Viêm cơ tim cấp sau tiêm vắc xin COVID-19

GIỚI THIỆU

Viêm cơ tim cấp là tình trạng viêm của cơ tim, xảy ra sau phơi nhiễm với tác nhân bên ngoài (vi rút, vi khuẩn, kí sinh trùng, thuốc) hoặc bên trong (tự kháng thể). Chẩn đoán xác định dựa vào các tiêu chuẩn mô bệnh học, miễn dịch học và hóa mô miễn dịch trên sinh thiết cơ tim [1]. Trong đại dịch COVID-19 toàn cầu, các dạng viêm cơ tim mới xuất hiện cần được quan tâm thêm bao gồm: (1) viêm cơ tim và tổn thương cơ tim do COVID-19, (2) viêm cơ tim do vắc xin COVID-19. Viêm cơ tim do vắc xin COVID-19 xuất hiện rất hiếm với tần suất 0,3-5,0/100.000 người được tiêm [2]. Loại vắc xin thường gây viêm cơ tim là mRNA và thường khởi phát triệu chứng điển hình sau 1 – 5 ngày tiêm, chủ yếu xảy ra ở nam giới [3]. Chẩn đoán xác định khi xác định viêm cơ tim và loại trừ tất cả nguyên nhân gây viêm cơ tim khác [4]. Điều trị chủ yếu là nâng đỡ, hỗ trợ huyết động và không có điều trị đặc hiệu [1]. Tiên lượng ngắn hạn và trung hạn viêm cơ tim cấp sau tiêm vắc xin Covid-19 tương đối tốt với 76% bệnh nhân lúc nhập viện mức độ nhẹ, 22% mức độ trung bình và chỉ 1 trường hợp trên 2.5 triệu ca có sốc tim [5]. 98% bệnh nhân được xuất viện ổn và đáp ứng điều trị bảo tồn [6]. Triệu chứng nôn ói là một dấu hiệu tiên lượng bệnh nhân cần nhập ICU và tiền căn đã mắc bệnh COVID-19 là yếu tố tiên lượng hồi phục tốt hơn [7].

Nhân một trường hợp về bệnh cảnh viêm cơ tim cấp sau tiêm vắc xin Covid-19 có biến chứng nặng cần ECMO tương đối hiếm gặp.

Từ viết tắt:

ECMO: Extracorporeal membrane oxygenation.

VA ECMO: Veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation

mRNA: messenger RNA

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ, 21 tuổi, tiền căn khỏe mạnh, không ghi nhận bệnh lý nền. Bệnh nhân này nhập viện vì đau ngực trái cấp, bệnh sử trong 3 ngày. Các triệu chứng cơ năng ghi nhận được trong 3 ngày bao gồm: đau ngực trái, liên tục, tăng dần, không lan, không thay đổi theo tư thế, xuất hiện khi đang nghỉ ngơi kèm hồi hộp và đánh trống ngực từng cơn, các cơn dao động khoảng 1 đến 3 phút thì hết và khó thở cả hai thì hô hấp, liên tục, tăng dần, tăng khi gắng sức. Các triệu chứng bắt đầu xuất hiện sau khi bệnh nhân tiêm vắc xin covid 7 ngày. Không ghi nhận các triệu chứng khác sau khi tiêm Covid-19. Khám lâm sàng tại thời điểm nhập viện Khoa Cấp Cứu cho thấy bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, thở co kéo nhiều cơ hô hấp phụ khi đang thở oxy ẩm qua cannula 3 lít/phút; chi lạnh, mạch nhẹ khó bắt, tần số 32 lần/phút, huyết áp khó đo. Khám: tiếng tim T1,T2 nghe mờ, không có ran phổi, bụng mềm, không phù tứ chi. Bệnh nhân được hồi sức tích cực ban đầu bao gồm Adrenaline kèm Noradrenaline kết hợp Atropine và chuyển ngay đến Khoa Hồi Sức Tích Cực (ICU).

Các kết quả xét nghiệm ghi nhận được của bệnh nhân tại thời điểm nhập Khoa Cấp Cứu:

ECG: Block nhĩ thất độ 3
Siêu âm doppler tim: chức năng tâm thu thất trái giảm, LVEF 40%. Vận động nghịch thường vách liên thất, TAPSE 18.4 mm.
Lactate máu:62 mmol/L, Troponin I: 4.812 pg/mL, Pro-calcitonin: 0.066 ng/mL
Test nhanh kháng nguyên SARS-CoV–2: âm tính
Công thức máu: Hemoglobin 112 g/L; WBC 11,98 G/L; PLT 250 G/L, Bạch cầu ái toan không tăng.
AST 33 U/L; ALT 96 U/L
Creatinin huyết thanh 0,86 mg/dL; eGFR: 96,56 ml/phút/1,73 m² da
Kali máu: 3,1 mmol/L.
X–quang ngực: không bóng tim to, không tổn thương nhu mô phổi.

Các cận lâm sàng khác tại thời điểm nhập khoa ICU:

Troponin I: 12,517 ng/mL (sau 17 giờ).
Khí máu động mạch: pH 7,21; PaCO2 22,6 mmHg; HCO3- 14,2 mmol/L; PaO2 156 mmHg.
Các xét nghiệm vi sinh: NS1 âm tính, Dengue IgM và IgM âm tính, Influenzae IgA và IgG âm tính, Anti-HAV IgM âm tính, HBsAg âm tính, Anti-HCV âm tính, EBV IgM âm tính.
C3, C4, Anti-dsDNA: bình thường. ANA âm tính.
TSH, FT4: bình thường.

Điều trị của bệnh nhân tại thời điểm nhập ICU: bệnh nhân được đặt nội khí quản do tình trạng suy hô hấp tiến triển nặng hơn. Sau đó, bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp tạm thời một buồng ngay tại giường.

Diễn tiến bệnh nhân: Sau đó, bệnh nhân được can thiệp đặt VA ECMO tại giường hỗ trợ tuần hoàn với tình trạng choáng tim nặng cần dùng vận mạch liều cao.

– Sau 5 ngày bệnh nhân được hỗ trợ với VA ECMO, bệnh nhân đã được cai máy ECMO và rút nội khí quản thành công. Chức năng tim cải thiện với LVEF tăng lên 47% và phục hồi về nhịp xoang.

– Sau đó, bệnh nhân được rút máy tạo nhịp tạm thời và được hỗ trợ điều trị nội khoa sau đó. Bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ 14 với tình trạng huyết động ổn định, nhịp phục hồi về nhịp xoang và chức năng co bóp thất trái cải thiện với LVEF lúc xuất viện là 52%.

THẢO LUẬN

Trước đại dịch COVID-19, việc tiêm vắc xin phòng ngừa đã mang lại lợi ích rất lớn trên toàn cầu trong việc ngăn chặn đại dịch, cải thiện tiên lượng và giảm đáng kể gánh nặng y tế [8]. Hầu hết các tác dụng phụ sau khi tiêm vắc xin là nhẹ và tự giới hạn như đau khu trú, sốt, mệt mỏi, đau đầu. Tuy hiếm gặp nhưng việc tiêm vắc xin đôi khi gây ra một số tác dụng phụ đáng lo ngại như phản vệ, hội chứng giảm tiểu cầu huyết khối, viêm cơ tim, hội chứng Guillain-Barre [9]. Viêm cơ tim sau tiêm vắc xin là một biến chứng nặng, đe dọa tử vong, xảy ra với tần suất 12,6 ca trên 1 triệu liều vắc xin mRNA thứ hai [6]. Các đặc điểm dịch tễ về viêm cơ tim sau tiêm vắc xin ghi nhận là: thường xảy ra sau vắc xin mRNA, độ tuổi từ 12 – 39 tuổi, 82% là nam giới, chủ yếu sau liều thứ hai [6]. Việc chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng bao gồm: đau ngực, khó thở, hồi hộp, đánh trống ngực, ngất; cận lâm sàng bao gồm: tăng troponin, hình ảnh học MRI phù hợp viêm cơ tim, sinh thiết cơ tim có hình ảnh mô học điển hình và quan trọng nhất là phải loại trừ các nguyên nhân gây viêm cơ tim khác [1], [4]. Phần lớn các trường hợp viêm cơ tim cấp sẽ tự phục hồi nên điều trị đầu tay của viêm cơ tim vẫn là nâng đỡ hỗ trợ để cơ tim được ổn định đến giai đoạn phục hồi [1]. Việc điều trị ban đầu sẽ phụ thuộc vào biến chứng của viêm cơ tim gây ra và huyết động của bệnh nhân. Các bệnh nhân có rối loạn huyết động cần vận chuyển bệnh nhân ngay lập tức đến các trung tâm tim mạch lớn với đầy đủ các phương tiện hồi sức lẫn hỗ trợ tuần hoàn như bóng đối xung (IABP), ECMO [1]. Điều trị các biến chứng suy tim cấp và rối loạn nhịp tim vẫn tuân theo hướng dẫn tiêu chuẩn hiện nay [1], [10]. Việc tránh gắng sức với các hoạt động thể thao đối kháng hoặc cường độ cao được khuyến cáo kể từ khi khởi bệnh 3 đến 6 tháng nhằm giảm nguy cơ tái cấu trúc cơ tim và đột tử do tim [10]. Tiên lượng viêm cơ tim sau tiêm vắc xin của các nghiên cứu hiện nay đều cho thấy tiên lượng tốt và hầu hết đáp ứng với điều trị nội khoa [7]. Tiên lượng về sau ở nhóm viêm cơ tim sau tiêm vắc xin cho thấy 66% bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, 15% bệnh nhân hồi phục gần như hoàn toàn, 15% bệnh nhân cải thiện và chỉ 1% bệnh nhân không cải thiện [11]. Các yếu tố tiên lượng nặng của viêm cơ tim nói chung cần được quan tâm đến đó là viêm cơ tim có biến chứng (EF <50%, có rối loạn nhịp tim); QRS dãn rộng; tổn thương thận với Creatinin huyết thanh ≥2,65 mg/dL; troponin I ≥4,45 μg/L; BNP ≥ 1756 pg/mL; viêm cơ tim tế bào khổng lồ [12], [13]. Nghiên cứu thực hiện trên 826 bệnh nhân nhỏ hơn 30 tuổi có viêm cơ tim cho thấy không có bệnh nhân nào cần can thiệp ECMO, không có bệnh nhân nào tử vong, thở máy chỉ khoảng 0,3% và dùng thuốc vận mạch chỉ khoảng 1,8% [6].

KẾT LUẬN

Ca lâm sàng được báo cáo là một trường hợp hiếm gặp về viêm cơ tim sau tiêm vắc xin Pfzier. Qua ca lâm sàng và những kiến thức từ các dữ liệu y văn, chúng ta có thể rút ra được một cách tiếp cận chẩn đoán đối với bệnh nhân có các biểu hiện bất thường sau tiêm vắc xin mRNA phòng ngừa SARS-CoV-2. Cụ thể hơn, khi tiếp cận những bệnh nhân nghi ngờ viêm cơ tim sau tiêm vắc xin, chúng ta cần phải thực hiện càng sớm càng tốt các cận lâm sàng đánh giá tất cả nguyên nhân viêm cơ tim có thể xảy ra, cũng như các cận lâm sàng hỗ trợ trong việc theo dõi và điều trị như troponin, điện tâm đồ, siêu âm tim cấp cứu; từ đó có thể vận chuyển bệnh nhân đến những trung tâm tim mạch lớn để đưa ra các can thiệp sớm và hiệu quả cho bệnh nhân. Tiên lượng viêm cơ tim sau tiêm vắc xin tương đối tốt, cũng như vai trò quan trọng bậc nhất của việc tiêm vắc xin trong việc phòng ngừa số ca mới mắc và số ca bệnh nặng trong đại dịch COVID-19 là không còn bàn cãi. Vì vậy, việc tiêm ngừa vắc xin ngừa COVID-19 là hết sức quan trọng và cần thiết, cũng như không nên vì lo sợ các biến chứng nặng mà trì hoãn việc tiêm vắc xin làm tăng gánh nặng y tế do đại dịch COVID-19 càng nhiều.

[1] Braunwald et al (2021), Braunwald‘s Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine, Myocarditis.

[2] Heymans, S., Cooper, L.T. Myocarditis after COVID-19 mRNA vaccination: clinical observations and potential mechanisms. Nat Rev Cardiol 19, 75–77 (2022).

[3] Guidance on Myocarditis and Pericarditis after mRNA COVID-19 Vaccines – Australian Government 2021.

[4] Bozkurt B, Kamat I, Hotez PJ. Myocarditis With COVID-19 mRNA Vaccines. Circulation. 2021 Aug 10;144(6):471-484.

[5] Witberg G et al. Myocarditis after Covid-19 Vaccination in a Large Health Care Organization. N Engl J Med. 2021 Dec 2;385(23):2132-2139.

[6] Oster ME, Shay DK, Su JR, et al. Myocarditis Cases Reported After mRNA-Based COVID-19 Vaccination in the US From December 2020 to August 2021. JAMA. 2022;327(4):331-340.

[7] Woo W., Kim A.Y., Yon D.K., et al. (2022). Clinical characteristics and prognostic factors of myocarditis associated with the mRNA COVID-19 vaccine. Journal of Medical Virology, 94(4), 1566–1580.

[8] https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#rates-by-vaccine-status.

[9] https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/safety/adverse-events.html.

[10] Tschöpe C et al. Management of Myocarditis-Related Cardiomyopathy in Adults. Circ Res. 2019 May 24;124(11):1568-1583.

[11] CDC (2022), Myocarditis Outcomes Following mRNA COVID-19 Vaccination

[12] Ammirati E., Cipriani M., Moro C., et al. (2018). Clinical Presentation and Outcome in a Contemporary Cohort of Patients With Acute Myocarditis. Circulation, 138(11), 1088–1099

[13] Zhang Q, Zhao R. Risk factors analysis of prognosis of adult acute severe myocarditis. World J Clin Cases. 2020;8(22):5547-5554.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP