnh nhân béo phì với IAH. Tuy nhiên, không phải là không có lý khi áp dụng áp lực đẩy dưới 14 cmH2O ở bệnh nhân IAH.
Áp lực đẩy cũng có thể hữu ích trong việc điều chỉnh PEEP và đã được thử nghiệm với kết quả sinh lý đầy hứa hẹn ở bệnh nhân béo phì được gây mê toàn thân [86, 87] và ở bệnh nhân béo phì mắc ARDS [88, 89]. Một phân tích tổng hợp dữ liệu bệnh nhân riêng lẻ cho thấy bệnh nhân béo phì trải qua phẫu thuật nhận được mức PEEP cao hơn dẫn đến tăng áp lực đẩy có nhiều biến chứng phổi sau phẫu thuật hơn [90]. Hiện không có đủ dữ liệu cho thấy việc sử dụng áp lực đẩy để điều chỉnh PEEP có thể giúp cải thiện tỷ lệ sống sót của bệnh nhân mắc IAH hoặc béo phì có hoặc không kèm theo ARDS. Do đó, theo quan điểm của chúng tôi, áp lực đẩy nên được sử dụng để tránh PEEP quá mức và không để “tối ưu hóa” (tăng) PEEP.
PEEP
Cho đến nay, PEEP tốt nhất được sử dụng trong thiết lập của IAH vẫn chưa được biết [91]. Như đã nêu ở trên, trong môi trường IAH, phổi sẽ xẹp xuống ở áp lực đóng cao hơn trong thời gian thở ra. Vẫn còn lo sợ rằng trong bối cảnh của IAH, tăng atelectrauma (còn gọi là atelectotrauma) do tăng hình thành xẹp phổi và PEEP không đủ có thể góp phần vào tổn thương phổi khi có IAH [8, 47, 92]. Do đó, mức PEEP cao hơn có thể được yêu cầu để giữ cho phổi mở và giảm tổn thương phổi trong bối cảnh của IAH. Ngược lại với điều này, mức PEEP cao hơn có thể không chỉ có tác động tiêu cực về huyết động mà còn gây tổn thương phổi nếu phế nang căng quá mức [44, 92].
Các nghiên cứu trên động vật khác nhau đã kiểm tra các mức PEEP khác nhau trong môi trường IAH. Một nghiên cứu đầu tiên được thực hiện trên 13 con lợn có phổi khỏe mạnh và IAH được tạo ra bằng một quả bóng bơm hơi, mức PEEP (5, 8, 12 và 15 cmH2O) không phù hợp với mức IAP [18]. Các kết luận là mức PEEP thường được áp dụng, được đặt dưới mức IAP có thể không ngăn được sự suy giảm thể tích phổi cuối kỳ thở ra. Đáng chú ý là IAP đạt 18 mmHg hoặc do đó là 25 cmH2O, trong khi PEEP chỉ được thiết lập tối đa là 15 cmH2O. Trong nghiên cứu thứ hai, được thực hiện trên 9 con lợn có phổi khỏe mạnh, IAH một lần nữa được tạo ra bằng một quả bóng bơm hơi, mức PEEP bây giờ phù hợp với IAP [19]. Các tác giả nhận thấy việc duy trì thể tích phổi cuối kỳ thở ra, không cải thiện áp lực oxy động mạch nhưng làm giảm CO. Trong nghiên cứu thứ ba, được thực hiện trên 8 con lợn bị tổn thương phổi do rửa nước muối và IAH được tạo ra với sự bơm CO2 lên đến 20 mmHg, mức PEEP (27 cmH2O) phù hợp với IAP [93]. Những phát hiện chính trong quá trình áp dụng PEEP là điểm uốn thấp hơn, cải thiện độ giãn nở, giảm gradient động mạch phế nang và ít shunt hơn. Trong một nghiên cứu trên động vật thứ tư trên 9 con lợn, IAH gây ra bởi một quả bóng bơm hơi được kết hợp với tổn thương phổi do axit oleic gây ra, và mức PEEP phù hợp với IAP [55]. Các tác giả nhận thấy thể tích phổi cuối kỳ thở ra tốt hơn, phân suất shunt thấp hơn, khoảng chết thấp hơn và oxygen hóa tốt hơn.
Chỉ có một số nghiên cứu lâm sàng. Krebs và cộng sự [94] đã kiểm tra các mức PEEP khác nhau ở 20 bệnh nhân ARDS, 10 bệnh nhân bình thường (IAP 8 mmHg) và 10 bệnh nhân IAH cấp II (IAP 16 mmHg). Không có sự khác biệt nào được tìm thấy giữa các nhóm ở thời điểm ban đầu. Điều này có thể giải thích tại sao không tìm thấy sự khác biệt giữa các nhóm về ảnh hưởng của mức PEEP cao hơn đối với cơ học phổi hoặc oxygen hóa.
Trong một nghiên cứu khác, Krebs et al. [95] đã kiểm tra hai phương pháp chuẩn độ PEEP ở 13 bệnh nhân ARDS từ trung bình đến nặng. Họ phát hiện ra rằng ở những bệnh nhân có IAH, PEEP tốt nhất được thiết lập theo độ giãn nở tốt nhất của hệ hô hấp, không phải lúc nào cũng liên quan đến áp lực xuyên phổi cuối kỳ thở ra.
Gattinoni và cộng sự [23] áp dụng các mức PEEP khác nhau (5, 10, 15, và 20 cmH2O) ở bệnh nhân ARDS. Bệnh nhân ARDS ngoài phổi có IAH (IAP 16 mmHg) và PEEP cải thiện CRS do giảm CCW. Ngược lại, bệnh nhân ARDS tại phổi có IAP bình thường (4 mmHg) và PEEP làm CRS xấu đi do tăng CL.
Talmor và cộng sự [29, 96] nhận thấy rằng IAP (đo qua dạ dày) và áp lực thực quản (đo qua bóng thực quản) có tương quan chặt chẽ. Do đó, không chỉ áp lực mở mà cả áp lực đóng cũng tăng lên trong thời gian IAH và do đó, mức PEEP cao hơn có thể được yêu cầu để ngăn ngừa xẹp phổi cuối kỳ thở ra.
Trong một nghiên cứu thí điểm trên 15 bệnh nhân có IAH (IAP là 17 mmHg), các mức PEEP khác nhau được áp dụng phù hợp với mức IAP [97]. Ngược lại với PEEP = 50% IAP, PEEP = 100% IAP (cả hai thông số được đo bằng đơn vị bằng nhau) không được dung nạp tốt do hạ oxy máu, hạ huyết áp hoặc rò rỉ bóng chèn nội khí quản.
Rất khó để đưa ra kết luận nào từ những nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng này. Về nguyên tắc, việc áp dụng mức PEEP cao hơn trong bối cảnh của IAH là hợp lý. Hơn nữa, rất hấp dẫn khi áp dụng một công thức dễ sử dụng tại giường để thiết lập mức PEEP ở bệnh nhân IAH, ví dụ: PEEP (cmH2O) được đặt ở mức IAP (mmHg).
Có một lo ngại rằng việc tăng PEEP có thể làm tăng IAP. Nhiều nghiên cứu được công bố cho thấy PEEP chỉ có ảnh hưởng tối thiểu đến IAP (tăng PEEP từ thấp đến 0 đến cao 15 cmH2O và tăng IAP trung bình là 1 mmHg) [25]. Ngược lại với điều này, Verzilli et al. [98] đã kiểm tra hiệu quả của việc nâng PEEP từ 0 lên 12 cmH2O ở 30 bệnh nhân ARDS và thấy rằng IAP tăng chủ yếu ở những bệnh nhân mắc IAH (tức là IAP tăng từ 15 lên 20 cmH2O).
Tóm lại, trong khi PEEP có thể chống lại các tác động tiêu cực của IAH đối với thể tích phổi và độ giãn nở của thành ngực, không có bằng chứng cho thấy mức PEEP nhất định cải thiện kết quả ở bệnh nhân IAH. Trong trường hợp không có bằng chứng, chúng tôi khuyên bạn nên đặt PEEP theo độ giãn nở tốt nhất của hệ thống hô hấp [92].
Chế độ thông khí và hỗ trợ thở trong IAH
Thở hỗ trợ là kiểu thông khí phổ biến nhất ở bệnh nhân nặng [99] và ngay cả ở bệnh nhân ARDS [84]. Những lợi thế tiềm ẩn của việc thở hỗ trợ bao gồm ít cần an thần hơn và ít suy giảm huyết động, teo cơ tối thiểu, dẫn lưu bạch huyết tốt hơn và tưới máu cơ quan vùng [36, 100].
Người ta biết rất ít về chế độ thông khí tối ưu được áp dụng ở bệnh nhân IAH nhưng một số dữ liệu thực nghiệm vẫn tồn tại. Một số bằng chứng thực nghiệm về ARDS không có IAH cho thấy giảm tổn thương phổi khi thông khí hỗ trợ [101-104]. Kết quả gần đây từ một thí nghiệm trên động vật cho thấy rằng thông khí hỗ trợ có thể liên quan đến việc cải thiện oxygen hóa và ít tổn thương phổi và viêm ở ARDS từ nhẹ đến trung bình (ngoài phổi) khi có IAH (15 mmHg) [105]. Điều này có thể do giảm xẹp phổi và phân bố thông khí khu vực đồng đều hơn. Tuy nhiên, các bằng chứng thực nghiệm khác báo cáo rằng việc bổ sung hơi thở tự phát không được hỗ trợ vào BiPAP không cải thiện chức năng huyết động và hô hấp và gây ra tổn thương mô bệnh học nặng hơn cho phổi, khi có IAH nghiêm trọng [106]. Sự khác biệt trong các kết quả này có thể là do lượng gắng sức thở đạt được trong quá trình thở tự phát và/hoặc các phương thức thông khí khác nhau.
Kết luận, chúng tôi đề nghị sử dụng thận trọng thông khí hỗ trợ ở bệnh nhân, đặc biệt nếu có IAH nặng.
Nằm sấp và tư thế khác
Nằm sấp cải thiện cơ học hô hấp, oxygen hóa và giảm căng phế nang quá mức [107]. Thông khí nằm sấp đã được chứng minh là cải thiện kết cục ở bệnh nhân ARDS nặng [108]. Đặt bệnh nhân ARDS ở tư thế nằm sấp hoặc đứng thẳng không dẫn đến các tác dụng có lợi đồng bộ trên cơ học hô hấp và các thông số oxygen hóa [52].
Trong bối cảnh của IAH, dường như có một số lợi ích là ngưng và giảm tải trong ổ bụng khi thở máy nằm sấp. Mure và cộng sự [109] đã chứng minh trên một mô hình động vật thú vị rằng tư thế nằm sấp cải thiện sự trao đổi khí ở phổi ở mức độ cao hơn khi có IAH, thể hiện bằng sự gia tăng PaO2 và giảm sự không đồng nhất thông khí - tưới máu. Sự giảm IAP quan sát được (ước tính thông qua áp lực dạ dày), dẫn đến giảm đồng thời áp lực màng phổi ở tư thế nằm sấp có thể là lời giải thích cho những quan sát này, do đó tạo điều kiện thông khí khu vực trong các vùng phổi phụ thuộc gần cơ hoành.
Trong một nghiên cứu thử nghiệm gần đây trên 12 con lợn được rửa phổi bằng nước muối và thông khí gây tổn thương để mô phỏng ARDS, các tác giả đã chỉ ra rằng tư thế nằm sấp và PEEP cải thiện độc lập độ giãn nở của phổi mà không cần tương tác [110]. Như mong đợi, IAH (15 mmHg) làm tăng mức PEEP cần thiết để độ giãn nở phổi tốt nhất. Tuy nhiên, PEEP tốt nhất không khác biệt đáng kể giữa tư thế nằm sấp (12,8 ± 2,4 cmH2O) và nằm ngửa (11,0 ± 4,2 cmH2O) khi nhắm mục tiêu độ giãn nở phổi.
De Jong và cộng sự [111] đã áp dụng thành công tư thế nằm sấp ở bệnh nhân béo phì và không béo phì mắc ARDS. Ở bệnh nhân béo phì, quá trình oxygen hóa được cải thiện đáng kể so với bệnh nhân không béo phì. Mặc dù không được đo, những bệnh nhân béo phì này có thể có mức IAP cao hơn.
Đặt bệnh nhân ARDS ở tư thế nằm sấp không thay đổi hoặc chỉ ảnh hưởng nhẹ đến mức IAP với tác dụng rõ rệt hơn ở bệnh nhân IAH [25, 112]. Ví dụ, Jozwiak và cộng sự [112] nhận thấy IAP tăng nhẹ từ 15 đến 18 mmHg khi bệnh nhân ARDS được nằm sấp.
Việc sử dụng phương pháp treo ngực và vùng chậu (chest and pelvic suspension) có ảnh hưởng lớn đến áp lực IAP [113]. Áp lực do hệ thống treo ngực tạo ra sẽ dẫn đến giảm CCW, trong khi hệ thống treo ngực sẽ đảm bảo bụng lơ lửng tự do và do đó hạn chế sự truyền IAP đến vùng phổi lưng và đáy phổi và cơ hoành. Điều này làm giảm IAP và cải thiện độ giãn nở của ổ bụng và giảm xẹp phổi thông qua việc huy động phổi lưng và đáy. Lợi ích lý thuyết của việc theo dõi bệnh nhân mắc IAH cần phải vượt trội so với các rủi ro thực tế (ví dụ bệnh nhân bị hở bụng).
Điều thú vị là không trọng lượng dường như có lợi trong bối cảnh IAH [114]. Sự kết hợp của một trọng lượng đặt trên ngực với một hộp hút chân không đặt trên bụng có tác dụng tương tự như không trọng lượng với việc giảm CCW và cải thiện độ giãn nở của bụng.
Tóm lại, nằm sấp dường như không làm tăng IAP và có khả năng cải thiện oxygen hóa ở bệnh nhân suy hô hấp và IAH. Tuy nhiên, cần có các nghiên cứu sâu hơn để so sánh hiệu quả trên kết quả của các phương pháp tiếp cận khác nhau này ở bệnh nhân IAH và suy hô hấp.
KHẢ NĂNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN HUYẾT ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN IAH VÀ VIỆC ÁP DỤNG PEEP
Hiệu quả tim mạch cá nhân của IAP và PEEP
Tác dụng cá nhân của IAH cũng như PEEP cao trên hệ tim mạch được mô tả rõ ràng [115-118]. Cả IAH và PEEP cao đều có liên quan đến giảm cung lượng tim. IAH làm giảm hồi lưu tĩnh mạch chủ yếu do sự chèn ép vào ổ bụng của tĩnh mạch chủ dưới nhưng áp lực đổ đầy mạch máu trung tâm như áp lực tĩnh mạch trung tâm và áp lực động mạch phổi bít tăng lên. Áp lực trong lồng ngực thông qua ATT tăng lên do đó làm tăng hậu tải thất phải. Hậu tải thất trái tăng lên do sự chèn ép trực tiếp của các mạch máu mao mạch ổ bụng và thông qua sự hoạt hóa của con đường renin – angiotensin - aldosterone. Người ta cho rằng ở bệnh nhân IAH, cung lượng tim chủ yếu bị ảnh hưởng bởi hậu tải [116].
PEEP có ảnh hưởng đến tim mạch bằng cách tăng áp lực trong lồng ngực [117]. Hồi lưu tĩnh mạch của thất phải và trái giảm, hậu tải thất phải tăng nhưng hậu tải thất trái giảm.
Hiệu quả tim mạch kết hợp của IAP và PEEP
Không có nhiều nghiên cứu đánh giá tác dụng huyết động kết hợp của cả IAP và PEEP. Cả IAP và PEEP đều đồng thời làm giảm việc tăng hậu tải thất phải. Về lý thuyết, IAP và PEEP có thể có hai tương tác đối kháng. Thứ nhất, hậu tải thất trái tăng do IAH nhưng giảm do mức PEEP cao. Thứ hai, hồi lưu tĩnh mạch từ tĩnh mạch chủ dưới về tâm nhĩ phải phần lớn được xác định bởi áp lực tâm nhĩ phải (RAP) hơn là độ chênh IAP [119].
Trong trường hợp không có IAH (RAP > IAP), tăng mức độ IAP có thể làm tăng hồi lưu tĩnh mạch và cải thiện cung lượng tim bằng cách phân phối lại máu từ ổ bụng đến khoang ngực. Tuy nhiên, khi có IAH (RAP < IAP), hồi lưu tĩnh mạch và cung lượng tim đều giảm. Có thể là tăng PEEP khi có IAH có thể thay đổi thuận lợi RAP trên IAP gradient (RAP > IAP) và do đó cải thiện cả hồi lưu tĩnh mạch và cung lượng tim.
Chỉ có một số nghiên cứu trên động vật và con người kiểm tra tác dụng huyết động kết hợp của IAH và PEEP. Trong các nghiên cứu trên động vật, PEEP (dao động từ 4–22 mmHg) có tác động tiêu cực mạnh hơn đến cung lượng tim so với IAP (phạm vi lên đến 26 mmHg) [18, 19, 55]. PEEP được điều chỉnh bằng một nửa IAP (PEEP = 50% IAP) không làm giảm đáng kể cung lượng tim trái ngược với PEEP được điều chỉnh hoàn toàn theo IAP.
Krebs và cộng sự [94] đã áp dụng các mức PEEP khác nhau lên đến 15 mmHg (20 cmH2O) ở 20 bệnh nhân ARDS nhưng không tìm thấy bất kỳ sự khác biệt nào về tim mạch giữa những bệnh nhân có và không có IAH.
Trong một nghiên cứu thí điểm trên 15 bệnh nhân có IAH nhưng phổi khỏe mạnh, các mức PEEP khác nhau đã được áp dụng và không tìm thấy sự khác biệt về huyết áp hoặc nhịp tim có lẽ do kích thước mẫu nhỏ [97].
Ở 8 tình nguyện viên với quần chống sốc y tế căng phồng (không đo IAP), PEEP bổ sung 10 cmH2O được áp dụng và siêu âm tim được thực hiện [120]. Người ta kết luận rằng sự gia tăng hậu tải thất trái gây ra bởi bơm phồng quần chống sốc y tế có thể được chống lại bằng cách sử dụng PEEP.
Tóm lại, dữ liệu thực nghiệm và lâm sàng hạn chế gợi ý rằng tác dụng huyết động tiêu cực của PEEP ở một mức độ nào đó sẽ bị phản tác dụng ở những bệnh nhân mắc IAH. Tuy nhiên, rất khó để đưa ra bất kỳ kết luận nào từ các nghiên cứu trên và bác sĩ lâm sàng nên thận trọng khi áp dụng mức PEEP cao hơn ở bệnh nhân IAH vì phản ứng của tim mạch với mức PEEP cao hơn rất khó dự đoán.
XỬ TRÍ NỘI KHOA TĂNG ÁP LỰC TRONG Ổ BỤNG
Các chiến lược xử trí nội khoa đối với IAP tăng cao có thể được chia thành năm loại tùy theo cơ chế hoạt động được đề xuất của chúng. Đầu tiên, cải thiện độ giãn nở của thành bụng (an thần và giảm đau, phong tỏa thần kinh cơ, gây tê ngoài màng cứng và thay đổi vị trí cơ thể); thứ hai, hút sạch các chất trong dạ dày (giải áp dạ dày hoặc trực tràng và sử dụng các thuốc tăng nhu động [prokinetic agents]); thứ ba, dẫn lưu các tụ dịch trong ổ bụng (nội soi hoặc dẫn lưu catheter qua da); thứ tư, tránh hồi sức dịch quá mức và điều chỉnh cân bằng dịch của bệnh nhân dương tính (với việc sử dụng dịch một cách hợp lý, ví dụ như các dung dịch ưu trương thay vì dịch tinh thể); và thứ năm, hỗ trợ cơ quan (theo dõi hô hấp và tim mạch như đã nêu ở trên) [1, 121, 122]. Việc thảo luận chi tiết các chiến lược xử trí nội khoa khác nhau sẽ nằm ngoài phạm vi của bài đánh giá này. Tổng quan về thuật toán xử trí nội khoa WSACS IAH/hội chứng khoang bụng (và các Grade khuyến nghị liên quan) được trình bày trong Hình 5. Cụ thể đối với những bệnh nhân mắc IAH cần thở máy, cần lưu ý rằng việc giảm nhỏ thể tích trong ổ bụng có thể cải thiện đáng kể áp lực đường thở và IAP [26].
Theo dõi nước ngoài mạch máu phổi và tính thấm mạch máu phổi (được tính bằng phương pháp pha loãng nhiệt xuyên phổi và được định nghĩa là EVLW chia cho thể tích máu phổi) có thể cung cấp thông tin bổ sung hữu ích. An thần sâu với một đợt ngắn thuốc chẹn thần kinh cơ có thể hữu ích ở một số bệnh nhân được chọn hoặc làm cầu nối tiến tới phẫu thuật mở bụng giải áp.
KẾT LUẬN
Mặc dù đã đạt được nhiều tiến bộ đáng kể trong những thập kỷ qua, một số câu hỏi quan trọng vẫn còn liên quan đến việc xử trí thông khí tối ưu ở bệnh nhân IAH. Khi chăm sóc bệnh nhân IAH và ARDS cần thở máy, bước đầu tiên quan trọng là đo IAP và hướng tới giảm IAP để giảm áp lực đường thở, lưu ý rằng giảm nhẹ thể tích trong ổ bụng có thể làm giảm đáng kể IAP và áp lực đường thở [26].
Mặc dù thách thức, việc đo áp lực thực quản thay thế cho áp lực trong lồng ngực có thể cung cấp áp lực xuyên phổi có thể giúp hướng dẫn thông khí [92]. Cần lưu ý rằng IAH có thể dẫn đến hội chứng đa ngăn với sự tương tác liên quan giữa các áp lực ngăn khác nhau [7]. Về mặt này, nên tránh kê đầu giường trên 45° ở những bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể cao vì điều này có liên quan đến tăng IAP.
Trong quá trình thông khí bảo vệ phổi, chúng tôi khuyến nghị áp dụng thông khí bảo vệ phổi với thể tích khí lưu thông thấp 6–8 mL/kg và áp lực đẩy tối đa là 15 cmH2O. Có thể yêu cầu áp lực cao nguyên cao hơn khuyến nghị là 30 cmH2O trong bối cảnh IAH. Tính đến IAP bình thường là 10 mmHg và ATT là khoảng 50%, 23 cmH2O + 0,7 * IAP tính bằng mmHg có thể là giới hạn trên thích hợp của áp lực cao nguyên.
Ngoài ra, ở những bệnh nhân mắc IAH, mức PEEP cao hơn có thể được yêu cầu để ngăn ngừa xẹp phổi cuối kỳ thở ra. Tuy nhiên, PEEP tốt nhất trong môi trường IAH vẫn chưa được biết. Vòng lặp áp lực-thể tích hoặc sử dụng áp lực thực quản có thể hữu ích để xác định PEEP tốt nhất ở bệnh nhân IAH. Biết rằng ATT là khoảng 50%, có thể thích hợp để đặt PEEP (cmH2O) bằng 50% IAP trong cmH2O. Trong trường hợp không có bằng chứng, chúng tôi khuyên bạn nên đặt PEEP theo CRS tốt nhất.
Anti-Trendelenburg hoặc nằm sấp với treo bụng có thể có tác dụng có lợi trên cơ học hô hấp ở bệnh nhân IAH. Theo dõi chức năng hô hấp và điều chỉnh cài đặt máy thở cho phù hợp trong quá trình gây mê và chăm sóc tích cực là rất quan trọng.
Với sự hiểu biết nâng cao của chúng tôi về sinh lý bệnh và dịch tễ học, các nghiên cứu ngẫu nhiên trong tương lai nên tập trung vào việc xác định xem liệu các can thiệp nội khoa mục tiêu hay đa phương diện (và phẫu thuật xâm lấn tối thiểu) nhằm mục đích giảm IAP và cải thiện độ giãn nở của ổ bụng cuối cùng sẽ cải thiện kết quả ở bệnh nhân IAH và hội chứng khoang bụng.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
