Chống đông và quản lý chống đông quanh cuộc phẫu thuật (dựa theo ca lâm sàng.)

Case 1: Quản lý chống đông quanh phẫu thuật ở bệnh nhân có tiền sử VTE cần thay khớp háng

A. Thông tin bệnh nhân:

- Nam, 72 tuổi, có tiền sử DVT (huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới) ở chân trái 7 tháng trước.

- Được chẩn đoán sau khi khởi phát sưng và đau nhẹ ở chân.

- Huyết khối kéo dài từ tĩnh mạch đùi chung trái đến tĩnh mạch khoeo trái; không mở rộng vào tĩnh mạch chậu.

- Bắt đầu dùng apixaban 10 mg hai lần mỗi ngày trong một tuần, sau đó tiếp tục dùng 5 mg hai lần mỗi ngày.

- Không có yếu tố khởi phát rõ ràng cho DVT, không có tiền sử ung thư, dùng chống đông vô thời hạn.

B. Tình huống lâm sàng:

- Bệnh nhân cần thay toàn bộ khớp háng.

- Bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình hỏi về việc: có an toàn khi ngừng apixaban quanh phẫu thuật và liệu có cần các liệu pháp chống đông bắc cầu hay không.

C. Đánh giá nguy cơ:

1. Nguy cơ chảy máu:

- Thay khớp háng toàn bộ được coi là một thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao.

- Thông thường cần ngừng chống đông máu đối với phẫu thuật chỉnh hình lớn.

2. Nguy cơ huyết khối:

- Tiền sử DVT của bệnh nhân được phân loại là không do yếu tố khởi phát vì không xác định được yếu tố nguy cơ rõ ràng.

- Hơn 3 tháng sau DVT đặt bệnh nhân vào nhóm nguy cơ thấp đến trung bình cho khả năng tái phát huyết khối.

- Nguy cơ huyết khối của bệnh nhân ước tính là 4-10% mỗi năm, được coi là trung bình.

D. Khuyến nghị cho quản lý chống đông quanh phẫu thuật:

1. Quản lý trước phẫu thuật:

- Ngừng Apixaban:Apixaban nên được ngừng để giảm nguy cơ chảy máu quá mức trong phẫu thuật.

- Liều cuối cùng của apixaban nên được dùng vào buổi tối hai ngày trước phẫu thuật. Thời gian này dựa trên thời gian bán hủy của apixaban và thời gian thanh thải của nó để giảm thiểu nguy cơ chảy máu.

2. Quản lý sau phẫu thuật:

- Tiếp tục dùng Apixaban: Vì bệnh nhân không được coi là có nguy cơ cao cho tái phát VTE ngay sau phẫu thuật:

+ Liều thấp apixaban: nên được bắt đầu sau phẫu thuật ngay khi cầm máu đủ (thường là 24-48 giờ sau phẫu thuật).

+ Liều điều trị: của apixaban có thể được tiếp tục sau 72 giờ sau phẫu thuật, nếu không có biến chứng chảy máu đáng kể.

F. Liệu pháp bắc cầu

- Không cần bắc cầu chống đông:

- Đối với bệnh nhân có tiền sử VTE hơn 3 tháng trước và không có các yếu tố nguy cơ cao khác, thường không khuyến nghị cầu nối chống đông quanh phẫu thuật.

- Các nghiên cứu chỉ ra nguy cơ tái phát VTE thấp ở những bệnh nhân như vậy trong thời gian ngừng chống đông ngắn.

G. Tóm tắt:

- Ngừng apixaban: bắt đầu từ buổi tối hai ngày trước phẫu thuật.

- Tiếp tục liều thấp apixaban: sau phẫu thuật trong vòng 24-48 giờ.

- Chuyển sang liều điều trị: sau 72 giờ sau phẫu thuật.

- Không cần liệu pháp cầu nối do nguy cơ huyết khối trung bình của bệnh nhân và thời gian của DVT trước đó.

Cách tiếp cận này cân bằng nguy cơ chảy máu phẫu thuật với nguy cơ tái phát huyết khối, đảm bảo quản lý quanh phẫu thuật tối ưu cho bệnh nhân.

Case 2: Quản lý chống đông quanh phẫu thuật ở bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao

A. Thông tin bệnh nhân:

- Nữ, 35 tuổi, dùng rivaroxaban vô thời hạn do hai lần VTE trước đó.

- Bệnh nhân có một lần huyết khối tĩnh mạch sâu không do yếu tố kích thích ở tĩnh mạch khoeo trái khi đang dùng thuốc tránh thai kết hợp estrogen và progesterone.

- Chuyển sang phương pháp tránh thai không hormone và dùng warfarin trong một năm, sau đó ngừng.

- Ba năm sau, bệnh nhân bị thuyên tắc phổi không rõ yếu tố khởi phát, nguyên nhân ở các động mạch phân đoạn và dưới phân đoạn của thùy dưới phổi phải.

- Bệnh nhân bắt đầu dùng rivaroxaban vô thời hạn.

- Bệnh nhân xuất hiện sau 2 năm kể từ lần VTE thứ hai với đau lưng dưới nghiêm trọng, không đáp ứng với điều trị bảo tồn, và bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình đề nghị phẫu thuật kết hợp đốt sống.

B. Đánh giá nguy cơ:

1. Nguy cơ chảy máu:

- Phẫu thuật ở vùng cột sống được xác định có nguy cơ chảy máu cao do mức độ nghiêm trọng của biến chứng nếu có chảy máu xảy ra.

- Dữ liệu cho thấy tỷ lệ chảy máu 20% trong các phẫu thuật lớn có nguy cơ chảy máu cao khi chống đông máu được tiếp tục trong vòng 1 ngày sau phẫu thuật.

2. Nguy cơ huyết khối:

- Bệnh nhân có nguy cơ huyết khối trung bình do tiền sử VTE không do yếu tố khởi phát và việc dùng rivaroxaban vô thời hạn.

C. Khuyến nghị quản lý chống đông quanh phẫu thuật:

1. Quản lý trước phẫu thuật:

- Ngừng Rivaroxaban:

• Liều cuối cùng của rivaroxaban nên được dùng vào ngày -3 trước phẫu thuật để giảm nguy cơ chảy máu.

2. Quản lý sau phẫu thuật:

- Tiếp tục chống đông máu:

• Liều dự phòng LMWH: Bắt đầu dùng liều dự phòng (40mg một lần mỗi ngày) của heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) vào ngày 2 sau phẫu thuật để kiểm soát nguy cơ huyết khối mà không tăng đáng kể nguy cơ chảy máu.

- Quay lại liều điều trị: Chuyển sang liều điều trị của rivaroxaban vào ngày 5 sau phẫu thuật nếu không có biến chứng chảy máu đáng kể.

D. Cầu nối chống đông:

- Không cần cầu nối chống đông trước phẫu thuật:

+ Đối với bệnh nhân có nguy cơ huyết khối trung bình và phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao, cầu nối chống đông trước phẫu thuật không được khuyến nghị.

E. Tóm tắt:

- Ngừng rivaroxaban: từ ngày -3 trước phẫu thuật.

- Bắt đầu dùng liều dự phòng LMWH: (40mg một lần mỗi ngày) vào ngày 2 sau phẫu thuật.

- Chuyển sang liều điều trị rivaroxaban: vào ngày 5 sau phẫu thuật nếu không có biến chứng chảy máu.

Cách tiếp cận này cân bằng nguy cơ chảy máu phẫu thuật với nguy cơ tái phát huyết khối, đảm bảo quản lý quanh phẫu thuật tối ưu cho bệnh nhân.

1. Dunn AS, Spyropoulos AC, Turpie AGG. Bridging therapy in patients on long-term oral anticoagulants who require surgery: The Prospective Peri-operative Enoxaparin Cohort Trial (PROSPECT). J Thromb Haemost 2007; 5: 2211–8. [PubMed] [Google Scholar]

2. Douketis JD, Spyropoulos AC, Duncan J, Carrier M, Le Gal G, Tafur AJ, Vanassche T, Verhamme P, Shivakumar S, Gross PL, Lee AYY, Yeo E, Solymoss S, Kassis J, Le Templier G, Kowalski S, Blostein M, Shah V, Mackay E, Wu C, et al. Perioperative Management of Patients with Atrial Fibrillation Receiving a Direct Oral Anticoagulant. JAMA Intern Med American Medical Association; 2019; 179: 1469–78. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

3. Ortel TL, Neumann I, Ageno W, Beyth R, Clark NP, Cuker A, Hutten BA, Jaff MR, Manja V, Schulman S, Thurston C, Vedantham S, Verhamme P, Witt DM, Florez ID, Izcovich A, Nieuwlaat R, Ross S, Schünemann HJ, Wiercioch W, et al. American society of hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: Treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Advances. American Society of Hematology; 2020. p. 4693–738. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

4. Ageno W, Farjat A, Haas S, Weitz JI, Goldhaber SZ, Turpie AGG, Goto S, Angchaisuksiri P, Dalsgaard Nielsen J, Kayani G, Schellong S, Bounameaux H, Mantovani LG, Prandoni P, Kakkar AK. Provoked versus unprovoked venous thromboembolism: Findings from GARFIELD-VTE. Research and Practice in Thrombosis and Haemostasis Blackwell Publishing Ltd; 2021; 5: 326–41. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

5. Iorio A, Kearon C, Filippucci E, Marcucci M, Macura A, Pengo V, Siragusa S, Palareti G. Risk of Recurrence After a First Episode of Symptomatic Venous Thromboembolism Provoked by a Transient Risk Factor A Systematic Review. 2010. [PubMed] [Google Scholar]