Tiêu chảy cấp ở trẻ em

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Tiêu chảy cấp là đi ngoài phân lỏng hoặc tóe nước > 3 lần trong 24h.

Một đợt tiêu chảy được tính thời gian kể từ ngày đầu tiên bị tiêu chảy đến ngày mà sau đó trẻ đi phân bình thường trong 2 ngày. Nếu sau 2 ngày mà trẻ tiêu chảy trở lại thì xem trẻ bắt đầu một đợt tiêu chảy mới.

Dịch tễ học

Theo Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), hàng năm có hơn 700 triệu lượt tiêu chảy ở trẻ < 5 tuổi ở các nước đang phát triển và 1.8 triệu trẻ chết vì bệnh này. Trên toàn thế giới, hàng năm mỗi trẻ mắc 3.3 lượt tiêu chảy. Tại Mỹ, mỗi năm có 1,5 triệu lượt trẻ em khám bệnh vì bệnh tiêu chảy, có 200.000 ngàn bé phải nhập viện, và có khoảng bé 300 tử vong. Tại TP Hồ Chí Minh, tiêu chảy là nguyên nhân thứ 2 đưa trẻ đến khám tại các cơ sở y tế. Từ tháng 2/20013 đến tháng 9/2014 có trên 150 ngàn lượt bệnh nhi đến khám tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 và 2. Có khoảng 80% trường hợp tử vong do tiêu chảy xảy ra ở nhóm trẻ dưới 2 tuổi, đỉnh cao nhất là 6-11tháng tuổi. Nguyên nhân chính gây tử vong của tiêu chảy cấp tính là do mất nước và điện giải.

Tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu gây suy dinh dưỡng. Khi bị tiêu chảy bệnh nhi ăn ít đi trong và khả năng hấp thu các chất dinh dưỡng bị giảm, trong khi đó nhu cầu dinh dưỡng lại tăng do nhiễm trùng. Thói quen kiêng cữ khi bị tiêu chảy góp phần làm tình trạng suy dinh dưỡng nặng thêm.

Đường lây truyền và các tác nhân gây bệnh

Đường lây truyền: Các tác nhân gây bệnh thường gây bệnh bằng đường phân miệng.

Yếu tố vật chủ:

Tuổi đa số tiêu chảy xảy ra trong 2 năm đầu của cuộc sống, cao nhất là ở trẻ 6-11 tháng tuổi. Khi mới tập ăn dặm, tập bò.

Tình trạng dinh dưỡng: Trẻ bị suy dinh dưỡng dể mắc tiêu chảy các đợt tiêu chảy kéo dài hơn dễ bị tử vong hơn, nhất là những trẻ bị suy dinh dưỡng nặng.

Tình trạng suy giảm miễn dịch: Trẻ bị suy giảm miễn dịch tạm thời như sau mắc Sởi hoặc kéo dài như mắc bệnh AIDS, Lao làm tăng tính cảm thụ với tiêu chảy.

Tính chất mùa:

Tiêu chảy do VK thường xảy ra cao nhất vào mùa nóng.

Tiêu chảy do VR thường xảy ra cao nhất vào mùa đông.

Tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy cấp:

Những trẻ không được nuôi bằng sữa mẹ khả năng mắc tiêu chảy gấp 30 lần so với trẻ được bú sữa mẹ hoàn toàn.

Ngưng sữa mẹ sớm trước 1 tuổi. Cho trẻ bú bình.

Thiếu Vitamin A và kẽm.

Bảo quản thức ăn đã nấu chín không đảm bảo.

Sử dụng nguồn nước bị ô nhiễm.

Không rửa tay trước khi ăn và sau khi đi ngoài.

Không xử lý phân hợp vệ sinh.

Bệnh tiêu chảy gây thành dịch:

Phẩy khuẩn tả týp 01 gây nên các vụ đại dịch với tỉ lệ mắc bệnh và tử vong cao ở mọi lứa tuổi.

Tác nhân gây bệnh:

a. Vi rút: Rotavirus là tác nhân chính gây tiêu chảy ở trẻ em dưới 2 tuổi, có 4 loại týp huyết thanh gây bệnh. Khi bị nhiễm 1 týp, cơ thể chỉ đáp ứng tiêu chảy với týp đó, trẻ vẫn có thể mắc các týp khác.

Các virus khác: Adenovirus, Enterovirus, Astrovirus, Norwalk virus cũng gây tiêu chảy.

Vi khuẩn:

E Coli

Coli sinh độc tố ruột, Enterotoxigenic Escherichia Coli (ETEC).

Coli bám dính, Enteroadherent Escherichia Coli (EAEC).

Coli gây bệnh, Enteropathogenic Escherichia Coli (EPEC).

Coli xâm nhập, Enteroinvasive Escherichia Coli (EIEC).

Coli gây chảy máu ruột, Enterohemorhagia Escherichia Coli (EHEC).

Lỵ trực trùng: Shigella.

Là tác nhân gây lỵ trong 60 % các đợt lỵ. Trong các đợt lỵ nặng có thể xuất hiện phân tóe nước. Có 4 nhóm huyết thanh S. Plexneri, S Dysenteriae, S Boydi, S Sonei. Nhóm S. Plexneri là nhóm phổ biến nhất trong các nước đang phát triển.

Campylobacter Jejuni: gây bệnh chủ yếu ở trẻ nhỏ, lây qua tiếp xúc với phân, uống nước, ăn sữa và thực phẩm bị ô nhiễm. Bệnh thường diễn biến nhẹ và thường kéo dài 2-5 ngày.

Salmonella không gây thương hàn: Do lây từ xúc vật nhiễm trùng hoặc thức ăn động vật bị ô nhiễm. Salmonella thường gây tiêu chảy phân tóe nước, đôi khi cũng biểu hiện như HC lỵ .

Vi khuẩn tả Vibrio Cholerae 01:

Có 2 týp sinh vật và 2 týp huyết thanh. Vi khuẩn tả gây tiêu chảy xuất tiết qua trung gian độc tố tả. Tiêu chảy có thể nặng dẫn tới mất nước điện giải nặng trong vài giờ. Trong vùng lưu hành dịch người lớn đã có miễn dịch, tả chủ yếu xảy ra ở trẻ em.

Ký sinh trùng:

Entamoeba Histolytica: Xâm nhập vào liên bào hồi tràng hay đại tràng tạo ra những ổ áp xe nhỏ và loét .

Giardia Lamblia: Là đơn bào bám dính trên liên bào ruột non làm teo nhung mao ruột gây tiêu chảy kém hấp thu.

Cryptospoydium: Gây tiêu chảy ở trẻ nhỏ, bệnh nhân suy giảm miễn dịch (AIDS). Tiêu chảy thường nặng và kéo dài.

CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH TIÊU CHẢY

Có thể phân chia thành 4 loại cơ chế gây bệnh.

Tiêu chảy xâm nhập

Các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào trong tế bào liên bào ruột non, ruột già, nhân lên và phá hủy tế bào, làm bong tế bào và gây phản ứng viêm. Hậu quả các quá trình này là sản phẩm phá hủy tế bào, phản ứng viêm được bài tiết vào trong lòng ruột gây nên tiêu chảy. Vi khuẩn gây bệnh: Shigella, Coli xâm nhập, Coli xuất huyết, Salmonella, Campylobacter jejuni, Entamoeba histolytica.

Tiêu chảy xuất tiết

Các tác nhân tiết ra độc tố ruột, các độc tố này tác động lên các hẻm liên bào nhung mao ruột làm gia tăng sự xuất tiết của ruột. Các tác nhân này không làm tổn thương tế bào ruột ( tả, ETEC..).

Tiêu chảy do bám dính

Các tác nhân gây bệnh bám vào niêm mạc ruột, gây tổn thương liềm bàn chải của các tế bào ruột non, làm cản trở sự hấp thu nước và điện giải. Vi khuẩn thường gặp: EPEC, EAEC, Rotavirus, Cryptospoydium, Giardia Lamblia…

Tiêu chảy do thẩm thấu

Do ăn hoặc uống một số chất có độ hấp thu kém hoặc độ thẩm thấu cao như: uống nước quá mặn hay quá ngọt ( bù ORS quá đậm đặc).

Hậu quả của tiêu chảy phân nước

Mất nước, mất Na⁺

Mất nước đẳng trương: Lượng nước và muối mất tương đương.

Nồng độ Na bình thường (130-150 mmol/lít).

Nồng độ thẩm thấu huyết tương bình thường (275-295 mosmol/lít).

Mất 5% trọng lượng cơ thể bắt đầu xuất hiện triệu chứng lâm sàng mất nước.

Mất 10% sốc do giảm khối lượng tuần hoàn.

Mất nước ưu trương: Uống nhiều các loại dịch ưu trương nồng độ Na+ thường đậm đặc kéo nước từ dịch ngoại bào vào lòng ruột, nồng độ Na+ dịch ngoại bào tăng kéo nước từ trong tế bào ra ngoài gây mất nước trong tế bào.

Mất nước nhiều hơn mất muối

Nồng độ Na tăng (>150 mmol/lít).

Nồng độ thẩm thấu huyết tương tăng (>295 mosmol/lít).

Trẻ kích thích, khát nước nhiều, co giật xảy ra khi Na+ tăng trên 165 mmol/lít.

Mất nước nhược trương: Uống nhiều nước hoặc các loại dịch nhược trương gây mất nước dịch ngoài tế bào và ứ nước trong tế bào.

Mất muối nhiều hơn mất nước

Nồng độ Na thấp (< 130 mmol/lít).

Nồng độ thẩm thấu huyết tương giảm (< 275 mosmol/lít).

Trẻ li bì, đôi khi co giật nhanh chóng dẫn tới sốc do giảm khối lượng tuần hoàn.

Nhiễm toan chuyển hóa.

Do mất nhiều bicarbonate trong phân, nếu chức năng thận bình thường, thận sẽ điều chỉnh và bù trừ. Nhưng khi giảm khối lượng tuần hoàn gây suy thận, trẻ sẽ nhanh chóng nhiễm toan.

Mất kali

Do mất kali qua phân khi bị tiêu chảy, đặc biệt ở trẻ suy dinh dưỡng. Kali giảm gây chướng bụng, liệt ruột cơ năng, loạn nhịp tim, nhược cơ toàn thân.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Khai thác bệnh sử

Trẻ bị tiêu chảy trong bao lâu?

Có máu trong phân không?

Có kèm ói? Kèm sốt?

Chế độ ăn uống, dinh dưỡng.

Khai thác yếu tố dịch tễ tả.

Xem phân: số lần đi, mùi? Màu xanh hay vàng; có kèm đàm máu?

Khám lâm sàng

Triệu chứng mất nước.

Cần phải tiến hành ngay đánh giá tình trạng mất nước.

Xác định cân nặng.

Mạch: bình thường, hay nhanh nhẹ.

Toàn trạng: tỉnh táo hay li bì, khó đánh thức, vật vã, kích thích.

Mắt: bình thường, trũng, hoặc rất trũng và khô.

Nước mắt: quan sát khi trẻ khóc to có nước mắt không.

Dấu hiệu khát nước: trẻ khát, uống háo hức không uống được nước hoặc uống kém.

Miệng và lưỡi: môi và lưỡi khô nếu có mất nước.

Dấu véo da: Véo nếp da bụng mất rất chậm (>2 giây) hoặc mất chậm.

Thóp trước: khi mất nước nhẹ và trung bình, thóp trước lõm hơn bình thường và rất rõ khi mất nước nặng.

Triệu chứng toàn thân.

Tình trạng dinh dưỡng:

Nuôi dưỡng trẻ trước khi bị tiêu chảy: bú mẹ hay bú sữa công nghiệp, chế độ ăn hiện tại.

Trẻ có bị suy dinh dưỡng không.

Sốt và nhiễm khuẩn

Trẻ có thể bị nhiễm khuẩn phối hợp hoặc bị sốt như viêm phổi, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiểu, viêm tai giữa.

Tìm dấu hiệu biến chứng.

Rối lọan điện giải: co giật, li bì, bụng chướng, liệt ruột, giảm trương lực cơ.

Rối lọan kiềm toan: thở nhanh sâu.

Suy thận cấp: tiểu ít, vô niệu, cao huyết áp.

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

Công thức bạch cầu: bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao khi tác nhân gây bệnh là vi trùng hoặc có nhiễm trùng phối hợp kèm theo.

Soi phân tươi: tìm hồng cầu, bạch cầu, ký sinh trùng.

Ion đồ: xác định tình trạng rối loạn điện giải.

Chức năng thận: khi có suy thận.

Siêu âm bụng: khi có tiêu máu, đau bụng nhiều, chướng bụng, ói nhiều.

Xquang phổi: khi nghi có viêm phổi.

Cấy phân.

Đo ECG: khi có dấu hiệu hạ Kali máu.

CHẨN ĐOÁN

Tiêu chảy cấp hay hội chứng lỵ?

Có dấu mất nước?

Có biến chứng kèm theo?

Không mất nước.

Mất < 5% trọng lượng cơ thể lúc trẻ bình thường, chưa có biểu hiện lâm sàng, điều trị tại nhà theo phác đồ A.

Có mất nước.

Mất nước nhẹ và trung bình, có biểu hiện lâm sàng. Khi mất nước nhẹ (5-6% trọng lượng cơ thể), trẻ chỉ khát. Khi mất nước trung bình (7-10% trọng lượng cơ thể), trẻ vật vã kích thích, khát nhiều, mắt trũng, cần điều trị theo phác đồ B.

Mất nước nặng

Mất nước nặng khi lượng dịch bị mất tương đương > 10% trọng lượng cơ thể. Cần được điều trị cấp cứu tại cơ sở y tế theo phác đồ C.

Bảng 1: Phân độ mất nước

ĐIỀU TRỊ

Bù nước và điện giải.

Phác đồ A.

Hướng dẫn bà mẹ 3 nguyên tắc:

Cho trẻ uống nhiều nước để ngăn ngừa mất nước.

Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), dung dịch ưu tiên lựa chọn là gói bù nước ORS giảm thẩm thấu thay vì gói ORS chuẩn như trước đây. Các nghiên cứu cho thấy trẻ bị tiêu chảy cấp uống được ORS giảm thẩm thấu nhiều hơn ORS chuẩn, số lần ói giảm, số lần đi tiêu và lượng phân cũng ít hơn. Tỉ lệ chuyển sang truyền tĩnh mạch của nhóm uống ORS giảm thẩm thấu thấp hơn gần 5 lần so nhóm uống ORS chuẩn. Khi không có ORS giảm thẩm thấu thì mới cho uống bằng gói ORS chuẩn.

Bảng 2: So sánh các thành phần của ORS năm 1975 và 2005

Có thể dùng các dung dịch pha chế tại nhà:

Nước ch¸o muèi: 3g muối + 80g gạo + 1,2 lít nước đun sôi để nguội.

Nước dừa muối: 3g muối + 1 lít dừa tươi.

Nước chín để nguội, nước trái cây.

Cho trẻ uống sau mỗi lần tiêu chảy:

Uống 60-120 ml ở trẻ < 10kg, 120-240ml ở trẻ > 10kg, trẻ lớn uống theo yêu cầu.

Hoặc tính theo cân nặng: 10ml ORS/kg.

Tiếp tục cho ăn.

Trẻ bú mẹ thì vẫn tiếp tục bú bình thường.

Trẻ bú sữa bò thì tiếp tục cho bú, cho uống thêm nước chín 100-200-ml /ngày.

Cho trẻ ăn thức ăn giàu dinh dưỡng, nấu chín, dể tiêu hóa ít nhất 6 lần /ngày.

Cho uống viên kẽm 10 – 14 ngày:

< 6 tháng tuổi 10 mg/ ngày.

≥ 6 tháng tuổi 20 mg/ ngày.

Khi nào đưa trẻ đến khám ngay:

Sốt cao.

Ăn uống kém.

Khát nhiều.

Ói nhiều.

Có máu trong phân.

Phác đồ B

Trẻ có dấu hiệu mất nước cần điều trị tại cơ sở y tế. Cần bù nước và điện giải bằng đường uống trong 4 giờ bằng ORS giảm thẩm thấu, số lượng uống dựa theo cân nặng.

Lượng ORS được tính: 50-100ml/kg/3-4 giờ (TB 75ml/kg/4h)

Trẻ < 2 tuổi cho uống từng thìa, cứ 1-2 phút cho uống 1 thìa. Trẻ lớn có thể cho uống từng ngụm bằng cốc.

Nếu trẻ nôn nhiều, đợi 5-10 phút rồi tiếp tục cho uống nhưng uống chậm hơn.

Nếu có bụng chướng hoặc nôn ói liên tục hoặc tốc độ thải phân cao (>10ml/kg/giờ hoặc đi tiêu >10 lần), truyền tĩnh mạch Lactate Ringer hay NaCl 0,9%: 75 ml/Kg trong 4 giờ.

Sau 4 giờ điều trị, đánh giá lại mức độ mất nước của trẻ để chọn phác đồ điều trị tiếp theo:

Nếu mắt nước nặng thì chuyển sang điều trị phác đồ C.

Nếu hết dấu mắt nước thì chuyển sang phác đồ A.

Nếu còn mất nước lặp lại phác đồ B nhưng cần cho trẻ ăn.

Phác đồ điều trị C

Bù dịch bằng đường tĩnh mạch. Bù nhanh nhất lượng nước đã mất, đặc biệt là khi có dấu hiệu sốc do giảm khối lượng tuần hoàn.

Dung dịch truyền: Lactate Ringer, NaCl 0,9%, Dextrose saline.

Số lượng dịch truyền: 100 ml/kg cân nặng.

Trong khi truyền tĩnh mạch, cần cho trẻ uống thêm dung dịch Oresol giảm thẩm thấu 5 ml/kg/giờ nếu trẻ uống được.

Cứ mỗi 30 phút đánh giá lại, nếu tình trạng mất nước không cải thiện tốt thì truyền nhanh hơn. Khám và đánh giá lại mỗi giờ cho đến khi tình trạng mất nước cải thiện.

Cuối giai đoạn bù nước cần đánh giá lại và phân độ mất nước, chọn phác đồ thích hợp để điều trị tiếp. Nếu còn mất nước nặng tiếp tục bù theo phác đồ C. Nếu đã hết mất nước nặng có thể chuyển sang điều trị phác đồ B hoặc phác đồ A và kết hợp cho trẻ ăn.

Trường hợp không có khả năng truyền tĩnh mạch, bù dịch bằng ống thông dạ dày với ORS giảm thẩm thấu 20 ml/kg/giờ hoặc nếu không đặt được ống thông dạ dày cần phải tiếp tục cho trẻ uống 20 ml/kg/giờ nếu được, đồng thời chuyển bệnh nhi đến cơ sở y tế có điều kiện để bù dịch bằng đường tĩnh mạch.

Nếu có những rối loạn điện giải và rối loạn thăng bằng kiềm toan, cần được chẩn đoán và điều trị phù hợp.

Dinh dưỡng cho bệnh nhi

Giải thích cho bà mẹ không bắt nhịn ăn, kiêng sữa, phải đảm bảo cung cấp chất dinh dưỡng cho bệnh nhi trong thời gian bị tiêu chảy.

Nếu trẻ có dấu hiệu mất nước, tiếp tục cho bú mẹ, cho ăn dần các thức ăn khác và nhanh chóng quay lại chế độ ăn bình thường.

Khi trẻ khỏi bệnh tiêu chảy, cho trẻ ăn thêm 1 bữa 1 ngày ít nhất trong 2 tuần.

Điều trị nhiễm trùng

Lỵ Shigella, Salmonella.

Ciprfloxacin 30mg/kg/ngày chia 2 lần/2 ngày. Nếu đáp ứng dùng đủ 5 ngày.

Nếu không đáp ứng thì dùng Ceftriaxon 50-100mg/kg/ngày chia 2 lần/5 ngày.

Azithromycin 10mg/kg/ngày uống 1 lần.

Lỵ Amip: Metronidazole 30mg/kg/ngày x 5-7 ngày.

Đơn bào Giardia: Metronidazole 30mg/kg/ngày x 5-7 ngày.

Tả nặng:

Ciprfloxacin 30mg/kg/ngày chia 2 lần/3 ngày, hoặc

Erythromycin 40 mg/kg/ngày/3 ngày, hoặc

Azithromycin 10 mg/kg/ngày/3 ngày.

Campylobacter jejuni:

Erythromycin 50 mg/kg/ngày/5 ngày, hoặc

Azithromycin 5–10 mg/kg/ngày/5 ngày.

EPEC, ETEC, EIEC:

Ciprofloxacin 30mg/kg/ngày chia 2 lần/5 ngày hoặc

Bactrim 48mg/kg/ngày/2 lần/5-10 ngày.

Điều trị hỗ trợ khác

Có thể bổ sung thêm vi khuẩn sống đường ruột (probiotic: Lactobacillus, Bifidobacterium) vì có một số nghiên cứu cho thấy chúng có tác dụng trong các trường hợp tiêu chảy ở một số nước đang phát triển.

Thuốc chống nôn: nếu trẻ nôn nhiều lần, có thể uống Domperidon với liều 2,5mg/10kg/lần hoặc Metoclopramide (Primperan) với liều 1-2 giọt/kg/lần(khi sử dụng Metoclopramide phải cẩn thận vì có thể gây hội chứng ngoại tháp) hoặc dùng Pipolphen (Promethazine) 1mg/kg TB.

Thuốc giảm nhu động ruột, Imodium… làm mất khả năng đào thải tác nhân gây bệnh ra ngoài nên không dùng để điều trị tiêu chảy cấp.

Co giật: cần tìm nguyên nhân do sốt cao, hạ đường huyết, rối loạn điện giải.

Nếu có những rối loạn điện giải và rối loạn thăng bàng kiềm toan cần được chẩn đoán và điều trị phù hợp.

Cần tìm dấu hiệu các bệnh nhiễm trùng kèm theo và điều trị kháng sinh thích hợp.

PHÒNG BỆNH

Nuôi con bằng sữa mẹ: nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ 6 tháng đầu và cho bú đến 18-24 tháng.

Cải thiện tập quán cho trẻ ăn dặm: chỉ cho trẻ ăn dặm sau 6 tháng, cho ăn theo 4 ô vuông thức ăn.

Sử dụng nguồn nước sạch cho vệ sinh và ăn uống.

Rửa tay sạch bằng xà phòng trước khi làm thức ăn và sau khi đi ngoài.

Sử dụng nhà vệ sinh hợp vệ sinh và xử lý an toàn phân trẻ nhỏ bị tiêu chảy.

Tiêm phòng sởi: Trẻ em mắc sởi sễ bị tiêu chảy, mắc lỵ nặng dễ bị tử vong. Tiêm vắc xin sởi có thể phòng ngừa được 25% tử vong liên quan đến tiêu chảy của trẻ < 5 tuổi. Hiện nay, đã có vắc xin phòng tiêu chảy do Rotavirus (2-4 tháng).

Hướng dẫn cho các bà mẹ xử trí đúng khi có con bị tiêu chảy và từ bỏ các tập quán sai lầm và lạc hậu trong cộng đồng khi chăm sóc trẻ bị tiêu chảy.

TÓM TẮT

Tiêu chảy cấp là đi ngoài phân lỏng hoặc tóe nước > 3 lần trong 24h. Tiêu chảy cấp do nhiều tác nhân khác nhau gây ra. Việc điều trị chủ yếu dựa vào việc bù nước.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP