✴️ Thiếu máu đe dọa chi mãn tính
Định nghĩa và thuật ngữ
Không dùng thuật ngữ “ thiếu máu chi nghiêm trọng” (Critical limb ischemia – CLI). Thay vào đó thuật ngữ “ thiếu máu đe doạ chi mạn tính” (Chronic limb-threatening ischemia – CLTI) được sử dụng cho nhóm bệnh nhân mở rộng và đa dạng hơn với nhiều mức độ thiếu máu khác nhau có thể làm vết thương chậm lành và tăng nguy cơ đoạn chi.
Định nghĩa: CLTI bao hàm những bệnh nhân có tình trạng thiếu máu, vết thương, bệnh lý thần kinh, và nhiễm trùng tiến triển ở chi dưới – cần đến khám chuyên gia mạch máu để đánh giá và điều trị
Chẩn đoán
Bệnh động mạch ngoại biên (Peripheral artery disease- PAD) với đau lúc nghỉ do thiếu máu, hoặc mất mô (loét hay hoại tử) ở chi dưới > 2 tuần.
Thăm hỏi tiền sử chi tiết những bệnh nhân nghi ngờ CLTI để đánh giá triệu chứng, nguy cơ tim mạch và tiền sử dùng thuốc.
Thăm khám lâm sàng chức năng tim mạch trên những bệnh nhân nghi ngờ CLTI. Thăm khám bàn chân trên bệnh nhân bị mất mô ở bàn chân và nghi ngờ CLTI, bao gồm đánh giá bệnh lý thần kinh và thăm dò bằng que tại vùng bị loét.
Huyết áp cổ chân (AP) và chỉ số cổ chân cánh tay (ABI) được xem là những xét nghiệm hàng đầu cho tất cả bênh nhân nghi ngờ CLTI
Huyết áp ngón chân (TP) và chỉ số ngón chân cánh tay (TBI) được thực hiện trên bệnh nhân bị mất mô và nghi ngờ CLTI.
Các xét nghiệm hình ảnh chất lượng cao đánh giá tình trạng chi dưới ( bao gồm cả cổ chân và bàn chân) nên được thực hiện trên những bệnh nhân nghi ngờ CLTI có khả năng cần phải can thiệp tái tưới máu.
Điều trị
Đánh giá nguy cơ tim mạch trên tất cả bệnh nhân nghi ngờ CLTI. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được trên bệnh nhân nghi ngờ CLTI.
Sử dụng nhóm kháng kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân CLTI. Không dùng nhóm kháng vitamin K nhằm điều trị xơ vữa mạch máu chi dưới trên bệnh nhân CLTI.
Liệu pháp Statin (trung bình hoặc cao) nên được sử dụng cho bệnh nhân CLTI nhằm có thể giảm được tỉ lệ tử vong chung và tử vong do tim mạch.
Kiểm soát huyết áp ở mức mục tiêu < 140 mmHg (HA tâm thu) và < 90 mmHg (HA tâm trương) trên bệnh nhân CLTI.
Metformin là nhóm thuốc hạ đường huyết đầu tay được dùng cho bệnh nhân CLTI bị đái tháo đường type 2.
Ngưng hút thuốc lá.
Sử dụng thuốc giảm đau cho bệnh nhân CLTI bị đau chân khi nghỉ cho đến khi hết triệu chứng đau sau khi tái tưới máu.
Đối với trường hợp đau dữ dội và kéo dài, xem xét dùng acetaminophen kết hợp giảm đau nhóm gây nghiện.
Điều trị can thiệp tưới máu
Chọn lựa chiến lược tái tưới máu theo PLAN ( Patient risk, Limb severity, and ANtomic complexity). Tổn thương ở chi đánh giá theo WIfI (Wound, Ischemia, and foot Infection). Hình thái mạch máu đánh giá theo GLASS ( GLobal Anatomic Staging System)
Thực hiện dẫn lưu và cắt lọc (có thể bao gồm đoạn một phần chi) khẩn cộng với liệu pháp kháng sinh trên bệnh nhân CLTI bị hoại tử ướt và nhiễm trùng bàn chân sâu. Đánh giá lại tổn thương ở chi sau khi được can thiệp và trước khi quyết định can thiệp lớn hơn.
Không can thiệp tái tưới máu ở bệnh nhân không bị thiếu máu nghiêm trọng ( thiếu máu grade 0 trong WIfI) trừ khi vùng tưới máu kém có liên quan với mất nhiều mô (vết thương grade 2 hoặc 3 trong WIfI) có thể can thiệp có hiệu quả và vết thương diễn tiến và không phục hồi ≥ 50% diện tích trong vòng 4 tuần sau khi kiểm soát nhiễm trùng và chăm sóc vết thương tối ưu.
Can thiệp tái tưới máu nên được thực hiện trên bệnh nhân nguy cơ trung bình có tình trạng đe doạ chi diễn tiến ( WIfI mức 4) và kém tưới máu nghiêm trọng ( thiếu máu grade 2, 3 trong WIfI)
Các xét nghiệm hình ảnh chất lượng cao đánh giá tình trạng chi dưới ( bao gồm cả cổ chân và bàn chân) nên được thực hiện trên những bệnh nhân CLTI có khả năng cần phải can thiệp tái tưới máu. Nếu được, thực hiện siêu âm tĩnh mạch đánh dấu trên bệnh nhân CLTI cần phải mổ băc cầu. Nên khảo sát tĩnh mạch hiển lớn và bé cùng bên cho kế hoạch mổ bắc cầu
Nên khảo sát tĩnh mạch ở chân đối bên và cả 2 tay trong trường hợp tĩnh mạch cùng bên không đủ để phẫu thuật. Ưu tiên giải quyết bệnh lý đường vào trên bệnh nhân CLTI bị bệnh lý cả đường ra và đường vào.
Quyết định can thiệp tái tưới máu từng phần hay cả đường ra và đường vào phụ thuộc vào nguy cơ và mức độ đe doạ chi. Nên can thiệp với bệnh lý đường vào đơn độc trên bệnh nhân CLTI tổn thương nhiều mạch máu và có thiếu máu mức độ thấp (thiếu máu grade 1 WIfI) hay mất mô ít ( vết thương grade 0,1 WIfI) và khi hiệu quả của việc tái cấu trúc thêm đường ra có cán cân nguy cơ/lợi ích cao hay không rõ ràng.
Nên can thiệp nội mạch trước trên bệnh nhân CLTI có bệnh lý động mạch chậu mức độ trung bình – nặng ( GLASS mức IA)
Phẫu thuật mổ hở động mạch đùi chung có miếng ghép tạo hình, có hoặc không mở rộng vào động mạch đùi sâu, nên được áp dụng cho bệnh nhân CLTI có bệnh lý ở động mạch đùi chung và đùi sâu mức độ đáng kể ( hẹp > 50%). Nên cân nhắc can thiệp nội mạch trên bệnh nhân có bệnh lý động mạch đùi chung mà có nguy cơ phẫu thuật cao
Nên tránh đặt stent vào động mạch đùi chung. Quyết định can thiệp nội mạch hay phẫu thuật bắc cầu nên dựa trên đánh giá mức độ đe doạ chi ( WIfI), hình thái mạch máu (GLASS) và dự trữ tĩnh mạch tự thân trên bênh nhân CLTI có nguy cơ trung bình.
Nên thực hiện các xét nghiệm hình ảnh ( chụp mạch máu, duplex, hoặc cả hai) trước khi kết thúc phẫu thuật bắc cầu, nếu được nên thực hiện ngay trong cuộc mổ
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
