DICH TỄ HỌC:
Lý do nằm ở lồng ngực ổ bụng và nhu mô dễ vỡ, lách là tạng dễ tổn thương trong chấn thương bụng (gấp 2 lần chấn thương gan).
Tỷ lệ chết 8-12% và có tổn thương phối hợp thường gặp.
LÂM SÀNG
Ngoài dấu hiệu lâm sàng gợi ý chảy máu ổ bụng, gãy xương sườn trái thì chấn thương lách gặp 40%, tràn dịch màng phổi trái có thể nghi ngờ tổn thương lách.
Vì lý do nguy cơ viêm nhiễm, tình huống bảo tồn được ưu tiên, cần phải làm bilan sớm và theo dõi lâm sàng Xquang rất sát.
Ngày nay 50-75% người lớn, 90% trẻ em là điều trị bảo tồn. Sự khác nhau giữa người lớn và trẻ em là do cơ chế chấn thương khác nhau, hơn nữa ở người lớn có nhiều tổn thương phối hợp hơn.
Chỉ định phẫu thuật đối với bệnh nhân huyết động không ổn định HA 90mmHg, mạch 110l/phút sau khi truyền 2 lít, hoặc cần thiết đối với bệnh nhân truyền lại máu nhưng thể
tích huyết cầu (hématocrite) thấp.
Cần phải nghĩ tới khả năng vỡ lách thì 2, chiếm khoảng 8% tổn thương lách do chấn thương, cần phải chẩn đoán chính xác.
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
Siêu âm
Rất nhạy phát hiện chảy máu ổ bụng, nhưng đôi khi rất khó khăn chẩn đoán vỡ lách trong giai đoạn cấp. Đối với trẻ em độ nhạy chẩn đoán tổn thương lách từ 62-78%.
Trong chấn thương lách chảy máu trong ổ bụng gặp 73%, thấy tổn thương lách gặp trong 60%.
Phân tích hình ảnh siêu âm có thể tìm thấy:
Nhu mô lách không đồng nhất, với hình đụng dập tăng âm.
Máu tụ biểu hiện bằng hình ảnh đồng nhất giới hạn không rõ.
Vỡ dưới dạng vùng rỗng âm thẳng.
Máu tụ dưới bao giảm âm hình đậu.
Những dấu hiệu thứ yếu trên siêu âm cần phải nghi ngờ tổn thương lách:
Tăng kích thước lách >10cm.
Không nhìn thấy rốn mạch máu.
Bờ không rõ ở vòm lách.
Chảy máu ở rãnh lách.
Độ nhạy của siêu âm khoảng 80%, siêu âm bình thường không loại trừ tổn thương lách.
Siêu âm được chọn là thăm khám để theo dõi chấn thương lách, nhất là theo dõi chảy máu trong ổ bụng phối hợp. Tìm biến chứng apxe hoá hoặc tạo thành nang.
Cắt lớp vi tính
Là thăm khám được chọn để chẩn đoán, thực hiện đối với các bệnh nhân có huyết động ổn định.
Cách thức thăm khám là chụp trước tiêm thuốc và sau khi tiêm thuốc bề dày 5-7mm.
Các dấu hiệu:
Hình khuyết lách.
Lách phù.
Dạng không đồng nhất của lách sau tiêm thuốc cản quang ở thì sớm động mạch có
thể thấy hình vỡ (trompeuses), ở thì muộn thấy nhu mô đồng đều.
Phân loại chấn thương lách
Grade1: Máu tụ dưới bao kích thước nhỏ (<10% bề mặt lách) xé bề mặt độ sâu <1cm.
Grade 2: Máu tụ dưới bao 10-50% bề mặt lách. Máu tụ trong nhu mô ĐK <5cm, tổn thương xé sâu 1-3cm nhưng không có tổn thương mạch máu.
Grade 3: Máu tụ dưới bao >50%, máu tụ trong nhu mô ĐK >5cm, tổn thương xé sâu >3cm, hoặc có tổn thương mạch máu rốn lách.
Grade 4: Tổn thương xé sâu có tổn thương mạch máu, giảm tưới máu lách (>25% thể tích lách).
Grade 5: Xé nát nhu mô, tổn thương cuống lách với nhồi máu lách.
Phân loại tổn thương lách của BUTAIN (dựa trên CLVT)
Stade I: Máu tụ dưới bao hoặc trong nhu mô.
Stade II: Vỡ vỏ bao hoặc vết thương bề mặt (<1cm).
Stade III:Vết thương sâu trong nhu mô (>1cm) không có tổn thương rốn lách.
Stade IV: Vỡ lách hoặc tổn thương rốn lách.
Stade IVA: Không có tổn thương ổ bụng.
Stade IVB: Phối hợp với tổn thương khác trong ổ bụng.
Stade IVB1: Tạng đặc.
Stade IVB2: Tạng rỗng.
Stade IVC: Phối hợp với tổn thương ngoài ổ bụng.
Stade V: Vỡ lách thành nhiều mảnh (framentation)
Không tồn tại sự tương quan giữa phân loại này và tiến triển về sau (tránh điều trị, bảo tồn hoặc cách lách)
Ngược lại tồn tại mối liên quan giữa grade và xẹo hoá nhanh ở trẻ em.
Tổn thương xé hoặc vết thương lách có thể nhìn thấy trên lớp cắt tiêm thuốc là hình dải giảm tỷ trọng. Nó thường tương ứng với tổn thương kéo của dây chằng treo.
Người ta nói là vỡ lách khi lách rời ra từng mảnh.
Máu tụ lách thường là tăng tỷ trọng tự nhiên trước tiêm thuốc và không nâng tỷ trọng sau khi tiêm thuốc cản quang khi đó xuất hiện đồng hoặc giảm tỷ trọng. Người ta chia ra 2 loại máu tụ: máu tụ trong nhu mô giới hạn có thể rõ hoặc không rõ, máu tụ dưới bao hình đậu gây ra hiệu ứng khối trên nhu mô lách.
Khi làm bilan sau 48giờ đầu, người ta thấy tăng tỷ trọng tự nhiên và tổn thương giới hạn rõ.
Chảy máu trong ổ bụng thường phối hợp, tỷ trọng 30HU ở giai đoạn cấp (trong những giờ đầu), nhưng tỷ trọng có thể <20HU trong 25% các trường hợp. Ngược lại không có dò thuốc cản quang là dấu hiệu tiên lượng tốt, điều trị bảo tồn kết quả tốt.
Một nghiên cứu 300 cas chấn thương lách đã tìm thấy dấu hiệu CLVT có tiên lượng xấu, đó là blush của thuốc cản quang gặp trong2/3 các trường hợp, cần thiết phải phẫu thuật, chỉ có 6% cas được theo dõi.
CLVT là thăm khám rất nhạy để chẩn đoán nhưng lợi ích của nó để tiên lượng rất tầm thường. Quyết định phẫu thuật chủ yếu dựa vào lâm sàng và xét nghiệm.
Chụp động mạch:
Không dùng để chẩn đoán, đôi khi sử dụng với mục đích điều trị làm tắc mạc (embolisation) để tránh phẫu thuật.
Theo dõi chấn thương lách:
Nhiều nghiên cứu cho rằng tình trạng lâm sàng ổn định thì siêu âm và CLVT ít có lợi ích để theo dõi chấn thương lách.
Thực vậy người ta sử dụng siêu âm để theo dõi tiến triển chảy máu trong ổ bụng và đôi khi CLVT để khẳng định sẹo 4 thấng đối với grade I, II, tới 11 tháng đối với grade IV.
ĐIỀU TRỊ
Bệnh nhân không ổn định + chảy máu ổ bụng:
Ngoại khoa cấp cứu.
Lợi ích điều trị bảo tồn: Cắt lách gây ra viêm nhiễm (0,66%) do phế cầu khuẩn (Pneumocoque) ở người lớn, bệnh bách cầu (Leucoses ) ở trẻ em.
Điều trị không phẫu thuật:
Tổn thương lách đơn độc.
Tổn thương stade 1 hoặc 2 của Butain.
Huyết động ổn định.
Trên siêu âm hoặc CLVT chảy máu trong ổ bụng nhưng mức độ ít (không quan trọng).
Ngoại khoa bảo tồn: Khối dịch tồn dư ở lách, có thể dẫn lưu.
Cắt lách trong 50% trường hợp.
KẾT LUẬN:
Siêu âm được coi là thăm khấm đầu tiên để đo kích thước và phát hiện
các bất thường trong lách. Cắt lớp vi tính là thăm khám quan trọng trong bệnh lý lách
giúp chẩn đoán thành phần bên trong tổn thương (nang, mô), làm bilan sau chấn
thương, phát hiện lách phụ...
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
