✴️ Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh: Hội chứng Down

MỞ ĐẦU

Hội chứng Down được John Langdon Down (1828-1896) mô tả lần đầu tiên vào năm 1866. Đến năm 1959, Jérôme Lejeune mới xác định được nguyên nhân là do thừa một nhiễm sắc thể 21. Đây cũng là nguyên nhân hàng đầu của chậm phát triển tâm thần. Tần suất của hội chứng Down trong quần thể là khoảng 1/7001/1000, với tỷ lệ nam : nữ là 1,2-1,5 : 1. Một nghiên cứu của chúng tôi vào năm 2008 trên 23.195 trẻ em từ 6 đến dưới 16 tuổi tại thành phố Huế phát hiện được 28 trẻ Down (gồm 17 nam và 11 nữ), chiếm tỷ lệ khoảng 1/800.

 

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG DOWN

Các triệu chứng thường gặp

Tổng quát  

Nhược cơ với biểu hiện nổi bật là miệng thường mở và lưỡi thè ra ngoài. Tách cơ thẳng bụng (Diastasis recti). Quá duỗi các khớp. Người tương đối thấp với dáng đi vụng về. Thường tăng cân ở tuổi trưởng thành.

Hệ thần kinh trung ương  

Nổi bật là chậm phát triển tâm thần.

Sọ mặt

Đầu ngắn với chỏm đầu tương đối phẳng và xoáy tóc thường nằm ở giữa đỉnh đầu. Đầu hơi nhỏ, mắt xếch. Hộp sọ mỏng và đóng thóp muộn. Giảm sản hoặc bất sản xoang trán, vòm khẩu cái cứng thường ngắn. Mũi nhỏ và tẹt, thường có nếp quạt ở góc trong hai mắt.

Mắt

Mống mắt có các đốm Brushfield và giảm sản ngoại vi. Thủy tinh thể mờ nhẹ, có thể phát hiện bằng khám đèn khe (59%). Tật khúc xạ với biểu hiện thường gặp là cận thị (70%). Rung giật nhãn cầu (35%), lác (45%), tắc tuyến lệ (20%). Đục thủy tinh thể mắc phải khi lớn tuổi (30-60%).

Tai

Tai nhỏ, gấp cuộn quá mức ở vành tai trên, thỉnh thoảng có tai vểnh, dái tai nhỏ hoặc không có. Điếc dẫn truyền (66%). Tích tụ dịch ở tai giữa (60-80%)

Răng

Giảm sản, mọc bất thường và thưa. Thường có bệnh nha chu.

Cổ

Thường có cổ ngắn.

Tay

Xương bàn tay và các đốt ngón tay tương đối ngắn. Ngón tay út giảm sản đốt giữa (60%), có tật cong vẹo về phía ngón thứ tư (50%), chỉ có một nếp gấp đơn độc (40%). Rãnh khỉ (45%). Vị trí ngã ba trục t ở xa so với cổ tay (84%).  2.1.9. Chân  Khoảng hở giữa ngón cái và ngón thứ hai rộng. Có rãnh giữa hai ngón này. 

Khung chậu

Khung chậu giảm sản với các cánh chậu xòe ra ngoài và ổ cối nông (có hình dạng tai voi). 

Tim

Tim bẩm sinh gặp khoảng 40% trường hợp, với các loại bất thường theo thứ tự giảm dần về tần suất là khuyết tật ống hoặc vách nhĩ-thất (endocardial cushion defect), thông liên thất, còn ống động mạch, thông liên nhĩ, bất thường động mạch dưới đòn. Sa van hai lá có kèm hoặc không có sa van ba lá và hở van động mạch chủ khi được khoảng 20 tuổi. Nguy cơ hở chủ thường xảy ra sau 18 tuổi.

Da

Mất nếp gấp sau cổ (khi còn bé), da nổi vân đặc biệt là ở các chi. Da khô, sừng hóa quá mức theo thời gian. Nhiễm trùng vùng da ở bộ phận sinh dục ngoài, mông và đùi; các nhiễm trùng này thường khởi đầu bằng viêm mủ các nang ở da (50-60% ở người trưởng thành).

Lông, tóc     

Tóc mảnh, mềm, thưa. Ở tuổi trưởng thành thường có lông mu thẳng.

