Tăng huyết áp thai kỳ và tiền sản giật

Bệnh lý tăng huyết áp trong thai kỳ là một trong các nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong mẹ và tử vong chu sinh. Ước tính có khoảng 2 - 8% phụ nữ mang thai bị tiền sản giật trên toàn thế giới.

Vào tháng 6/2020, Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ đã ban hành bản cập nhật hướng dẫn lâm sàng về tăng huyết áp thai kỳ và tiền sản giật, thay thế cho hướng dẫn trước đó vào tháng 12/2018

Các khuyến cáo dựa trên các bằng chứng mức độ A:

Sản phụ có bất kì yếu tố nguy cơ nào của tiền sản giật (tiền sử mang thai lần trước bị tiền sản giật, đa thai, bệnh lý thận, bệnh lý tự miễn, đái tháo đường type 1 hoặc type 2, tăng huyết áp mạn tính) và các sản phụ có nhiều hơn 1 trong các yếu tố nguy cơ mức độ trung bình (mang thai lần đầu, tuổi mẹ từ 35 tuổi trở lên, BMI > 30 kg/m2, tiền sử gia đình có tiền sản giật, các đặc điểm về địa lý xã hội, các yếu tố nguy cơ cá nhân) nên sử dụng aspirin liều thấp (81 mg/ngày) để dự phòng tiền sản giật, và nên bắt đầu từ tuần 12 đến tuần 28 của thai kỳ (tối ưu là trước tuần 16 của thai kỳ) và sử dụng liên tục cho đến khi sinh.

Đối với phụ nữ có tăng huyết áp thai kỳ hoặc tiền sản giật không có các dấu hiệu nặng từ thời điểm 37 tuần trở lên, thì kết thúc thai kỳ được khuyến cáo hơn so với tiếp tục theo dõi.

Magnesium sulfate nên được sử dụng để phòng và điều trị cơn giật ở các sản phụ có tăng huyết áp thai kỳ và tiền sản giật có dấu hiệu nặng hoặc có sản giật.

Thuốc kháng viêm không steroid nên được ưu tiên tiếp tục sử dụng so với nhóm giảm đau opioid. Sử dụng magnesium để dự phòng cơn giật ở các bệnh nhân bị tiền sản giật trong thời kỳ hậu sản không cho thấy sự khác biệt về huyết áp, sử dụng thuốc hạ huyết áp, hay các biến cố khác ở những bệnh nhân được điều trị kháng viêm không steroid trong thời kỳ hậu sản.

Các khuyến cáo dựa trên các bằng chứng mức độ B:

Kết thúc thai kỳ được khuyến cáo khi xuất hiện tăng huyết áp thai kỳ hoặc tiền sản giật có các dấu hiệu nặng được chẩn đoán tại thời điểm 34 tuần trở lên, sau khi điều trị ổn định về phía mẹ hoặc khi có chuyển dạ hoặc ối vỡ. Không nên trì hoãn kết thúc thai kỳ để sử dụng thuốc steroid ở thai non tháng muộn.

Điều trị bảo tồn đối với tiền sản giật có các dấu hiệu nặng trước 34 tuần của thai kì phải dựa trên các tiêu chuẩn lựa chọn khắt khe, và tốt nhất là ở các cơ sở y tế có nguồn lực phù hợp để chăm sóc mẹ và con. Tuy nhiên, điều trị bảo tồn được chỉ định vì các lợi ích đối với trẻ sơ sinh, nhưng thay vào đó sẽ làm gia tăng các nguy cơ mẹ, do đó điều trị bảo tồn không được khuyến cáo ở các trường hợp tiên lượng khả năng thai nhi sống thấp. Trong khi điều trị bảo tồn, chấm dứt thai kỳ nên được chỉ định tại bất kì thời điểm nào mà tình trạng mẹ hoặc thai trở nên xấu đi.

Điều trị tăng huyết áp nên được bắt đầu nhanh chóng đối với các trường hợp tăng huyết áp nặng khởi phát cấp tính (huyết áp tâm thu >=160 mmHg hoặc huyết áp tâm trương >= 110 mmHg) mà được xác định là tăng huyết áp liên tục (tăng huyết áp kéo dài từ 15 phút trở lên). Các y văn hiện tại khuyến cáo sử dụng các thuốc hạ huyết áp trong vòng 30- 60 phút. Tuy nhiên, việc sử dụng các thuốc hạ huyết áp nên được sử dụng càng sớm càng tốt nếu đủ các tiêu chuẩn của tăng huyết áp nặng khởi phát cấp.

Các khuyến cáo dựa trên các bằng chứng mức độ C:

Các sản phụ có tăng huyết áp thai kỳ mà không có protein niệu, nên được chẩn đoán là tiền sản giật nếu có sự hiện diện của bất kì các dấu hiệu nặng sau đây: giảm tiều cầu (tiều cầu < 100 x 109 /L), suy giảm chức năng gan được biểu hiện bởi tăng men gan (lớn hơn 2 lần giới hạn trên); đau thượng vị hoặc hạ sườn phải nặng kéo dài và không do các nguyên nhân khác; suy thận (creatinine máu > 1/1 mg/dL hoặc gấp đôi mà không do các bệnh lý thận khác); phù phổi, hoặc đau đầu mới khởi phát không đáp ứng với acetaminophen và không do các nguyên nhân khác, rối loạn thị giác.

Các sản phụ có tăng huyết áp thai kỳ mà có huyết áp tăng trong ngưỡng nặng nên được điều trị giống với các sản phụ có tiền sản giật nặng.

Trong số các sản phụ có tăng huyết áp thai kỳ hoặc tiền sản giật mà không có các dấu hiệu nặng, khuyến cáo nên điều trị bảo tồn đến 37 tuần; và trong khoảng thời gian đó, việc đánh giá tình trạng mẹ và thai thường xuyên cũng được khuyến cáo. Theo dõi sức khoẻ thai nhi bao gồm siêu âm để đánh giá sự phát triển của thai nhi mỗi 3-4 tuần, đánh giá thể tích nước ối ít nhất 1 lần mỗi tuần. Thêm vào đó, việc đánh giá trước sinh ít nhất một đến hai lần mỗi tuần được khuyến cáo đối với các bệnh nhân có tăng huyết áp thai kỳ hoặc tiền sản giật mà không có các dấu hiệu nặng.

Gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống nên được cân nhắc cho sử dụng, với nguy cơ bị khối máu tụ ngoài màng cứng là cực kì thấp ở các bệnh nhân có số lượng tiểu cầu từ 70 x 109 /L trở lên; nếu số lượng tiểu cầu ổn định, không có các bệnh lý đông máu bẩm sinh hay mắc phải khác, chức năng tiểu cầu bình thường và bệnh nhân không sử dụng các thuốc chống đông hay chống ngưng tập tiểu cầu.

____________________________________________