XỬ TRÍ HỒI SỨC HẬU PHẪU BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM
Một tiếp cận đa ngành với sự phối hợp của nhiều chuyên khoa (bác sĩ phẫu thuật tim, bác sĩ tim mạch, bác sĩ hồi sức, bác sĩ gây mê, bác sĩ nhi khoa, bác sĩ chuyên khoa hô hấp, điều dưỡng hồi sức tim mạch) là chìa khóa cho kết quả thành công trong việc xử trí hồi sức sau phẫu thuật của bất kỳ bệnh nhân phẫu thuật tim, đối với bệnh tim bẩm sinh được phẫu thuật tạm thời hoặc sửa chữa triệt để.
Tiến trình phẫu thuật bao gồm giai đoạn dẫn mê, giai đoạn trước tuần hoàn ngoài cơ thể, giai đoạn tuần hoàn ngoài cơ thể và giai đoạn sau tuần hoàn ngoài cơ thể.
MƯỜI LỜI KHUYÊN ĐỐI VỚI VIỆC CHĂM SÓC SAU MỔ TẠI KHOA HỒI SỨC NHI (PICU)
Làm việc một cách liên tục là chìa khóa của thành công. Ở khoa PICU không được phép một phút xao lãng.
Tiếp cận đa chuyên khoa là yêu cầu trong việc cung cấp chăm sóc chất lượng.
Theo dõi lâm sàng thường xuyên là việc cũng quan trọng như các máy theo dõi kỹ thuật cao cạnh giường.
Sự cố không thuận lợi (như ngừng tim) cần hành động nhanh, mặc dù hiếm, nhưng không phải không gặp.
Các vấn đề cần được đoán trước và các biến chứng được ngăn chặn bằng cách thiết lập điều trị thích hợp.
Có một nguyên nhân cho tất cả mọi vấn đề, và các nguyên nhân này cần được xác định cho xử trí phù hợp.
Hai thông số xử trí không nên được thay đổi cùng 1 lúc.
Không nên do dự trong việc gọi người giỏi hơn hỗ trợ trong những tình huống khó khăn.
Viết một phác đồ xử trí chuẩn và kỹ năng giao tiếp tinh tế cần được tôn trọng trong việc duy trì chăm sóc liên tục. Các vị BS kinh nghiệm cần được hội chẩn khi có sự thay đổi được cân nhắc.
Điều thường gặp phải được nghĩ đến đầu tiên.
CHĂM SÓC SAU MỔ BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM
Chăm sóc sau mổ không đầy đủ có thể vô hiệu hóa lợi ích của việc thực hiện phẫu thuật tim tỉ mỉ và kết quả gây bệnh tật hoặc thậm chí tử vong.
Chăm sóc sau mổ hiệu quả bao gồm:
Theo dõi liên tục các chức năng của huyết động học tim, phổi và các cơ quan sinh tồn khác như gan, thận và hệ thần kinh trung ương.
Các biện pháp điều chỉnh thích hợp nhanh chóng nhằm phục hồi chức năng bình thường khi có sự chênh lệch được xác định.
Checklist các chi tiết cần chuẩn bị sẳn sàng
Nguồn oxy trung tâm, nguồn hút với chức năng tối ưu.
Ống thông miệng hầu, đèn soi thanh quản, ống NKQ, ống hút đàm và máy thở.
Máy khử rung tim với bản điện cực trẻ em có kích thước phù hợp và máy theo dõi điện tim.
Bóng Ambu với mặt nạ cho các nhóm tuổi khác nhau, kể cả trẻ sơ sinh.
Dụng cụ chích tĩnh mạch bao gồm cả đường tĩnh mạch trung tâm.
Dụng cụ thẩm phân phúc mạc (PD) với catheter thẩm phân và các dụng cụ khác.
Ống dẫn lưu ngực để giải áp tràn khí màng phổi/thoát dịch màng phổi.
Máy tạo nhịp tim.
Bơm tiêm và máy truyền dịch.
Ống dạ dày (NG).
Hệ thống dẫn lưu và lường nước tiểu với ống thông Foley.
Xi-lanh, thuốc, ba chia, dây nối, ống hút đàm, …
Tất cả các loại thuốc cấp cứu (xem Phụ lục 1).
Ống nghe cho từng bệnh nhân.
Nhiệt kế.
Chuẩn bị được thực hiện trước khi nhận bệnh nhân
Chuẩn bị phiếu theo dõi và điều trị.
Bảng tính liều lượng thuốc tăng co bóp theo trọng lượng của bệnh nhân.
Kiểm tra máy thở, bơm tiêm, máy truyền dịch, máy khử rung tim, cáp máy tạo nhịp và máy tạo nhịp tim.
Kiểm tra nguồn khí nén, O2, hút trung tâm.
Kiểm tra xem thuốc cấp cứu có được dự trữ đầy đủ hay không, và kiểm tra khay đặt nội khí quản và rút ống.
Dự trữ chai dẫn lưu sẵn sàng.
Chuẩn bị tinh thần cho trường hợp cụ thể và đọc hoặc thảo luận với nhóm hoặc chuyên viên cấp cao.
Chuyển bệnh nhân từ phòng mổ
Chuyển bệnh nhân phẫu thuật tim nhi từ phòng mổ sang ICU là một giai đoạn quan trọng khi hiện tượng mất ổn định có thể xảy ra. Các vấn đề như sự dịch chuyển của ống nội khí quản hoặc đường truyền tĩnh mạch, sự thay đổi tốc độ truyền thuốc hoặc hạ thân nhiệt do tiếp xúc với nhiệt độ môi trường xung quanh có thể góp phần làm tình trạng bệnh nhi xấu đi đột ngột.
Một số biện pháp cần được thực hiện để đảm bảo chuyển giao được tổ chức tốt từ phòng mổ sang khoa ICU:
Trẻ nên được ổn định huyết động trước khi chuyển.
Tất cả các catheter và ống thông phải được cột và cố định trên da hoặc dán kỹ bằng băng keo. Nếu sử dụng ống thông mũi, cần cố định vào môi trên.
Theo dõi điện tâm đồ (ECG) và áp lực động mạch là điều cần thiết.
Pulse oximeter rất hữu ích trong việc đánh giá độ bão hòa oxy và tưới máu ngoại vi.
Tất cả các loại thuốc nên được truyền bằng cách sử dụng các thiết bị kiểm soát truyền dịch cầm tay có pin sạt được đảm bảo trước khi truyền.
Thiết bị dành cho đặt lại NKQ và xử trí ngừng tim (thuốc, máy tạo nhịp tim, máy theo dõi điện tim di động/máy khử rung tim) phải có sẵn.
Thể tích đầy đủ các sản phẩm máu nên có sẵn trong quá trình vận chuyển.
ICU cần lưu ý chuẩn bị trước loại máy thở hỗ trợ được yêu cầu, các đường lines trong tim đã được đặt và thuốc hồi sức tim đã được sử dụng.
Chuyển bệnh nhân sang ICU
Thực hiện theo một giao thức tiêu chuẩn để đảm bảo chuyển tiếp an toàn cho ICU. Một người rất thành thạo trong ICU nhi là một chuyên gia trong đặt nội khí quản, đặt catheter, can thiệp dược lý và các kỹ thuật theo dõi nên là người giám sát lúc bệnh nhân vào đến khoa ICU.
Đường thở/máy thở:
Kiểm tra âm thở bằng ống nghe và chuyển động lồng ngực trong khi bóp bóng bằng tay và thở máy.
Chọn cài đặt thông khí ban đầu:
⇒ FiO2 = theo yêu cầu.
⇒ Thể tích khí lưu thông = 6–8 mL/kg.
⇒ Áp suất đỉnh < 25 cm H2O.
⇒ Áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) = 2–5 cm H2O.
⇒ Tần số hô hấp:
Trẻ sơ sinh: 30-40 lần/phút.
Trẻ nhũ nhi: 20-30 lần/phút.
Trẻ > 1 tuổi: 18–28 lần/phút.
Tỷ số I/E = 1:2 (sử dụng tỷ lệ 1:1 ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, được hưởng lợi từ giai đoạn hít vào dài hơn để giảm thiểu sức cản khí).
Các dấu hiệu sinh tồn:
Xác nhận tần số tim, nhịp tim và hình thái ECG bằng cách sử dụng một màn hình theo dõi (monitor) di động và sau đó kết nối các monitor tại giường.
Kiểm tra huyết áp bằng tay bằng ống nghe hoặc bằng phương pháp Doppler.
Kiểm tra mạch của động mạch đùi; nếu các thông số này đạt yêu cầu, hãy kết nối đường động mạch với màn hình đầu giường đã được hiệu chuẩn và tương ứng với các thông số đo đạc bằng tay.
Kết nối các đường trong tim với monitor đầu giường được hiệu chỉnh và ghi lại kết quả. Hãy xem xét bộ lọc khí cho cả đường truyền tĩnh mạch trong tim và ngoại vi ở trẻ nhỏ.
Ghi lại nhiệt độ.
Quan sát số lượng ban đầu của ống dẫn lưu ngực trong bình dẫn lưu và kiểm tra lượng máu trong ống dẫn lưu.
Kiểm tra thể chất:
Nghe cho âm phổi hai bên.
Kiểm tra các đầu chi: mạch, thời gian đổ đầy mao mạch và nhiệt độ.
Kiểm tra tất cả các đường trong tim, ống ngực và các điện cực máy tạo nhịp xem có cố định chưa.
Kiểm tra phản ứng của đồng tử.
Các bác sĩ gây mê và phẫu thuật nên báo cáo toàn diện cho bác sĩ và nhân viên điều dưỡng của ICU.
Viết chỉ định cho dịch truyền và thuốc sau phẫu thuật.
Thực hiện X quang ngực tư thế nằm ngửa để biết vị trí ống nội khí quản, các phế trường, vị trí các lines trong tim và vị trí ống sonde dạ dày.
Quá trình chuyển giao
Việc chuyển giao bắt đầu sau khi đứa trẻ được chuyển từ phòng mổ sang ICU phẫu thuật tim, máy thở được kết nối, cài đặt được kiểm tra, moniotor được gắn xong.
Bàn giao được tiến hành bởi bác sĩ gây mê cho nhóm PCICU.
Các nhân viên sau đây có mặt trong quá trình bàn giao:
Bác sĩ gây mê cho đứa trẻ.
BS Hồi sức tim ngày/đêm (nếu bệnh nhân chuyển sau 6 giờ chiều).
Bác sĩ nhi khoa đang trực.
Bác sĩ phẫu thuật viên.
Điều dưỡng phụ trách bệnh nhân.
Trưởng nhóm điều dưỡng cho ca trực đó.
Bàn giao được bắt đầu bởi bác sĩ gây mê theo hướng dẫn.
Bác sĩ nhi khoa bắt đầu viết các điểm thảo luận trong một tờ riêng biệt, như những điểm được đề cập trong bảng viết bên cạnh.
Không có sự gián đoạn trong nhóm cho đến khi bàn giao hoàn tất.
Câu hỏi chỉ được hỏi sau khi hoàn thành bàn giao, tức là, khi bác sĩ gây mê kết thúc việc bàn giao.
BIÊN BẢN BÀN GIAO SAU MỔ
Phòng mổ bàn giao cho ICU sau mổ tim
Chi tiết bệnh nhân:
Tên, tuổi, giới tính, cân nặng.
Tình trạng trước phẫu thuật.
Kế hoạch và thực hiện phẫu thuật.
Bác sĩ gây mê thảo luận:
Các vấn đề trong quá trình dẫn đầu.
Kích thước ống NKQ, các đường truyền, cố định.
Những lo ngại về quản lý đường thở.
Mối quan tâm về các đường xâm lấn.
Thời gian: CPB, ACC, TCA.
Những lo ngại về cai CPB.
HR/ABP/CVP/LA/PA/SpO2/PIP.
Điều chỉnh độ siêu lọc và hematocrit sau MUF.
Các thuốc Ionotropes.
Nhịp tim và cài đặt máy tạo nhịp.
Siêu âm tim qua ngực và qua thực quản.
Các sản phẩm máu được truyền/còn lại.
Liều kháng sinh cuối cùng.
Bác sĩ phẫu thuật thảo luận:
Phẫu thuật được thực hiện.
Các vấn đề với thủ thuật.
Có nguy cơ chảy máu và truyền máu nhiều hơn.
Mối quan ngại về hồi tỉnh sau phẫu thuật.
Kế hoạch thông khí.
Số lượng gạc nếu ngực giữ mở (hở xương ức).
Có bác sĩ gây mê, bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ ICU tổng kết: "tất cả đều đồng ý" và điều dưỡng hiểu rõ ràng về:
Kế hoạch cho 12-24 giờ tiếp theo: thể tích/thuốc tăng co bóp/an thần
Các vấn đề dự kiến.
Các xét nghiệm/chẩn đoán hình ảnh trong 24 giờ tới.
Câu hỏi và câu trả lời.
KẾ HOẠCH THỰC HIỆN CHO BỆNH NHÂN TẠI PICU
Cố định các điện cực và dây cáp ECG — xác định tần số tim và nhịp tim.
Kết nối các đường giám sát trung tâm — động mạch, nhĩ trái/phải (động mạch, CVP).
Kiểm tra kết nối từ máy thở đến bệnh nhân và cài đặt máy thở.
Nối ống dẫn lưu ngực vào nguồn hút trung tâm; kiểm tra rò rỉ không khí và vuốt ống, và đảm bảo rằng các ống sạch.
Nối ống thông tiểu vào túi chứa nước tiểu.
Kết nối dây nối nhịp với máy tạo nhịp tim. Kiểm tra với bác sĩ phẫu thuật về chế độ và thiết lập máy tạo nhịp tim.
Lắp ống thông mũi dạ dày, nếu bệnh nhân đang thở máy và nếu không có yêu cầu.
Kiểm tra hồ sơ lâm sàng. Kiểm tra mức độ của tri giác, dẫn lưu ngực, băng, quấn chăn mền giữ ấm, thời gian đổ đầy mao mạch cho tưới máu, và nghe cả ngực và bụng để đánh giá gan và dịch.
Kiểm tra thân nhiệt.
Kiểm tra các chỉ định về dịch truyền, thuốc giảm đau, thuốc an thần, thuốc lợi tiểu, thuốc kháng sinh, thuốc tăng co bóp, …
Xét nghiệm:
X-quang ngực ngay lập tức và, nếu được chỉ định, 4 giờ sau đó; nếu không sau 24 giờ.
Khí máu động mạch, chất điện giải, Na+, K+, Ca2+, Mg2+.
ECG — tất cả 12 chuyển đạo đối với phẫu thuật tim hở.
Huyết học: Hb, HCT, TC, DC, ESR.
APTT/PT/INR.
ACT (nếu dịch dẫn lưu nhiều máu).
Sinh hóa: Xét nghiệm chức năng gan, bilirubin huyết thanh, SGOT, SGPT và đường huyết, protein, albumin
Thận: BUN và creatinin huyết thanh.
CPKMB nếu bất thường động mạch vành từ động mạch phổi (ALCAPA), phẫu thuật chuyển mạch (switch procedure) (0h, 4h, 12h và 1 ngày).
Những điều cần kiểm tra
Tình trạng lâm sàng trước phẫu thuật.
Đã thực hiện phẫu thuật như thế nào.
Các vấn đề trong lúc phẫu thuật, nếu có.
Thời gian bypass.
Hạ thân nhiệt, Thời gian ngưng tuần hoàn/thời gian tốc độ tưới máu lưu lượng thấp.
Thời gian kẹp động mạch chủ.
Thuốc sử dụng trong phẫu thuật.
Hướng dẫn cụ thể sau phẫu thuật:
Tính toán dịch:
800–1000 mL/m2 (phẫu thuật tim hở). 80-100 ml/kg/ngày (phẫu thuật tim kín).
⇒ Đối với ngày đầu tiên, dung dịch keo là một lựa chọn tốt.
⇒ 20% albumin — 1 mL/kg/h trong 5 giờ.
⇒ FFP — 10 đến 15 mL/kg trong 5 giờ.
⇒ Máu toàn phần hoặc PCV — 10 mL/kg trong 4h đến 5h. (Để biết chi tiết, xem Chương 6: Quản lý chất lỏng và điện giải).
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
