1. Giới thiệu
Cường aldosterone nguyên phát là một hội chứng được Conn mô tả vào năm 1955, được đặc trưng bởi tăng huyết áp không hoặc có liên quan với tình trạng hạ kali máu, gây ra bởi tình trạng tiết aldosterone không phù hợp.
2. Căn nguyên
Cường aldosterone có thể do adenome (chiếm 30%) một hoặc 2 bên, hoặc tăng sản tuyến thượng thận (chiếm 70%, thường là tăng sản cả 2 bên, nhưng đôi khi cũng gặp tăng sản 1 bên). Một số nguyên nhân hiếm gặp khác gây cường aldosterone có thể thấy trên lâm sàng bao gồm: cường aldosterone có tính chất gia đình (bao gồm 3 biến thể và không giống các trường hợp cường aldosterone khác, trường hợp này được điều trị bằng corticoide), khối u buồng trứng hoặc carcinome tuyến thượng thận. Việc xác định căn nguyên của cường aldosterone là vô cùng quan trọng bởi nếu tổn thương chỉ 1 bên thì có thể điều trị thành công bằng phẫu thuật; trong khi tổn thương 2 bên sẽ được điều trị chủ yếu bằng thuốc bởi việc cắt bỏ hoàn toàn tuyến thượng thận 2 bên có thể đẩy bệnh nhân vào tình trạng suy thượng thận cấp, rối loạn huyết động, rối loạn chuyển hoá muối nước, mất khả năng chống đỡ stress của cơ thể.
3. Sinh lý học
Aldosterone là một corticoide khoáng được tiết ra từ vỏ thượng thận, đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì thể tích máu, huyết áp cũng như nồng độ bình thường của kali và natri. Về mặt sinh lý, aldosterone có tác dụng tăng tái hấp thu natri và tăng bài tiết kali. Renin là một enzym kiểm soát sự sản xuất aldosterone. Các nguyên nhân gây cường aldosterone khác nhau đều dẫn đến việc tăng tiết tự động aldosterone, ức chế renin và kích hoạt sự tái hấp thu Na từ bơm NaK- ATPase ở mặt bên của tế bào chính tại ống góp và từ kênh natri chọn lọc trong màng đỉnh (kênh EnaC). Aldosterone gắn kết với thụ thể corticoide khoáng, sẽ điều hoà quá trình phiên mã và bài tiết natri trong tế bào biểu mô ở ống lượn xa. Điều này sẽ tạo ra tăng natri máu vừa phải kèm theo tăng huyết áp, hạ kali máu và kiềm chuyển hoá( hiện tượng kiềm chuyển hoá được giải thích như sau: tăng aldosterone làm tăng tái hấp thu Na+ cũng như tăng thải K+ và H+ ở ống lượn xa, mất H+ qua đường niệu gây nhiễm kiềm).
Tuy nhiên, các thụ thể corticoide khoáng cũng được tìm thấy trong nguyên bào sợi, tế bào cơ tim, tế bào cơ trơn, tế bào mỡ cũng như trong gan, thận và ruột. Vì vậy aldosterone dư thừa sẽ gây ra các tổn thương tim mạch, các tổn thương này độc lập với tình trạng tổn thương do tăng huyết áp. Các nghiên cứu đã chứng minh chủ yếu gặp một số tổn thương sau: sự dày lên của trung mạc mạch, sự giảm chức năng nội mô, sự dày lên của thất trái, sự suy giảm chức năng tâm trương, sự tăng nồng độ IL-6, sự xơ hoá của một số mô cũng như sự tăng bài tiết albumin trong nước tiểu. Ngoài ra, có một sự liên hệ giữa độc tính của aldosterone với chế độ ăn nhiều muối. Trong một nghiên cứu gần đây của Cailar và cộng sự đã chỉ ra rằng, tác dụng có hại của aldosterone trên tim mạch chỉ thể hiện khi có sự hiện diện của muối. Nói chung, tỉ lệ mắc bệnh tim mạch tăng cao hơn ở bệnh nhân có cường aldosterone so với bệnh nhân có tăng huyết áp đơn thuần với tỉ lệ biến cố tim mạch là 35% so với 11% . Do vậy, việc chẩn đoán sớm tình trạng cường aldosterone nguyên phát giúp đưa ra phương pháp điều trị và can thiệp là vô cùng quan trọng, nhất là trước khi xuất hiện các biến chứng.
4. Các bước tiếp cận chẩn đoán
Các yếu tố cảnh báo cho bác sĩ lâm sàng được liệt kê trong bảng 1.
Lưu ý rằng, hạ kali máu chỉ xảy ra ở 9-37% trường hợp cường aldosterone nguyên phát, do đó hạ kali máu không phải điều kiện tiên quyết để chẩn đoán. Xác suất bị cường aldosterone nguyên phát trong các ca tăng huyết áp kháng trị khoảng 20%. Tăng huyết áp ở người trẻ tuổi, và/hoặc khởi phát đột quỵ não trước tuổi 50, tiền sử gia đình dương tính với cường aldosterone nguyên phát là những yếu tố gợi ý. Các nghiên cứu gần đây cũng chỉ ra rằng, tình trạng mắc bệnh tim mạch sớm, hội chứng ngưng thở khi ngủ và béo phì làm tăng nguy cơ cường aldosterone, có thể liên quan đến việc kháng Insulin. Việc này được phần nào lý giải như sau : Aldosterone có thể làm tăng sản xuất các chất trung gian hoá học gây viêm, ROS (sản phẩm của quá trình oxy hoá) sẽ dẫn đến tình trạng stress oxy hoá, tăng sản xuất serine kinase, yếu tố làm thay đổi quá trình tiếp nhận Insulin tại mô. Ngoài ra, aldosterone cũng gây một số tác động có hại đến đến tế bào beta và gây tăng tổng hợp glucose ở gan.
Xét nghiệm sàng lọc :
Đứng trước các yếu tố gợi ý trên, cần thực hiện xét nghiệm đánh giá hoạt tính của aldosterone và renin huyết tương và tính toán tỉ lệ aldosterone/renin. Khi mức aldosterone máu cao (tuỳ vào trung tâm xét nghiệm, mức > 18ng/ml hoặc > 0,5 nmol/l tại phòng xét nghiệm Hôpitaux universitaré de Genève) và tỉ lệ aldosterone/renin tăng nên nghĩ đến cường aldosterone nguyên phát. Lưu ý rằng các giá trị tham chiếu khác nhau tuỳ theo phòng thí nghiệm và kỹ thuật được sử dụng. Các phép đo này là đáng tin cậy nếu chúng được thực hiện trong điều kiện tối ưu bởi nhiều loại thuốc và nhiều tình huống có thể làm thay đổi kết quả.
5. Các lưu ý trước khi định lượng aldosterone và renin :
Ngừng các thuốc hạ huyết áp, chỉ thuốc hạ áp nhóm ức chế canxi hoặc prazosine ( hạ huyết áp nhóm chẹn a1) là được sử dụng.
Spironolactone : dừng 4 tuần trước khi làm xét nghiệm
Lợi tiểu quai, ức chế prostaglandin, giãn mạch, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, ức chế beta : dừng 2 tuần trước làm xét nghiệm
Đảm bảo khôi phục đủ thể tích tuần hoàn: phần lớn các bệnh nhân tăng huyết áp thường ở trong tình trạng giảm thể tích tuần hoàn do thuốc lợi tiểu, chế độ ăn giảm muối. Trong vòng một tuần trước khi làm xét nghiệm, phải đảm bảo khẩu phần ăn muối bình thường ( 6g/ngày). Lấy xét nghiệm điện giải đồ niệu vào ngày thứ 5, thể tích đảm bảo khi natri niệu vượt trên 200mmol/l/24h.
Cung cấp 3-4g kali/ngày.
6. Test chẩn đoán
Nếu tỉ lệ aldosterone/renin nghĩ đến tính trạng bệnh lý, chúng ta cần thực hiện các test chẩn đoán để loại trừ hoàn toàn tình trạng dương tính giả liên quan đến renin thấp. Xét nghiệm Fludrocortisone là hiệu quả nhất nhưng rất đắt và cần nhập viện. Tuy nhiên, chúng ta có thể thực hiện Nghiệm pháp truyền tải muối ( bao gồm việc truyền 02 lít NaCl 0,9% trong 04 giờ, điều này sẽ làm chậm quá trình tiết aldosterone; nếu mức aldosterone vẫn > 0,25 nmol/l sẽ chẩn đoán xác định cường aldosterone nguyên phát). Nghiệm pháp này có độ nhậy khoảng 90% và độ đặc hiệu khoảng 84%.
7. Chẩn đoán hình ảnh
CT đa dãy hay MRI đều giúp định khu tổn thương. Các u tuyến thượng thận được đặc trưng bởi tình trạng giàu chất béo. Trên CT, chúng thường có mật độ < 10 HU, còn trên MRI, thành phần lipid cũng được ghi nhận trên các mặt cắt ở T1. Đặc điểm khác của u tuyến là sự rửa trôi của chúng (wash-out), sau khi tiêm thuốc cản quang, hơn 50% trường hợp thuốc cản quang sẽ được đào thải trong vòng 10 phút. Trong khi đối với di căn hoặc pheochromocytome thì sẽ ít hơn. U có kích thước > 2,5 cm có khả năng ác tính cao hơn. Ngày nay, với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh,việc phát hiện u thượng thận tình cờ ngày càng phổ biến, chúng ta cần đảm bảo tiếp cận các xét nghiệm hoá sinh cũng như theo dõi u trên lâm sàng.
8. Tiêu chuẩn vàng
Việc khẳng định sự tăng tiết của u tuyến thượng thận hoặc tiết không đối xứng trong trường hợp tăng sản tuyến thượng thận 2 bên, cần lấy máu tĩnh mạch thượng thận làm xét nghiệm. Độ nhậy và độ đặc hiệu của xét nghiệm lần lượt là 95% và 100 %. Tuy nhiên, đây là một kĩ thuật khó, đòi hỏi kinh nghiệm cao và có nguy cơ gây tổn thương tĩnh mạch thượng thận dù tỉ lệ thấp ( < 2,5 %) vì vậy, xét nghiệm nên được làm ở những ca bệnh chẩn đoán khó hoặc có kế hoạch phẫu thuật. Xét nghiệm phải lấy cả cortisol và phải được diễn giải cẩn thận để xác nhận đúng vị trí của catheter cũng như sự điều chỉnh do pha loãng máu có thể có từ các tĩnh mạch lân cận. Nếu tỉ lệ giữa aldosterone/cortisol giữa 2 bên bằng hoặc lớn hơn không quá 2 lần thì xác định sự cường tiết này ở cả 2 bên.
9. Điều trị
Phẫu thuật nội soi là lựa chọn số 1 khi có tổn thương 1 bên. Đây là phương pháp ít rủi ro, số ngày nằm viện ngắn. Nếu chỉ định chính xác, huyết áp cải thiện trong 100% trường hợp và hầu như được chữa khỏi từ 1/3 đến 2/3 trường hợp, hạ kali máu cũng được cải thiện trong 100 % trường hợp.
Tuy nhiên, kết quả sẽ kém thuận lợi hơn nếu tiền sử gia đình có người bị tăng huyết áp, huyết áp tăng trong thời gian dài,tăng huyết áp đang được điều trị bằng nhiều hơn 2 loại thuốc hoặc đã có tổn thương mạch máu. Chẩn đoán càng sớm thì mang lại kết quả càng tốt. Nếu không có chỉ định phẫu thuật thì lựa chọn thứ hai là dùng spironolactone (thuốc kháng aldosterone). Tuy nhiên, spironolactone tác dụng không chọn lọc và có thể gây ra nhiều tác dụng phụ như: rối loạn cương dương, rối loạn kinh nguyệt, gây vú to ở nam giới. Epelerone kháng aldosterone chọn lọc hơn và tác dụng ngắn hơn tuy nhiên thuốc khá đắt.
10. Kết luận
Cường aldosterone nguyên phát chưa được chẩn đoán chính xác có thể ảnh hưởng khoảng 10% bệnh nhân tăng huyết áp. Việc chẩn đoán sớm sẽ ngăn ngừa được nhiều biến chứng tim mạch và thận. Sàng lọc dựa trên tỉ lệ aldosterone/renin nên được thực hiện trong điều kiện tối ưu để tránh dương tính giả và âm tính giả. Tiêu chuẩn vàng là lấy máu tĩnh mạch thượng thận để chứng minh sự bài tiết aldosterone mỗi bên. Chỉ định phẫu thuật cần dựa trên thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng nhưng cũng phải tính đến tuổi của bệnh nhân và diễn tiến của tăng huyết áp bởi tỉ lệ thành công của phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau, khi đó việc điều trị bằng spironolactone là một giải pháp thay thế với hiệu quả tương đương.