Cơ quan sinh dục

 Dương vật và tinh hoàn tương đối nhỏ. Thường gặp suy giảm sinh dục tiên phát, quá trình này diễn tiến từ lúc sinh cho đến khi trưởng thành. Người nữ bị Down có thể mang thai nhưng hiếm gặp, còn người nam thì không có khả năng sinh sản.

Các triệu chứng ít gặp hơn

Động kinh (gần 9%), giác mạc hình chóp (6%), đục thủy tinh thể bẩm sinh (3%), tai bám thấp, cổ màng, có hai điểm cốt hóa ở mũi ức, ngực gà, khí quản hẹp kiểu đồng hồ cát. 

Bất thường ống tiêu hóa (12%) bao gồm dò khí-thực quản, hẹp tá tràng, thoát vị rốn, hẹp môn vị, tụy hình vòng, bệnh Hirschprung và không có lỗ hậu môn. 

Gắn kết không hoàn toàn của cung các đốt sống thấp (37%), chỉ có 11 xương

sườn, khớp đội-trục không ổn định (12%), khớp chẩm-đội phía sau vận động quá mức (8,5%), mõm răng bất thường (6%), giảm sản cung sau của C1 (26%). 

Bất thường vùng hông (8%), bao gồm loạn sản, trật khớp, hoại tử vô mạch, và/hoặc trật chỏm xương đùi.

Tật dính ngón chân thứ hai và thứ ba.

Bất thường kiểu prune-belly (bụng phệ dạng quả mận do cơ thành bụng yếu hoặc không có)

Khoảng 1% có bệnh bạch cầu.

Rối loạn chức năng giáp cũng khá thường gặp, bao gồm thiếu tuyến giáp, bướu đơn thuần, cường giáp.

Bệnh gan chu sinh nặng cũng được thông báo.

 

DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN

Trương lực cơ có xu hướng cải thiện dần theo tuổi. Về kỹ năng xã hội, các trẻ Down có khả năng bắt chước, thân thiện, có cảm thụ tốt với nhịp điệu và thậm chí có thể chơi nhạc.

Tính tình tinh nghịch, bướng bỉnh cũng là một điểm đặc trưng của trẻ Down, khoảng 13% gặp rối loạn cảm xúc nặng. Ít chịu hợp tác.

 Các chương trình can thiệp sớm cho trẻ Down có thể cải thiện sự phát triển vể trí tuệ và hành vi trong 4-5 năm đầu đời và phát huy tối đa những kỹ năng sống.  Phát triển thể chất tương đối chậm, trong suốt 8 năm đầu trung tâm cốt hóa thứ phát phát triển muộn. Tuy nhiên, trong thời kỳ niên thiếu tiếp theo sự trưởng thành của xương “bình thường” hơn và chiều cao cuối cùng thường đạt được xung quanh năm 15 tuổi. Sự phát triển giới tính thường không toàn vẹn.   Nguyên nhân chính gây chết sớm ở người bị Down là bệnh tim bẩm sinh.

Người bị Down có tim bẩm sinh có thể sống đến 1 tuổi là 76,3%; đến 5 tuổi là 61,8%; đến 10 tuổi là 57,1%; đến 20 tuổi là 53,1% và đến 30 tuổi là 49,9%. Bệnh nhân Down không có bệnh tim bẩm sinh có thể sống đến các lứa tuổi trên lần lượt là 90,7%; 87,2%; 81,9% và 79,2%. Tỷ lệ chết do bệnh hô hấp, chủ yếu là viêm phổi, cũng như các bệnh nhiễm trùng khác thường cao hơn so với quần thể chung.

 

ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN CỦA HỘI CHỨNG DOWN

Di truyền tế bào

Khoảng 95% trường hợp Down có ba nhiễm sắc thể 21 (trisomy 21 thuần, trisomy 21 hoàn toàn), 2-3% thuộc thể khảm (có hai dòng tế bào: một dòng tế bào bình thường và một dòng tế bào có thừa một nhiễm sắc thể 21), còn lại là chuyển đoạn Robertson (chuyển đoạn giữa nhiễm sắc thể 21 với một nhiễm sắc thể tâm đầu). Ngoài ra, còn có thể gặp chuyển đoạn tương hỗ, nhân đoạn nhiễm sắc thể 21. - Hội chứng Down do trisomy 21 thuần: 90-95% trường hợp trisomy 21 thuần là do không phân ly nhiễm sắc thể 21 trong giảm phân tạo trứng ở mẹ, trong đó ba phần tư xảy ra trong giảm phân I và một phần tư trong giảm phân II. Khoảng 3-5% trisomy là do sai sót trong giảm phân tạo tinh trùng ở bố, với một phần tư xảy ra trong giảm phân I và ba phần tư trong giảm phân II. Còn lại là do không phân ly trong nguyên phân, có thể xảy ra ở dòng tế bào sinh dục trước khi giảm phân hoặc xảy ra trong nguyên phân của hợp tử (sau đó dòng thiếu nhiễm sắc thể 21 bị đào thải, chỉ có dòng thừa nhiễm sắc thể 21 tồn tại). 

Hội chứng Down thể khảm: do không phân ly hai nhiễm sắc tử (chromatid) chị em trong các lần nguyên phân của các phôi bào, tạo nên ba dòng tế bào là 45,-21/46/47,+21, sau đó dòng 45,-21 bị đào thải. Một cơ chế thứ hai là lúc đầu hình thành hợp tử có ba nhiễm sắc thể 21, sau đó qua các kỳ nguyên phân có xảy ra mất một nhiễm sắc thể 21 trong một số tế bào. Nhiều nghiên cứu cho thấy cơ chế thứ hai có thể chiếm tỷ lệ trên 50%. 

Hội chứng Down chuyển đoạn: hầu hết là chuyển đoạn Robertson giữa nhiễm sắc thể 21 và các nhiễm sắc thể tâm đầu khác như nhiễm sắc thể 13, 14, 15, 22. Ngoài ra có thể chuyển đoạn Robertson giữa hai nhiễm sắc thể 21 tạo hình ảnh nhiễm sắc thể 21 đều. Chuyển đoạn Robertson có thể có tính gia đình hoặc là một đột biến mới (de novo). Một tỷ lệ rất thấp của Down chuyển đoạn là do chuyển đoạn tương hỗ, ví dụ năm 1995 Scott và cộng sự đã mô tả một trường hợp Down t(12;21)(p13.1;q22.2).

Hội chứng Down do nhân đoạn: nhiễm sắc thể 21 được nhân đôi nối tiếp cùng chiều hoặc ngược chiều tạo hình ảnh soi gương (mirror duplication), những trường hợp này rất hiếm. Nhiễm sắc thể 21 nhân đôi kiểu cùng chiều thường do mẹ mang nhiễm sắc thể 21 hình nhẫn. Nhiễm sắc thể 21 nhân đôi kiểu soi gương thường là một đột biến mới, có thể do chuyển đoạn giữa hai chromatid chị em. Năm 2008, chúng tôi đã phát hiện một trẻ Down do nhân đoạn soi gương nhiễm sắc thể 21, với karyotype từ tế bào máu ngoại vi của bố mẹ hoàn toàn bình thường. Đây là trường hợp đầu tiên được phát hiện tại Việt Nam.

Di truyền phân tử

Nhiễm sắc thể 21 là nhiễm sắc thể người đầu tiên được thông báo về trình tự DNA (Hattori và cs, 2000). Việc phân tích phân tử trên nhiễm sắc thể 21 cho thấy nó có 127 gene đã biết, 98 gene tiên đoán và 59 gene giả. Người ta cho rằng, nhờ nhiễm sắc thể 21 chứa số lượng gene ít ỏi như vậy nên những cá thể trisomy 21 mới có nhiều cơ hội sống sót so với các trisomy khác.

Người ta đã phát hiện được những trường hợp mang triệu chứng lâm sàng của hội chứng Down có liên quan với hiện tượng nhân đôi một vùng đặc hiệu trên nhiễm sắc thể 21 từ 21q22 đến qter và vùng này được gọi là “vùng đặc trưng của hội chứng Down”. Vai trò của hiện tượng dư thừa các bản sao gene của vùng này trong việc gây nên kiểu hình của hội chứng Down đến nay vẫn chưa được rõ. Gene DSCR1 được xem là gene ứng cử viên hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh phân tử của hội chứng Down.

 

CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG DOWN

Hội chứng Down thường được chẩn đoán ngay sau khi sinh. Tuy không có một đặc điểm kiểu hình đơn độc nào là đặc trưng cho bệnh nhưng sự phối hợp các dị tật ở người bệnh Down là có thể nhận dạng và có tính đặc hiệu. Mặc dù người ta có thể chẩn đoán lâm sàng hội chứng Down nhưng việc phân tích nhiễm sắc thể (lập karyotype) là cần thiết trong mỗi trường hợp để xác nhận lại chẩn đoán và cũng để thiết lập đặc điểm di truyền của gia đình (xem thêm phần đặc điểm di truyền tế bào).

Hội chứng Down ở trẻ em

Ngay ở những trẻ mới sinh đã được mô tả rất nhiều dấu chứng lâm sàng, nhưng các dấu hiệu ở mặt là gợi ý điển hình và trước tiên để thực hiện việc thăm khám có hệ thống tiếp theo. Đầu tròn, thóp thứ ba, dáng vẻ của mắt đặc biệt là khi khóc, lưỡi lớn trong khi miệng nhỏ, cổ ngắn và rãnh khỉ là các dấu chứng có thể thấy ngay sau khi sinh. Đầu nhỏ, mắt xếch, nếp quạt ở mắt, mũi tẹt và giảm sản phần giữa mặt, vành tai nhỏ và loạn sản, lưỡi thè ra ngoài, đốt giữa ngón tay út giảm sản hoặc không có, khoảng hở rộng giữa ngón chân cái và ngón chân thứ hai là những dấu chứng cũng thường được ghi nhận ở trẻ Down. Những nhà lâm sàng có thể nghi ngờ một trẻ mới sinh mắc hội chứng Down khi thấy các dấu chứng như giảm trương lực và các bất thường mặt, tay chân. Trong những trường hợp như vậy, cần phải chỉ định phân tích nhiễm sắc thể. Chẩn đoán xác định là rất quan trọng để thông báo cho bố mẹ của trẻ đồng thời có tư vấn đúng đắn trong giai đoạn sơ sinh này.

Các bệnh tim bẩm sinh, bệnh bạch cầu có thể là những đặc điểm bệnh lý có thể hỗ trợ cho việc chẩn đoán ở giai đoạn sơ sinh, trong khi sinh non hoặc bất thường hiếm gặp như thoát vị rốn có thể làm che lấp chẩn đoán. Đối với những trường hợp Down thể khảm, chẩn đoán lâm sàng có thể dễ dàng như các trường hợp Down khác nhưng cũng có khi không thể chẩn đoán được. 

Theo Jackson và cs (1976) có 10 dấu chứng lâm sàng quan trọng trong chẩn đoán hội chứng Down ở trẻ dưới 2 tuổi là: đầu nhỏ, mắt xếch, rung giật nhãn cầu, mũi tẹt, vòm khẩu cái hẹp, tai gấp cuộn dị dạng, cổ ngắn và rộng, ngón tay út cong, khoảng hở giữa ngón chân cái và ngón chân thứ hai, giảm trương lực 

Chẩn đoán có thể thiết lập rất sớm sau khi sinh. Hall (1966) đã đưa 10 đặc điểm giúp chẩn đoán lúc mới sinh, bao gồm:

Hội chứng Down ở người lớn

Những dấu chứng thường gặp nhất là mắt xếch, đốm Brushfield ở mống mắt, môi dày, lận và nứt nẻ, lưỡi cũng nứt nẻ, tai tròn nhỏ với dái tai kém phát triển, cổ rộng ngắn, người thấp và mập phì. Đặc điểm ở mặt thay đổi theo tuổi, mũi có thể ít tẹt hơn, nếp quạt cũng ít rõ hơn, có sự phát triển trội hơn của phần dưới mặt (cũng giống như sự thay đổi khuôn mặt theo tuổi tác ở những người bình thường).

Hội chứng Down thể khảm

Những người Down ở trạng thái khảm có 2 dòng tế bào, một dòng bình thường và một dòng trisomy 21. Nếu tỷ lệ dòng tế bào bất thường thấp hoặc tỷ lệ này thay đổi đáng kể trong các mẫu từ các mô khác nhau thì thật khó để phát hiện tình trạng khảm này, ngay cả khi kiểu hình gợi ý hội chứng Down.

Cũng giống như trisomy 21 thuần, các trisomy 21 thể khảm cũng thường được phát hiện ở thời kỳ trước sinh nhiều hơn. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự sống sót của thai khảm là tỷ lệ của các tế bào bất thường, có hay không có các dị dạng nặng nề và tuổi mẹ. 

Clarke và cs (1961) lần đầu tiên thông báo một trường hợp thể khảm ở bé gái 2 tuổi có các dấu chứng của hội chứng Down nhưng trí tuệ phát triển tốt hơn (gần như bình thường) so với các trường hợp trisomy. Phân tích nhiễm sắc thể cho thấy có 13% tế bào nuôi cấy từ máu ngoại vi và 34% tế bào từ mẫu nuôi cấy nguyên bào sợi là trisomy 21, những tế bào còn lại đều bình thường. Nhìn chung, tỷ lệ các tế bào trisomy có trong nguyên bào sợi và trong những năm đầu đời có khuynh hướng cao hơn. Vì vậy, trong một cá thể tỷ lệ này sẽ không hằng định theo thời gian.

Các dấu chứng của hội chứng Down trong trisomy 21 thể khảm thường không rõ ràng như trong trisomy thuần. Tuy nhiên, mối tương quan giữa tỷ lệ các tế bào trisomy và dấu chứng lâm sàng của hội chứng Down thường không rõ ràng. Thật là mạo hiểm khi dùng tỷ lệ này để tiên đoán kiểu hình trong tư vấn di truyền sau khi chẩn đoán trước sinh và sau sinh. 

Smith (1962) và Casati (1992) đã thông báo những trường hợp bố/mẹ có kiểu hình bình thường hoặc gần như bình thường được phát hiện là người mang trisomy 21 thể khảm sau khi họ cho ra đời những đứa trẻ bị Down.

 

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA THAI GIÚP CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH TRISOMY 21 

Không có bằng chứng nào cho thấy thai Down kém phát triển trong 3 tháng đầu thai kỳ. Ngoài ra, không thể nhận biết thai Down dựa vào các bất thường ở mặt như sau khi sinh. Thay vào đó, các đặc điểm như rãnh khỉ, tật cong vẹo của ngón tay út về phía ngón thứ tư (clinodactyly), các khiếm khuyết vách ngăn của tim, kích thước thai nhỏ được xem là một tập hợp các dấu chứng có giá trị chẩn đoán thai trisomy 21. Các nghiên cứu X-quang trên thai Down đã chết cho thấy có 3 dấu hiệu quan trọng là đầu nhỏ, không có sự cốt hóa xương mũi, giảm sản đốt giữa ngón tay út. Ngoài ra có thể thấy góc xương chậu tăng (increase iliac angle). Những đặc điểm này cũng có thể phát hiện qua siêu âm thai nhưng dấu hiệu siêu âm quan trọng của thai trisomy 21 là độ mờ da gáy của thai; dấu hiệu này được sử dụng để tính nguy cơ trong chương trình sàng lọc trước sinh. Những dấu hiệu và dị tật khác có thể phát hiện qua siêu âm thai như các khuyết tật ống nhĩ thất, nếu siêu âm tim được thực hiện bởi các chuyên gia thì có thể có độ nhạy và độ đặc hiệu đủ cao để sử dụng trong việc thiết lập nguy cơ và sàng lọc trước sinh. Tuy vậy vẫn có nhiều dấu hiệu siêu âm của hội chứng Down chưa thể hiện rõ lợi ích trong chẩn đoán và sàng lọc. Ví dụ, Vergani và cs (2000) đã đánh giá lại chiều dài xương đùi đo được khi siêu âm thai và cho thấy đây không phải là dấu hiệu tiên đoán hội chứng Down. Ở Pháp, nơi mà siêu âm độ phân giải cao được sử dụng thường quy vẫn cho thấy độ nhạy trong chẩn đoán Down bằng siêu âm chỉ là 25%. Ở Anh, ngay cả khi phát hiện được dấu hiệu siêu âm dương tính thì việc quản lý trước sinh sau đó vẫn chưa nhất quán và vẫn đang cần phải cải thiện dần.

 

TƯ VẤN DI TRUYỀN HỘI CHỨNG DOWN

Mối liên quan giữa tuổi mẹ và khả năng sinh con mắc hội chứng Down

Nhìn chung, tần suất sinh con trisomy 21 thuần và hầu hết các trisomy 21 thể khảm là tăng dần theo tuổi mẹ, nhưng tần suất của các hội chứng Down do chuyển đoạn thì độc lập với tuổi mẹ.

Có rất nhiều nghiên cứu về tần suất và nguy cơ sinh con mắc bệnh Down (do trisomy thuần) theo tuổi mẹ với kết quả có khác nhau tùy theo thời gian và quần thể nghiên cứu, nhưng không đáng kể. Trong tư vấn di truyền có thể sử dụng các mốc tuổi và tần suất quan trọng sau để đưa ra lời khuyên thích hợp. Đối với những bà mẹ dưới 30 tuổi, nguy cơ sinh con bị Down là 1/1000, nguy cơ này tăng lên đến 1/250 đối với các bà mẹ tuổi 35, 1/100 đối với tuổi 40, và khoảng 1/50 đối với tuổi trên 45. Vì vậy, những bà mẹ trên 35 tuổi cần được chẩn đoán trước sinh.

Nguy cơ lặp lại sinh con bất thường (Recurrence risk)

Nguy cơ lặp lại luôn luôn là mối quan tâm hàng đầu của các cặp vợ chồng đã có con mắc hội chứng Down. 

Đối với một cặp vợ chồng có nhiễm sắc thể bình thường đã sinh con Down do trisomy thuần:  

Tùy theo tuổi của người mẹ mà nguy cơ lặp lại này có khác nhau. +  Nếu bà mẹ dưới 30 tuổi: Nguy cơ sinh thêm con bị Down là 0,8%, nếu tính tổng các loại trisomy (bao gồm cả trisomy 21 và các trisomy khác) thì nguy cơ lặp lại là 1%. Cũng cần lưu ý là nguy cơ 0,8% ở trên được tính trong các nghiên cứu có phân tích tế bào ối, vì vậy sau khi giảm đi 15% các trường hợp thai trisomy bị sẩy tự nhiên thì nguy cơ sinh con Down còn sống là khoảng 0,7%. 

Nếu bà mẹ trên 30 tuổi: Nguy cơ lặp lại khác biệt không đáng kể so với nguy cơ đã tính theo tuổi mẹ. Tuy nhiên, nghiên cứu của Hook (1992) cho thấy rằng đối với những phụ nữ trên 35 tuổi thì nguy cơ lặp lại này có khuynh hướng cao hơn nếu họ đã có sinh con Down khi chưa được 30 tuổi so với những phụ nữ đã sinh con Down khi đã trên 35 tuổi.

Đối với những cặp vợ chồng có người mang chuyển đoạn Robertson giữa nhiễm sắc thể 21 với nhiễm sắc thể tâm đầu khác:  

Nguy cơ sinh con Down là 10-15% nếu mẹ mang nhiễm sắc thể chuyển đoạn và là 1-2% nếu bố mang nhiễm sắc thể chuyển đoạn. Đây cũng chính là nguy cơ lặp lại. Trường hợp bố hoặc mẹ là người mang nhiễm sắc thể 21 đều (chuyển đoạn Robertson giữa hai nhiễm sắc thể 21) thì tất cả những người con của họ đều mắc hội chứng Down.

Đối với trường hợp Down thể khảm: 

Nếu nguyên nhân của khảm là do không ly nhiễm sắc thể 21 trong nguyên phân thì nguy cơ lặp lại không tăng. 

Nếu nguyên nhân trisomy 21 thể khảm là do cơ chế thứ hai (đã nêu trong phần đặc điểm di truyền tế bào) thì nguy cơ này tương tự như trong trisomy 21 thuần. 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hà Thị Minh Thi, Nguyễn Viết Nhân (2008), “Hội chứng Down với nhân đoạn kiểu “soi gương” của nhiễm sắc thể 21 lần đầu tiên được phát hiện tại Việt Nam”, Tạp chí Y Dược học quân sự, số 4/2008, tr 33-38.

Hà Thị Minh Thi (2008), Nghiên cứu tần suất và một số nguyên nhân di truyền ở trẻ chậm phát triển tâm thần tại thành phố Huế, Luận án Tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

Gardner R. J. M., Sutherland G. R. (1996), Chromosome abnormalities and genetics counseling, 2nd edition, Oxford University Press.

Gersen S. L., Keagle M. B. (1999), The principles of clinical cytogenetics, Humana Press.

John L. B., Carey J. C., Bamshad M. J., White R. L. (2003), Medical Genetics, Mosby Publishing.

Jones K. L. (2006), Smith’s Recognizable patterns of human malformation, 6th edition, Elsevier Inc.

Rimoin D. L., Connor J. M., Pyeritz R. E., Korf B. R. (2002), Emery and Rimoin’s Principles and practice of medical genetics, 4th edition, Churchill Livingstone.

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp