✴️ Tiêu chảy kéo dài ở trẻ em

ĐỊNH NGHĨA

Tiêu chảy kéo dài (TCKD) là đợt tiêu chảy khởi đầu cấp tính & kéo dài 14 ngày.

 

NGUYÊN NHÂN:

Các nguyên nhân thường gặp ở trẻ em

Nhiễm trùng:    

 + Vi khuẩn: Shigella, Salmonella, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli, Clostridium difficile, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, Mycobacterium avium complex.

+ Virus: rotavirus, adenovirus, astrovirus, norovirus, cytomegalovirus, HIV.

+ Ký sinh trùng: Cryptosporidium, Giardia, Entamoeba histolytica, Isospora, Strongyloides

Chế độ ăn không hợp lý: ăn nhiều đường, thực phẩm dinh dưỡng chứa sorbitol, mannitol, hoặc xylitol; 

Kém hấp thu đường: 

+ Bất dung nạp lactose, thiếu men sucrase-isomaltase, thiếu men lactase, bất dung nạp glucose-galactose, bất dung nạp fructose…

 

LÂM SÀNG 

Hỏi bệnh sử

Tiêu chảy bao nhiêu ngày?

Số lần tiêu chảy trong ngày, lượng phân.

Tính chất phân: nhầy, mỡ, có máu trong phân không?

Các triệu chứng đi kèm: sốt, đau bụng, mót rặn, quấy khóc, nôn, khó tiêu, chán ăn, thay đổi khẩu vị, mệt mỏi, sụt cân.

Chế độ ăn hiện tại: bú mẹ? Loại thức ăn, sữa khác…                                   

Thuốc điều trị trước đó.

Tiền sử gia đình:

+ Tiêu chảy kéo dài ở người thân trong gia đình

+ Dị ứng hay bệnh lý miễn dịch

Khám tìm dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng

Dấu hiệu sinh tồn

Dấu hiệu mất nước

Tình trạng nhiễm trùng

Tình trạng dinh dưỡng:

+ Chiều cao và cân nặng< 80%

+ Dấu hiệu phù mu bàn chân 2 bên

Triệu chứng thiếu máu: kết mạc mắt và lòng bàn tay nhạt

Triệu chứng thiếu vitamin và yếu tố vi lượng: loét miệng, mờ giác mạc, viêm da, tóc dễ gãy, rụng…

Thăm khám bụng: 

+ Chướng bụng, gõ vang, đau bụng khi thăm khám

 + Gan, lách, tuần hoàn bàng hệ

Tổn thương các hệ cơ quan khác: tim mạch, hô hấp…

 

CẬN LÂM SÀNG

Các xét nghiệm đề nghị:

+ Thường quy: huyết đồ, soi cấy phân.

+ Các xét nghiệm khác: tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng

Bệnh cảnh nặng, nhiễm trùng, mất nước: điện giải đồ, protit máu, albumin máu, đường huyết, chức năng gan thận, CRP, khí máu động mạch, cấy máu, tổng phân tích nước tiểu

Nghi bệnh lý miễn dịch: VS, điện di đạm, pANCA, ASCA, nội soi, giải phẫu bệnh mẫu sinh thiết…

Nghi kém tiêu hóa: lượng đạm, mỡ trong phân

Suy kiệt, tiền căn tiếp xúc: xét nghiệm lao, HIV.

 

TIÊU CHUẤN CHẨN ĐOÁN

Tiêu chảy kéo dài nặng: là tiêu chảy kéo dài kèm một trong các vấn đề sau: dấu hiệu mất nước, suy dinh dưỡng nặng, nhiễm trùng nặng, trẻ nhỏ hơn 4 tháng.

Tiêu chảy kéo dài không nặng: tiêu chảy kéo dài không có các vấn đề nêu trên. 

 

ĐIỀU TRỊ

Tiêu chảy kéo dài nặng:

Nguyên tắc điều trị:

+ Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm

+ Điều trị nhiễm trùng           

+ Điều trị theo nguyên nhân

+ Xử lý kịp thời các biến chứng.

+ Phục hồi dinh dưỡng          

Xử trí ban đầu:

+ Đánh giá và bù nước theo phác đồ B hoặc C.

+ Bù dịch bằng ORS, một số trẻ không hấp thu được Glucose trong ORS làm tăng tiêu chảy do đó cần bù dịch bằng đường tĩnh mạch cho đến khi đáp ứng với ORS.

+ Một số trường hợp mất nước B kèm ói nhiều, uống kém hoặc tốc độ thải phân cao (>10ml/kg/giờ) cần bù nước bằng đường tĩnh mạch. Dịch được lựa chọn là Lactate Ringer, Natri Chlorua 0,9% tốc độ truyền 75ml/kg/4giờ (phác đồ B IMCI)

+ Điều chỉnh các rối loạn điện giải, kiềm toan nếu có  

Ðiều trị đặc hiệu:

+ Điều trị nhiễm trùng

+ Không điều trị kháng sinh thường quy trong TCKD.

+ Phát hiện và điều trị nhiễm trùng ngoài đường tiêu hóa: nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiểu, viêm phổi, viêm họng, viêm tai giữa.

+ Soi phân có máu: điều trị kháng sinh uống nhạy với Shigella: 

+ Ciprofloxacin (trẻ 2 tháng -5 tuổi) 15 mg/kg x 2 lần/ngày. 

+ Trẻ < 2tháng: Cefriaxone  (IM) 100mg/kg/ x 1 lần/ngày trong 5 ngày.

+ Soi phân có E. hystolytica dạng dưỡng bào trong hồng cầu: Metronidazole 10mg/kg x 3lần/ngày trong 5 ngày

+ Phân có bào nang hoặc dưỡng bào của Giardia lamblia: Metronidazole 5mg/kg x 3lần/ngày trong 5 ngày.

+ Điều trị Campylobacter: Erythromycine  30-50mg/kg/ngày trong 5 - 10 ngày.

+ Chế độ dinh dưỡng: Rất quan trọng với mọi trẻ TCKD. Khẩu phần cung cấp 150 kcal/kg/24h. 

Trẻ < 4 tháng:

+ Bú mẹ liên tục, thường xuyên, kéo dài

+ Nếu không có sữa mẹ, uống sữa giảm hoặc không có lactose, sữa protein thủy phân.

Trẻ > 4 tháng:

+ Khuyến khích tiếp tục bú mẹ,

+ Chế độ ăn đặc biệt giảm lactose, tăng số lần (6 bữa hoặc hơn) và tổng năng lượng khoảng 150 kcal/kg/ngày

+ Nếu trẻ ăn uống kém cần nuôi ăn qua sonde dạ dày

Cung cấp vitamin và khoáng chất: bổ sung thêm vitamin và khoáng chất mỗi ngày trong 2 tuần: folate, vitamin A, đồng, kẽm, sắt, magne.

Hội chẩn dinh dưỡng: Suy dinh dưỡng nặng, thất bại trong nuôi ăn (sau 7 ngày điều trị: tiêu chảy > 10 lần/ngày, xuất hiện lại dấu hiệu mất nước, không tăng cân) hoặc có chỉ định nuôi ăn qua sonde  

+ Theo dõi mỗi ngày: 

Cân nặng, thân nhiệt, lượng ăn vào, số lần tiêu chảy, tính chất phân.

Các dấu hiệu, biến chứng: nhiễm trùng, rối loạn nước – điện giải, kiềm toan, bụng ngoại khoa: thủng ruột…

Tiêu chảy kéo dài không nặng:

Không cần điều trị tại bệnh viện nhưng cần chế độ ăn đặc biệt và bù dịch tại nhà.

Phòng ngừa mất nước: Uống nhiều nước, theo phác đồ A: ORS, hoặc nước trái cây, nước thường.

Chế độ ăn: 

+ Tăng cường bú mẹ.

+ Dùng sữa giảm hoặc không lactose.

+ Chia nhỏ cữ ăn.

 

TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

Các trường hợp TCKD có vấn đề kèm theo như:

+ Tuổi < 4 tháng

+ Cân nặng/Chiều cao < 80% hoặc SDD phù.

+ Mất nước.

+ Nhiễm trùng hoặc nghi ngờ nhiễm trùng

 

TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN

Ăn uống khá

Trẻ tăng cân

Hết tiêu chảy

Không còn dấu hiệu nhiễm trùng, đã điều trị đủ liều kháng sinh

 

HƯỚNG DẪN CHO THÂN NHÂN

Cho trẻ bú sữa mẹ

Phòng ngừa các yếu tố nguy cơ

Vệ sinh trong ăn uống

Xử trí tốt các trường hợp tiêu chảy cấp  

Khám lại ngay nếu có 1 trong các biểu hiện:

+ Trẻ mệt hoặc sốt.

+ Giảm ăn uống, giảm bú.      

+ Phân có máu.

+ Khát nước.

THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

TCKD nặng: 

+ Tái khám định kỳ.

+ Tham vấn dinh dưỡng.

TCKD không nặng: 

+ Tái khám sau 5 ngày, hoặc sớm hơn nếu tiêu chảy tăng, hoặc có dấu mất nước.

+ Bớt tiêu chảy < 3 lần/ngày, tăng cân: tiếp tục chế độ ăn theo lứa tuổi.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu hướng dẫn của Bộ Y tế (2009)

Tài liệu hướng dẫn xử lý lồng ghép các bệnh trẻ em IMCI

Alfredo Guarino, David Branski (2011), Chronic Diarrhea, Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed, chapter 333, pp. 1339-1346

Alfredo Guarino, Guilio De Marco (2008), Persistent diarrhea, Pediatric Gastrointestinal Disease, chapter 15.2b, pp256-274

Jonathan Evans (2011), Protracted diarrhea, Pediatric Gastrointestinal and Liver disease, Chapter 33, pp 350-359

Bhupinder Sandhu, David Devadson (2011), Management of Diarrhea, Chapter 90, pp 1002-1011.

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp