✴️ Hồi sức sau mổ tim trẻ em: Chảy máu trung thất, chèn ép tim và truyền máu

CHẢY MÁU TRUNG THẤT VÀ TRUYỀN MÁU

Chảy máu trung thất sau cuộc phẫu thuật tim hở ở trẻ em có thể  dẫn đến sự  thay đổi  huyết động học nhanh chóng và cần phải điều trị tích cực. Chèn ép tim có thể xảy ra  với một lượng máu rất nhỏ khoảng 10 – 20 ml máu trong khoang trung thất ở trẻ nhỏ. Những yếu tố nguy cơ chảy máu trung thất ở trẻ em bao gồm:

Tim bẩm sinh tím.

Rối loạn chức năng đông máu (sơ sinh)

Ứ máu ở gan do suy thất phải.

Hạ thân nhiệt sâu với ngưng tuần hoàn trong lúc phẫu thuật.

Đã thực hiện những thủ thuật phức tạp trước phẫu thuật.

Xét nghiệm đông máu (PT,  PTT, Tiểu cầu) nên thực hiện trước khi bệnh nhân vào  khoa  hồi sức. Điều trị chảy máu trung thất tốt nhất là dựa vào kết quản xét nghiệm đông máu, nhưng có thể điều trị theo kinh nghiệm khi  chảy máu  nhiều  và kết quả xét nghiệm chưa  có.

Thể tích khối hồng cầu sau mổ (hematocrit) nên  giữ  ở mức  40-45% nếu bệnh nhân còn tím (phẫu thuật sửa chữa tạm thời, vẫn còn shunt tồn lưu hay máu trộn trong tim) và giữ ở mức 35-40% cho những cuộc phẫu thuật còn lại. Lý tưởng vẫn là sử  dụng  máu  toàn  phần, nếu có, vì nó bao gồm tiểu cầu và các yếu tố đông máu.

Truyền hồng cầu lắng nên dựa vào kết quả hematocrit gần nhất. Nếu vẫn còn thấy máu chảy ra ở ống dẫn lưu trung thất, phải kết hợp truyền hồng cầu lắng và huyết tương tươi đông lạnh bằng thể tích máu mất trong giờ qua.

Truyền máu bơm rất hữu ích nếu bệnh nhi chỉ cần thể tích dịch và tế  bào  hồng cầu, tốt hơn truyền hồng cầu lắng (Hct của 1 đơn vị túi HCL = 70%). Kết hợp liều thấp Protamin nếu truyền máu bơm.

Không được truyền máu khi túi máu còn trong tình trạng lạnh, nó phải được làm ấm trước khi truyền hoặc truyền qua một thiết bị làm ấm máu.

Việc truyền các chế phẩm máu phải luôn được kiểm soát chặt bởi  khả  năng lây truyền các bệnh truyền nhiễm, và khả năng gây sốt, dị ứng và phản ứng do truyền máu.

Số lượng hồng cầu lắng được truyền để đạt mục tiêu hematocrit có thể xác định dựa trên công thức sau:

Thể tích máu cần truyền (ml) = thể tích máu ước lượng x (hct mong muốn – hct hiện tại)/Hct túi máu, Hay đơn giản hơn:

Thể tích máu cần truyền (ml) = (70 x cân nặng (kg) x Hct)/70 = Cân nặng (kg) x Hct.

Ngộ độc citrate do truyền máu khối lượng lớn không thường gặp; Tuy nhiên, nếu truyền máu lớn hơn ½ thể tích máu tuần hoàn (> 35 ml/kg), ta phải bổ sung Calcium gluconate (10%) với tỉ lệ 1ml / 100ml máu truyền qua đường ngoại biên.

Việc sử dụng các chế phẩm máu nên dựa vào kết quả xét nghiệm đông máu. aPTT kéo dài với PT bình thường thường chỉ điểm quá nhiều Heparin; vì vậy 0,5–1 mg/kg Heparin Sulfate nên được sử dụng.

Cả PT và aPPT kéo dài là dấu hiệu chứng tỏ sự suy giảm các yếu tố  đông máu;  lúc đó nên truyền huyết tương tươi đông lạnh 10 ml/kg. Kết tủa lạnh giàu yếu tố đông  máu I và VIII được xem xét truyền nếu chảy  máu  nhiều. Liều được sử dụng là  1U/5kg.

Tiểu cầu nên được truyền với liều 1U/5kg nếu số lượng tiểu cầu đếm được < 100.000/ml. Nó sẽ tăng số lượng tiểu cầu lên 50.000/ml. Trên bệnh nhi tim bẩm sinh tím, ta có thể truyền số lượng tiểu cầu tự do, không theo công thức,  vì  chức năng  tiểu cầu thường suy giảm trên những bệnh này.

Chú ý: không có chỉ định truyền tiểu cầu trên bệnh nhân không chảy máu trừ khi số lượng tiểu cầu < 30.00/ml.

Cần phải cẩn trọng khi truyền kết tủa lạnh và tiểu cầu trên bệnh nhân có cao áp phổi không ổn định. Nó có thể kích thích cơn tăng kháng lực mạch máu phổi cấp.

Aprotenin 120.000 KIU/m2 truyền trong hơn 1 giờ, sau đó truyền 150.000 KIU/m2/h.

Tranexamic acid 10mg/kg hơn 1 giờ, sau đó truyền 1mg/kg/h

Fibrinogen (Elgen) 30 – 100 mg/kg chia 4 lần/ngày,  nếu  nồng độ Fibrinogen  thấp hơn yếu tố VIIa, 40 – 120 mcg/kg.

Desmopressin (DD AVP) 0,3 mcg/kg pha với 50ml  NS truyền trong  20 phút có  thể  hiệu quả trong trường hợp suy giảm chức năng tiểu cầu.

Chảy máu vẫn còn tiếp tục mặc dù các xét nghiệm đông cầm máu bình thường thường chứng tỏ cấn phải phẫu thuật lại kiểm tra.

 

MÁU

Máu bơm

Là máu còn lại trong hệ thống CEC sau khi ngưng chạy tuần hoàn ngoài cơ thể.

Là hỗn hợp máu bệnh nhân, dịch và máu từ ngân hàng máu dùng để khởi đầu  hệ thống  dây trong bypass.

Máu bơm có hematocrit thấp và chứa nhiều Heparin. Việc sử dụng MUF (cục siêu lọc cải tiến) tập trung lượng máu bơm vào một vài phạm vi và loại bỏ một phần Heparin. Nếu sử dụng máu bơmđể tăng thể tích tuần hoàn, nên sử dụng thêm thuốc trung hòa Heparin.

Không nên sử dụng nếu đang chảy máu số lượng lớn hoặc Hb không phù hợp.

Protamin Sulfate để trung hòa Heparin trong máu bơm

1 mg/25 ml máu bơm.

Có thể kiểm tra lại ACT sau khi truyền 10 ml/kg máu bơm.

 

KHỐI HỒNG CẦU LẮNG (PRBC)

Chú ý: Sơ sinh nên được truyền máu mới (nếu có thể), và phải truyền chậm để hạn chế tối đa tác dụng phụ của tăng kali máu và ngộ độc citrate (giảm canxi máu).

Sử dụng

Điều trị thiếu máu và kiểm soát tình trạng đang chảy máu.

Tính tương thích

Phải hòa hợp với nhóm máu ABO  và Rh của người nhận và các kháng thể trên tế bào  hồng cầu trên lâm sàng.

Liều

Truyền 4 ml/kg làm tăng Hb khoảng 1 g/dL.

Trong trường hợp cần truyền nhanh, thay thế hồng cầu lắng với  các dạng dịch khác, như  là huyết tương tươi.

Chú ý

Lưu trữ máu trong ngăn tủ lạnh được thiết kế riêng (2 – 60C)

Sử dụng trong vòng 4 giờ sau khi lấy ra khỏi tủ lạnh.

Luôn luôn sử dụng bộ lọc bạch cầu.

Cần phải sử dụng hồng cầu chiếu xạ nếu nghi ngờ hội chứng Di George hoặc đã được truyền máu trong tử cung.

Máu sẽ là yếu tố duy nhất phơi nhiễm bệnh nhân với các yếu tố nguy cơ  liên quan đến  việc truyền máu (nhiễm trùng, truyền máu, phản ứng). Máu bơm, dù sao đi nữa, chính là máu mà bệnh nhân đã từng phơi nhiễm

 

TIỂU CẦU

Chạy tuần hoàn ngoài cơ thể thường dẫn  đến  giảm tiểu cầu (pha loãng) và quan trọng  hơn là giảm chức năng tiểu cầu (giai đoạn đầu).

Truyền tiểu cầu khi chảy máu nhiều, bất kể số lượng tiểu cầu bao nhiêu.

Không được truyền tiểu cầu nhằm mục đích tăng thể tích tuần hoàn.

Liều: 10 ml/kg – đếm lại số lượng tiểu cầu sau truyền

Cần phải phù hợp nhóm máu ABO để phòng ngừa tình trạng tán huyết bởi người cho có anti-A và anti-B. Trẻ gái (tất cả giới nữ < 45 tuổi) nên được truyền tiểu cầu có Rh âm.

Chú ý: tiểu cầu truyền cũng có chức năng trong vòng 2 – 4 giờ.

 

HUYẾT TƯƠNG TƯƠI ĐÔNG LẠNH

Huyết tương được chiết tách từ máu người cho.

Chứa nồng độ bình thường các yếu tố đông máu, albumin, và immunoglobulin.

Yếu tố VIII đạt nồng độ ít nhất 70% giá trị bình thường.

Thành phần

Một chút ít protein pha loãng trong huyết tương bao gồm immunoglobulins và các yếu tố đông máu.

Tương thích

Cần phải phù hợp nhóm máu ABO để phòng ngừa tán huyết do anti-A và anti-B từ người cho.

Sử dụng

Điều trị chảy máu từ những mạch máu nhỏ theo sau khi truyền máu khối lượng lớn.

Cấp cứu tình trạng chảy máu do thuốc chống đông coumarin (có thể chích Vitamin K)

Chảy máu do suy gan.

Bệnh lý đông cầm máu đã được chẩn đoán.

Liều

10 – 20 ml/kg truyền tĩnh mạch.

Chú ý

Nguy cơ nhiễm trùng tương tự các chế phẩm khác của máu.

Huyết tương tươi đông lạnh không nên được sử dụng như là dung dịch để  bù  thể  tích  tuần hoàn thường qui.

Sự thiếu, suy giảm các yếu tố đông máu có thể là kết quả của việc mất số lượng lớn dịch trong khoang phúc mạc, màng phổi hay dịch báng (qua catheter PD). Nếu thay thế bằng nước muối sinh lý đơn thuần thì có thể dẫn đến tình trạng pha loãng các yếu tố đông máu.

 

DUNG DỊCH ALBUMIN

Trên thị trường có dung dịch 4% và 20% (bảng 7.2)

Thành phần

Khoảng 96% protein trong các dung dịch trên là albumin

Chú ý

Dung dịch 20% có áp lực thẩm thấu cao và trong tình trạng lý tưởng (như tính thấm thành mạch bình thường) có thể tăng thể tích tuần hoàn gấp 5 lần. Với mỗi 10 ml  dung  dịch  được truyền, thể tích tuần hoàn tăng lên bằng với việc truyền 50ml dung dịch đẳng trương (albumi 4%).

Bệnh nhân đã được truyền albumin, người ta ghi nhận có tình trạng giảm huyết áp khi sử dụng ức chế men chuyển.

 

CHÈN ÉP TIM

Chèn ép tim xảy ra khi có sự tích tụ dịch (thường là máu) xung quanh tim, thường là trong khoang màng ngoài tim, chén ép các buồng tim dẫn đến rối loạn huyết động học.

Đó là tình trạng cấp cứu sau mổ tim và chúng ta phải nghĩ đến nếu có các dấu hiệu sau:

Sự giảm huyết áp hệ thống đi kèm với nhịp tim nhanh và tăng áp lực đổ đầy (tăng CVP).

Giảm cung lượng tim xảy ra khi có sự hiện diện của xu hướng hướng tới  sự cân  bằng áp lực nhĩ phải và trái (ngay cả khi những điều này còn thấp).

Tiểu ít hay không tiểu.

Giảm hay không thấy dịch ra khỏi ống dẫn lưu trugn thất, đặc  biệt  khi  thời  điểm trước đó ra rất nhiều.

Bóng trung thất to được nhìn thấy trên X quang.

Mạch nghịch (nhìn sóng huyết áp động mạch) (ấn nhẹ lồng ngực có thể làm lộ rõ mạch nghịch).

Siêu âm tim chứng tỏ có tình trạng tích tụ dịch khoang màng ngoài tim.

Giảm Hb mặc dù đã được truyền máu trước đó.

Có thể ngưng tim.

Dấu hiệu lâm sàng tương tự có thể xảy  ra mà không có dịch tích tụ trong tung thất (chèn  ép tim khô). Việc này xảy ra khi có sự kết hợp của phù nề trung thất, tăng  áp  lực lồng  ngực và chức năng tim còn kém. Mở ngực là lựa chọn để cải thiện chức năng cơ tim cho đến khi tim hồi phục.

Chú ý: bộ dụng cụ hút 3 bình có thể làm tắc nghẽn ống dẫn lưu và gây  chèn  ép tim. Hút ống dẫn lưu với áp lực âm quá cao có thể dẫn đến tình cảnh giống như chèn ép tim.

Chú ý: không có sự hiện diện của dịch trong siêu âm tim 2D hay bóng tim không to trên X quang trước đó không loại trừ chèn ép tim.

Điều trị: chuẩn bị để mở ngực lại, báo cho BS hồi sức cấp cao và ê kíp mổ tim cấp cứu.

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp