MỘT SỐ KHÁI NIỆM DỊCH TỂ LIÊN QUAN ĐẾN LÂM SÀNG
Nhiễm trùng tiểu chiếm tỷ lệ 5% đến 10% ở trẻ từ 2 tháng đến 2 tuổi có biểu hiện sốt.
Ở trẻ bị nhiễm trùng tiểu:
32% - 40% bị nhiễm trùng tiểu tái phát.
20% - 35% có biểu hiện trào ngược bàng quang niệu quản.
10% - 20% sẽ bị sẹo thận trong đó, 10% - 30% sẽ bị tăng huyết áp.
BỆNH SINH
Tác nhân gây bệnh- đường xâm nhập.
80-90% các trường hợp nhiễm trùng tiểu lần đầu là do E.Coli.
Cơ địa dị dạng tiêt niệu hay bị nhiễm trùng tiểu do do Klebsiella, Proteus, and Staphylococcus saprophyticus, nấm và cả những lạo vi trùng có độc lực thấp với đường tiết niệu như Enterococci, Pseudomonas, Staphylococcus aureus epidermidis, Haemophilus influenzae, Streptococci nhóm B.
Các vi trùng này thường trú quanh lổ tiểu và có khuynh hướng đi ngược dòng lên trên gây ra NTT. Hiện tượng này càng rõ và nặng nề hơn khi có trào ngược bàng quang niệu quản.
Chủng E.Coli gây NTT là chủng gây bệnh ở hệ niêu (uropathogenic), chủng này có độc lực cao và có các lông mao bám vào niêm mạc đường tiểu (fimbriae). Sau khi bám vào niêm mạc, vi trùng sẽ kích hoạt chuổi phản ứng viêm gây phóng thích các interleukine 6, 8 và thu hút các đại thực bào đến mô viêm để loại bỏ vi trùng.
Kí chủ và các cơ chế bảo vệ
Bình thường hệ niệu là vô trùng trừ phần đầu của niệu đạo nhò các cơ chế tự bảo vệ:
Sự tống xuất nước tiêu thường xuyên và 1 chiều làm cho vi trùng khó phát triển.
Nước tiểu có tính acid.
Trong nước tiểu có 1 glycoprotein đối kháng với fimbriae của vi trùng làm cho vi trùng không bám được vào biểu mô.
Khi có sự mất cân bằng của các cơ chế bảo vệ, sẽ dể có nhiễm trùng tiểu. Ví dụ: dị tật bẩm sinh hệ niêu, u bướ, sõi, có thai, hẹp da qui đầu, suy giảm miễn dịch…
Hậu quả
Trước mắt: NTT có thể đưa đến biến chứng nhiễm trùng huyêt, ab-xe thận, quanh thận.
Lâu dai: NTT tái phát thường xuyên có thể để lại sẹo thận gây ra cao huyết áp, suy thận mạn, bệnh thận thai kì….
CHẨN ĐOÁN
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Tiền sử
Sốt tái đi tái lại không rõ nguyên nhân.
Các đợt nhiễm trùng tiểu đã được chẩn đoán và điều trị.
Các dị tật đường tiết niệu đã được chẩn đoán.
Táo bón, rối loạn đi tiêu đi tiểu.
Lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng có thể từ không triệu chứng tới bệnh cảnh rất nặng là nhiễm trùng huyết. Trẻ càng nhỏ tuổi càng ít có triệu chứng của đường tiết niệu.
Trẻ sơ sinh : thường bị viêm đài bể thận cấp có bệnh cảnh của nhiễm trùng huyết.
Trẻ từ 2 tháng - <2 tuổi:
Sốt cao, ói ,bỏ ăn : gợi ý trẻ bị viêm đài bể thận cấp.
Tiểu gắt, tiểu nhiều lần : gợi ý trẻ bị viêm bàng quang.
Trẻ từ > 2 tuổi – 6 tuổi:
Sốt cao, kích thích, đau bụng hay đau vùng hông lưng: gợi ý trẻ bị viêm đài bể thận cấp.
Tiểu gắt buốt, tiểu nhiều lần, tiểu đục,tiểu máu cuối dòng:gợi ý trẻ viêm bàng quang.
Cận lâm sàng
Máu: huyết đồ, CRP, chức năng thận, cấy máu nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết.
Nước tiểu:
Tổng phân tích nước tiểu có bạch cầu >10 /mm3 ở bé trai, >50 /mm3 ở bé gái.
Nitrit (+) khi bị NTT gram âm tiết nitrate reductase.
Cấy nước tiểu:
Bảng 1 giúp biện luận xác định chẩn đoán nhiễm trùng tiểu, tuy nhiên nếu kết quả cấy âm tính ( > 50%) vẫn không loại trừ chẩn đoán NTT.
Bạch cầu nước tiểu trong trường hợp này là một giá trị tham khảo rất có ý nghĩa, khi ≥ 10.000/ ml.
Bảng 1: Biện luận theo kết quả vi trùng học
.png)
Bảng 2: Chẩn đoán vị trí nhiễm trùng tiểu
.png)
XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH HỌC
Mục đích : Tìm bất thường đường tiết niệu
DMSA: xạ hình thận tĩnh với I131 gắn DMSA.
DTPA: xạ hình thận động với I131 gắn DTPA.
MCU: chụp bàng quang –niệu đạo ngược dòng lúc tiểu.
Nhóm nguy cơ cao *:
NTT tái phát.
Biểu hiện lâm sàng bất thường như: thận to, tia nước tiểu yếu, trẻ trai lớn.
Nhiễm trùng huyết.
Vi trùng gây bệnh khác E.Coli.
Đáp ứng điều trị bất thường.
Tiền căn dị dạng tiết niệu chưa được khảo sát.
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị
Điều trị nhiễm trùng tiểu.
Phát hiện các dị tật tiết niệu đi kèm.
Điều trị, phát hiện và theo dõi biến chứng.
Điều trị phòng ngừa tái phát.
Tiêu chuẩn nhập viện.
Nhiễm trùng tiểu trên hoặc có chẩn đoán nhiễm trùng tiểu kèm:
Biểu hiện bệnh toàn thân : sốt cao, ói , lừ đừ, bỏ bú…..
Trẻ dưới 12 tháng tuổi.
Trẻ không thể uống được.
Nhiễm trùng tiểu kèm dị tật tiết niệu.
Nhiễm trùng tiểu thất bại với điều trị kháng sinh uống.
Nhiễm trùng tiểu tái phát.
Điều trị
Nguyên tắc:
Kháng sinh thích hợp.
Truy tìm và điều trị dị dạng tiết niệu đi kèm.
Nâng tổng trạng, điều trị triệu chứng, dịch nhập đầy đủ.
Viêm đài bể thận cấp:
Kháng sinh đường tĩnh mạch: Cephalosporin thế hệ 3 (100 mg/kg/ngày chia 3 lần) hoặc Ceftriaxone 75 mg/kg/ngày. Thảo luận tùy ca phối hợp với Netromycine 6-7,5 mg/kg/ngày hoặc Amikacine 10-15 mg/kg/ngày TTM 1 lần duy nhất/ ngày * 72 giờ.
Nếu đáp ứng tốt sau 4 ngày có thể chuyển sang đường uống .
Tổng thời gian điều trị 14 ngày.
Kháng sinh tĩnh mạch ít nhất 10 ngày trong những trường hợp giãn nặng hệ niệu.
Nhiễm trùng tiểu sơ sinh: điều trị như nhiêm trùng huyết sơ sinh.
Nếu không đáp ứng:
Tìm nguyên nhân bất thường hệ tiết niệu hay áp xe thận để giải quyết.
Nếu phân lập được vi trùng: chọn lựa kháng sinh theo kháng sinh đồ.
Nếu không phân lập được vi trùng: cấy lại nước tiểu, lựa chọn kháng sinh tùy diễn tiến bệnh cảnh lâm sàng.
Điều trị các dị tật tiết niệu đi kèm: phối hợp ngoại khoa.
Viêm bàng quang
Kháng sinh uống : theo kháng sinh đồ hoặc theo kinh nghiệm:
Amoxicilline-clavuclanate (20-40mg/kg/ngày chia 3 lần) hoặc
Cefixim ( 8 mg/kg/ngày chia 1-2 lần).
Thời gian 7-10 ngày.
Sau 2 ngày không đáp ứng có thể thay đổi kháng sinh khác.
Xem xét điều trị giun kim, bón, hẹp da qui đầu.
Điều trị dự phòng
Chỉ định:
Dị tật tiết niệu chưa được giải quyết hoặc không thể giải quyết.
Trào ngược bàng quang niệu quản độ III trở lên.
Bàng quang thần kinh.
Nhiễm trùng tiểu dưới tái phát nhiều lần.
Kháng sinh: uống 1 lần , vào buổi tối trước khi đi ngủ.
Nitrofurantoin: 2mg/kg/ngày.
Sulfamethazole trimethprim: 12mg/kg/ngày.
Cephalosporine : Cefadroxil, Cefuroxime 1/3 liều thông thường.
Có thể xen kẽ luân phiên các thuốc trên mỗi tháng theo độ dung nạp của bệnh nhân và theo kháng sinh đồ của các lần nhiễm trùng tiểu.
TÓM TẮT
Nhiễm trùng tiểu là nguyên nhân gây sốt thường gặp ở trẻ em, đa số có liên quan đến các dị dạng tiêt niệu bẩm sinh. Việc chẩn đoán xác định dựa trên cấy nước tiểu định lượng. Cần phân biệt viêm đài bể thận cấp và viêm bang quang vì thái độ xử trí và dự hậu khác nhau.
TỪ KHÓA
Viêm đài bể thận cấp, trào ngược bàng quang niệu quản, nhiễm trùng tiểu trên, nhiễm trùng tiểu dưới.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
