Một số vấn đề trong ung bướu nhi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại Mỹ (1997), tử vong do ung thư đứng hàng thứ hai sau tai nạn và đứng trước dị tật bẩm sinh.

Trong nhóm bệnh lý toàn thân, được kể đến là: ung thư máu (leukemia) và ung thư lymphôm (lymphoma). Trong nhóm ung thư máu chú ý nhóm thường gặp là bạch cầu cấp dòng lympho và bạch cầu cấp dòng tủy. Trong ung thư lymphôm đựợc chia thành nhóm Hodgkin và không Hodgkin.

Trong nhóm bướu đặc (solid tumors), hay nói khác đi là nhóm hệ cơ quan, xuất độ thường gặp theo trình tự là: hệ thần kinh trung ương, nguyên bào thận, nguyên bào thần kinh, bướu tế bào mầm, sarcom cơ vân,…Chúng ta cần lưu ý đến lứa tuổi, vị trí, xếp giai đoạn, giải phẫu bệnh và điều trị đa mô thức (phẫu trị, hóa trị, xạ trị…).

Xếp giai đoạn trong ung bướu nhi và hướng điều trị tùy theo quan điểm của từng nhóm nghiên cứu quốc tế như: SIOP: Societe Internationale D‟oncologie pediatrique

(1971), UKCCSH: United Kingdom Children‟s Cancer Study Group, COG: Children‟s Oncology Group, GPOH… Trong thực tế lâm sàng, để dễ nhớ, có thể dựa vào hệ thống phân loại T, N, M (1943-1952) của Pierre Denoix (1912-1990).

Cần lưu ý các bệnh và hội chứng di truyền có liên quan đến việc tầm soát, theo dõi và tiên lượng các loại ung thư liên quan.

BÊNH VÀ HỘI CHỨNG DI TRUYỀN

Hội chứng Beckwith - Wiedemann (rộng khóe miệng, lưỡi to, tạng lớn, khiếm khuyết thành bụng). Hội chứng này thường kết hợp với bệnh lý bướu có nguồn gốc phôi như bướu Wilms, bướu nguyên bào gan. Gien bị đột biến trong hội chứng này là p57KIP2, ở vị trí nhiễm sắc thể 11p15.5.

Bệnh đa polyp gia đình: Kingston lần đầu tiên mô tả sự kết

hợp giữa bệnh đa polyp gia đình và bướu nguyên bào gan (1982). Tác giả ghi nhận bướu nguyên bào gan xảy ra ở cùng lúc anh em ruột với hội chứng này. Gien bị đột biến là gien APC (Adenomatous Polyposis Coli) ở vị trí nhiễm sắc thể 5q21.22.

Bướu nguyên bào gan kết hợp với hội chứng Li - Fraumeni với gien TP 53, vị trí 17p13, hay hiếm gặp hơn với hội chứng Praderwilli, Aicardi, Gardner.

WAGR (Wilms, Anirida, Genitourinary malfomation, mental Retardation).

Denys - Drash (viêm vi cầu thận cấp, hội chứng thận hư, lưỡng giới giả, Wilms).

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Tình huống cấp cứu

Biểu hiện lâm sàng: trong bệnh lý bướu trung thất ở trẻ em hội chứng tĩnh mạch chủ trên và hội chứng trung thất thường gặp trong cấp cứu ung thư. Tràn dịch màng phổi và màng tim cũng được phát hiện trong bệnh lý này.

Xuất huyết nội do bướu vỡ: chảy máu cấp do bướu gan, neuroblastoma, bướu Wilms vỡ. Chảy máu rỉ rả trong lymphoma mạc treo, bướu buồng trứng vỡ.

Tắc ruột do dính trong lymphoma.

Yếu và liệt chi, liệt các dây thần kinh sọ, tăng áp lực nội sọ là biểu hiện của bướu hệ thần kinh trung ương.

Triệu chứng thực thể

Bướu: vị trí, mật độ, kích thước, xâm lấn chung quanh, độ di động và từ đó liên hệ tới cơ quan tương xứng. Khi khám phải nhẹ nhàng và phải nhớ dạng nguyên bào là một khối bướu, đặc, hay vừa nang vừa đặc, có hoại tử, xuất huyết.

Bướu bẩm sinh (congenital tumors) phát hiện trước sanh có thể là bướu lành nên tránh chỉ định hủy thai và chọn sanh mổ.

Hạch vùng: phải chọn lọc hạch được sinh thiết để có thể cho kết quả đúng. Sinh thiết hạch vùng được thực hiện trong mọi trường hợp phẫu thuật vì nếu hạch vùng (đặc biệt là hạch “canh gác”) bị di căn, bệnh sẽ được xếp vào giai đoạn III

Tiêu chuẩn chọn hạch ngoại vi sinh thiết:

Hạch lớn hoặc vẫn lớn sau khi điều trị kháng sinh 23 tuần.

Những hạch không lớn nhưng không giảm kích thước sau 5 - 6 tuần hoặc sau 10 - 12 tuần không trở về bình thường, đặc biệt những hạch có kèm triệu chứng toàn thân như sốt không giải thích được, sụt cân, gan to lách to.

Những hạch lớn kèm bất thường trên phim chụp ngực

Giá trị chẩn đoán xác định ung thư trẻ em tăng cao khi bệnh nhi có kèm thêm các triệu chứng hay dấu hiệu toàn thân như sốt, thiếu máu, gan lách to hay bất thường trên phim XQ ngực. Vùng hạch được chọn ưu tiên dọc theo cơ ức đòn chũm (dọc theo bó mạch cảnh) nhóm cao hay vừa, hoặc cũng có nhóm trên đòn. Hạch nách, bẹn được lựa chọn sau, chỉ chọn khi lâm sàng nghĩ đến khả năng ác tính cao . Theo Pizzo - Poplack 2002

Triệu chứng / dấu hiệu	Khả năng ác tính
Mệt mỏi, sốt, bệnh lý hạch	Lymphoma, Leukemia, Ewing's, Neuroblastoma
Đầu, cổ: bệnh lý hạch	Neuroblastoma, tuyến giáp, sarcom mô mềm, lymphoma, leukemia
Lồng ngực: bệnh lý hạch	Lymphoma, leukemia (A.L.L)
Ổ bụng: gan lách to	Neuroblastoma, lymphoma, leukemia

Biểu hiện nội tiết: bướu nội tiết chiếm khoảng 4-5% tổng số bướu tân sinh ở trẻ em. Bướu tuyến thượng thận cũng nằm ở vị trí trên thận nhưng hiếm gặp và cần phải khảo sát sự liên quan chặt chẽ với các hormon như aldosterone (mineralocorticoid), glucocorticoid, androgen, catecholamin, ACTH. Bướu buồng trứng liên quan nội tiết nam hay nữ.

Một số dấu hiệu khác: cao huyết áp, thiếu máu, nhược cơ, tân sinh hậu nhãn cầu, xuất huyết âm đạo, tiểu máu, dãn tĩnh mạch thừng tinh một bên …

DẤU ẤN SINH HỌC

AFP (α Foeto - protein):

AFP là α₁ - globulin được sản xuất từ túi noãn hoàng và sau đó là tế bào gan và ống tiêu hóa. Thời gian bán hủy của AFP từ 5 - 7 ngày. Nồng độ AFP tăng trong thời kỳ thai và cao nhất từ tuần 12 - 14 của thai kỳ . Nồng độ AFP sẽ giảm dần theo thời gian và dưới 10mg/dl ở người trưởng thành hay trẻ em 1 tuổi. Theo Wu.J.T và Sudar K (1981) với trên 193 bệnh nhi, đã đưa ra số liệu bình thường sau: trẻ 2 tháng tuổi 30 - 400ng/ml; 6 tháng: < 30ng/ml; 12 tháng < 15ng/ml.

αFP tăng cao 80 - 90% ở bướu nguyên bào gan, khoảng 60% ở trẻ bị HCC và rất có giá trị trong bướu tế bào mầm. Tuy nhiên αFP có thể tăng ít trong bướu máu hay hamartoma gan

β - hCG (human Chorionic Gonadotropin):

hCG bản chất là glycoprotein, bao gồm hai đơn vị là α,β. hCG được tổng hợp bởi hợp bào nuôi của nhau nhằm duy trì sự sống của hoàng thể trong thời gian mang thai

α - hCG là chuỗi peptid giống như các hormon khác như LH, FSH, TSH và không có ý nghĩa trong BTBMTE

β - hCG, nồng độ thấp < 5mIU/ ml, T bán hủy 24h - 36h. β - hCG tăng cao biểu hiện sự hiện diện của clon hợp bào nuôi tiết hCG. Bệnh lý thường gặp là ung thư tế bào nuôi, tế bào khổng lồ hợp bào nuôi, embryonal và được phát hiện qua nhuộm peroxidase.

β - hCG và AFP đều tăng gặp trong polyembryoma và trong embryonal carcinoma buồng trứng, germinoma

(seminoma, dysgerminoma)

β - hCG tăng sau hóa trị do diệt tế bào ung thư.

Dấu ấn sinh học khác:

LDH huyết thanh được dùng đánh giá sự phân hủy tế bào bướu.

PLAP (placental alkaline phosphatase) tăng cao trong seminoma.

CA - 125 (carbohydrate antigen) tăng cao trong nhóm biểu mô.

CA-19-9, và nhóm máu Lewis - A cũng được đề cập trong nhóm teratoma nhưng có vai trò chưa rõ.

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Siêu âm:

Có vai trò chẩn đoán ban đầu.

Có vai trò giới hạn trong việc khảo sát ranh giới khối u, số lượng ổ và cấu trúc liên quan.

Giúp theo dõi sau điều trị

CT cản quang, MRI cản từ:

Đánh giá chính xác số ổ, ranh giới, hạch vùng và cấu trúc lân cận.

Khảo sát ba thì: động mạch, tĩnh mạch, thì nhu mô với thuốc cản quang.

Dynamic CT: so sánh khả năng bắt thuốc của bướu và của chủ mô

Giúp đánh giá giai đoạn, nguy cơ lúc phẫu thuật và theo dõi điều trị.

XẾP GIAI ĐOẠN VÀ NHÓM NGUY CƠ

Xếp giai đoạn được thực hiện sau phẫu thuật hay hóa trị lần đầu. Phẫu thuật viên thường chọn theo POG dễ nhớ, hoặc theo SIOP nếu hóa trị trước. Do đặc điểm riêng của mỗi nhóm bệnh lý, việc xếp giai đoạn, nhóm nguy cơ và phác đồ điều trị sẽ theo tiêu chuẩn quốc tế.

GIẢI PHẪU BỆNH VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ

Chẩn đoán giải phẫu bệnh căn cứ vào quan sát dưới kính hiển vi về hình thái tế bào và cấu trúc mô học tế bào. Tham khảo thêm về đặc điểm đại thể, dấu ấn sinh học… được phẫu thuật viên ghi chép cẩn thận trong phiếu giải phẫu bệnh. Hình ảnh “hoa hồng” trên tiêu bản không chỉ hiện diện trong Neuroblastoma mà còn có trong nhóm ung thư nguyên bào.

Tuy nhiên, có những trường hợp khó khăn trong chẩn đoán, các nhà bệnh học phải dùng đến kỹ thuật hóa mô miễn dịch để tìm nguồn gốc từ trung mô hoặc biểu mô như Cytokeratin, Epitheial membrane antigen, Vimentin, Desmin…Gien N-MYC có ý nghĩa trong điều trị và tiên lượng trong Neuroblastoma.

Sinh học phân tử cũng có ý nghĩa quan trọng trong leukemia, giúp đánh giá tiên lượng, lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp và theo dõi điều trị.

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ

Ung thư có thể được điều trị bằng phẫu trị , hóa trị , xạ trị , miễn dịch hay các phương pháp khác. Việc chọn lựa phương pháp điều trị phụ thuộc vào vị trí của khối bướu, giai đoạn của bệnh, và phác đồ điều trị cụ thể sẽ theo tiêu chuẩn của mỗi nhóm nghiên cứu quốc tế.

Phẫu trị

Phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn trong việc giải quyết yếu tố tại chỗ và tại vùng trong ung thư. Phẫu thuật tận gốc là phẫu thuật triệt mạch máu trước rồi cắt bỏ khối bướu và mô tế bào mỡ, hạch chung quanh thành một khối. Lưỡi dao mổ phải luôn đi trong ranh giới mô lành và không được làm rách vỏ bao giả hoặc làm vỡ bướu.

Sinh thiết bướu hay hạch di căn giúp xác định nguồn gốc ung thư và xếp giai đoạn.

Phẫu thuật cấp cứu trong những tình huống khẩn cấp như xuất huyết, khó thở, tắc ruột, chèn ép não đe dọa tụt não… nhưng phải cân nhắc và có hướng chẩn đoán xác định đặc tính của từng loại ung thư, đánh giá có đáp ứng với hóa trị hay không vì phần lớn nhóm bướu nguyên bào trẻ em đáp ứng tốt với hóa trị. Phẫu thuật viên ung thư cần cân nhắc thêm chỉ định phẫu trị hoặc hóa trị trước tùy vào tình huống cụ thể và khả năng hồi sức tại cơ sở điều trị.

Phẫu thuật nhằm giảm tổng khối tế bào bướu sau đó hóa trị hay xạ trị phối hợp chỉ nhằm kéo dài thêm thời gian sống và thường không được lựa chọn khi bắt đầu điều trị đa mô thức.

Phẫu thuật hỗ trợ: Đặt buồng tiêm dưới da, gastrostomy, vesicostomy, colostomy…

Các khái niệm:

R0 (microscopically complete resection; radical resection) thường được gọi là phẫu thuật tạn gốc hoặc không còn sót bướu vi thể. Phẫu thuật viên khi thực hiện R0 thành công, bệnh nhi có cơ may không cần hóa trị sau mổ sau khi đánh giá nhóm nguy cơ, hạch vùng và các yêu cầu của kết quả giải phẫu bệnh.

R1 (microscopically incomplete= marginal resection), cắt bướu còn sót vi thể hoặc nghi ngờ còn sót, xạ trị và hóa trị sau mổ cần được thực hiện.

R2 (macroscopically incomplete= intralesional resection), cắt u còn sót đại thể hoặc vỡ u được các nhóm nghiên cứu yêu cầu không thực hiện và chỉ nên sinh thiết bướu chuẩn bị cho hóa trị.

Thời điểm phẫu thuật:

Nếu phẫu thuật thực hiện trước, hóa trị và xạ trị nên được trì hoãn ít nhất 1 tuần, thường 2 tuần.

Nếu phẫu thuật thực hiện sau xạ trị, thời gian trì hoãn 4-6 tuần nhằm giảm phù nề mô do tia xạ.

Chống chỉ định phẫu thuật: TC< 80.000; BC neutro < 500.

Sinh thiết: thường được áp dụng nhằm có kết quả mô bệnh học và hóa mô miễn dịch. Sinh thiết được dùng khi không thể cắt trọn bướu và tân hóa trị sau đó trong hầu hết phác đồ điều trị của SIOP. Có sự phối hợp giữa nhà giải phẫu bệnh, chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật viên.

FNA: ít nhất có 2 mẫu và khó có kết quả chính xác.

Tru cut: Nên thực hiện ở 4 vị trí và tránh làm xoắn mẫu mô do động tác xoay.

Mổ mở sinh thiết: Mô sinh thiết ít nhất 1cm3 và tránh mô hoại tử.

Các kỹ thuật diệt tế bào ung thư như nhiệt lạnh, nhiệt độ cao, hay thuyên tắc mạch máu chỉ được dùng khi không thể thực hiện được các cách điều trị theo kinh điển.

Hóa trị

Ngày nay, hóa trị liệu đã có những thành tựu vượt bậc trong điều trị ung thư bằng thuốc với khả năng tiêu diệt chọn lọc trên tế bào ung thư và giảm thiểu nguy cơ tổn thương trên những tế bào lành. Chúng can thiệp vào chu kỳ tế bào theo các cách khác nhau nên hai hay nhiều thuốc thường được kết hợp cùng lúc với nhau làm tăng hiệu quả diệt tế bào ung thư. Hình thức này được gọi là "hóa trị phối hợp" hay đa hóa trị.

Đa hóa trị cũng giúp ngăn chận tính kháng thuốc của tế bào ung thư.

Hóa trị trong ung thư trẻ em có hiệu quả trong việc làm giảm thể tích bướu, giảm lượng máu nuôi bướu và tiêu diệt các ổ di căn xa tạo thuận lợi cho phẫu thuật trong quan điểm điều trị đa mô thức.

Sau mỗi đợt điều trị cần đánh giá lại hiệu quả điều trị và độc tính của thuốc.

Xạ trị

Xạ trị liệu là sử dụng một dạng năng lượng (gọi là phóng xạ ion hoá) để diệt tế bào ung thư và làm teo nhỏ khối u. Xạ trị được sử dụng để giải quyết yếu tố tại chỗ và tại vùng trong ung thư.

Nguyên tắc chung điều trị tia xạ:

Chỉ điều trị tia xạ khi có chỉ định, chẩn đoán xác định, giải phẫu bệnh và xếp giai đoạn.

Xác định tổng thể phương án điều trị, vai trò và vị trí của tia xạ.

Chọn mức năng lượng, chùm tia thích hợp cho từng vị trí, xác định tổng liều, phương thức trải liều.

Xác định thể tích tia chính xác và mối quan hệ với các cơ quan phụ cận qua chụp X-quang, CT scan, MRI và qua máy mô Bỏng.

Nghiên cứu cho liều xạ tối ưu giữa tổ chức lành và tổ chức bệnh.

Kiểm tra trường chiếu trên máy điều trị.

Đánh dấu các điểm, góc chiếu quan trọng so với mặt phẳng bàn điều trị.

Cố định bệnh nhân tốt, theo dõi bệnh nhân trong quá trình tia xạ thông qua hệ thống camera.

Chăm sóc da và niêm mạc vùng chiếu và toàn trạng bệnh nhân.

KẾT LUẬN

Y học ngày nay ngày càng có nhiều tiến bộ trong nhiều lĩnh vực như hồi sức, dụng cụ phẫu thuật, máy xạ trị, và các thuốc hóa trị.

Ý thức xã hội về bệnh ung thư cũng thay đổi theo hướng tốt hơn.

Siêu âm dễ sử dụng trong việc tầm soát ung thư. Phát hiện ung thư sớm, phối hợp điều trị đúng đã góp phần cải thiện tiên lượng sống và chất lượng sống cho bệnh nhi.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP