✴️ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ngoại khoa phình động mạch chủ
ĐẠI CƯƠNG:
Định nghĩa:
Phình động mạch là tình trạng một đoạn động mạch (ĐM) giãn rộng, với đường kính đoạn giãn ≥ 1,5 lần đường kính của ĐM bình thường lân cận.
Đường kính động mạch chủ (ĐMC) trung bình của người Việt Nam từ 16 - 20mm, do vậy đa số các tác giả thống nhất gọi là phình ĐMC khi đường kính đoạn ĐMC bệnh lý ≥ 30mm. Phình ĐMC có thể xảy ra ở mọi vị trí suốt dọc chiều dài của ĐMC, từ ĐMC lên tới chỗ chia 2 ĐM chậu
Yếu tố nguy cơ:
Hút thuốc, là yếu tố nguy cơ chính. Những người hút thuốc có tỷ lệ phình động mạch chủ tăng gấp năm lần so với những người không hút thuốc.
Lão hóa (phình động mạch chủ rất hiếm gặp ở những người dưới 60 tuổi). Giới tính nam. Tăng huyết áp.
Xơ vữa động mạch, xảy ra do cholesterol cao và tăng huyết áp.
Một số bệnh di truyền có thể làm tăng nguy cơ phình động mạch chủ, do sự yếu của các mạch máu gây ra bởi các điều kiện này. Hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers-Danlos, viêm động mạch Takayasu, van động mạch chủ 2 lá, hội chứng Loeys-Dietz, phình động mạch chủ ngực gia đình và bệnh thận đa nang đều làm tăng nguy cơ phình động mạch chủ.
Phân loại:
Đối với mỗi loại phình ĐMC lại có biểu hiện lâm sàng và thái độ điều trị khác nhau. Có nhiều cách phân loại phình ĐMC tùy theo mục tiêu.
Phân loại theo vị trí:
Phình ĐMC chủ ngực: túi phình có thể ở ĐMC lên, quai ĐMC hoặc ĐMC xuống tới chỗ đi qua cơ hoành.
Phình ĐMC bụng: túi phình ở ĐMC bụng, từ dưới cơ hoành tới chỗ chia ĐM chậu và có thể lan tới 2 ĐM chậu. Trong đó lại được chia ra:
Phình ĐMC dưới thận: cực trên túi phình ĐMC nằm hoàn toàn dưới điểm xuất phát của 2 ĐM thận.
Phình ĐMC trên thận: cực trên túi phình lan lên cao, bắt đầu từ chỗ chia của một ĐM thận bất kỳ.
Phình ĐMC ngực - bụng: vị trí túi phình kéo dài từ ĐMC ngực đến ĐMC bụng hoặc có nhiều túi phình tách biệt ở đoạn động mạch chủ ngực và bụng. Trong đó lại phân chia thành nhiều nhóm nhỏ khác nhau (phân loại của Crawford).
Phân loại theo nguyên nhân:
Phình ĐMC do xơ vữa thành mạch.
Phình ĐMC do nhiễm trùng.
Phình ĐMC do bóc tách …
Phình ĐMC sau chấn thương.
Phân loại theo hình thái: phình ĐMC dạng hình thoi hay hình túi.
Phân loại theo tiến triển: phình ĐMC - phình ĐMC dọa vỡ - vỡ phình ĐMC.
CHẨN ĐOÁN:
Phình ĐMC bụng:
Đa phần được phát hiện ra một cách ngẫu nhiên khi đi khám bụng vì nguyên nhân khác hoặc khám sức khỏe định kỳ. Một số trường hợp bệnh nhân tự sờ thấy khối u ở bụng, đập theo nhịp tim - thường ở người bệnh gầy hoặc khối phình quá to (> 6cm). Đôi khi bệnh nhân cảm nhận được các đau tức bụng một cách mơ hồ do khối phình to đè ép vào các cơ quan lân cận.
Đặc điểm khối phình khi khám bụng:
Khối u nằm ở vùng quanh rốn, thường hơi lệch sang trái (> 60%).
Khối u đập theo nhịp tim, giãn nở ngang theo nhịp tim.
Nghe trên khối u có thể thấy tiếng thổi tâm thu nhẹ 2-3/6.
Đặc điểm lâm sàng phân biệt phình ĐMC trên hay dưới ĐM thận:
Dấu hiệu De Bakey (+), tức là có thể đặt 3-4 khoát ngón tay vào khoảng giữa bờ dưới sườn trái với cực trên khối u, thì chắc chắn là phình ĐMC bụng dưới thận. Trái lại, khi De Bakey (-) thì có thể là phình trên hoặc dưới thận.
Siêu âm Doppler ĐMC bụng: là phương tiện chẩn đoán phổ biến đơn giản, an toàn, và chi phí thấp. Cho thấy kích thước khối phình, huyết khối, độ vôi hóa, xơ vữa, và các tạng xung quanh.
Chụp X quang bụng quy ước: hiện ít dùng, cho thấy hình ảnh vôi hóa dạng vòng cung của vỏ túi phình tương ứng tại vị trí u bụng.
Chụp cắt lớp vi tính (CT scans), đặc biệt là chụp cắt lớp đa dãy (MSCT) có dụng hình ĐMC, là phương pháp thăm dò quan trọng nhất của phình ĐMC. Thấy được toàn cảnh khối phình, từ hình dạng, kích thước, huyết khối, độ vôi hóa, nhánh bên, các cơ quan lân cận …
Chụp cộng hưởng từ (MRI): cung cấp hình ảnh rõ nét về hệ thống mạch máu bao gồm động mạch chủ, túi phình, các mạch máu nuôi tạng, nhưng không tái tạo được hình ảnh ba chiều. Do đó MRI thường được chỉ định cho những bệnh nhân không thể chụp được CT scans.
Chụp ĐMC cản quang (chụp mạch xóa nền số hóa): chỉ định rất hạn chế do là can thiệp chảy máu và không thấy được tổng thể khối phình.
Phình ĐMC ngực:
Hầu hết phình ĐMC ngực không có triệu chứng cơ năng đặc hiệu, phát hiện ngẫu nhiên khi đi chụp x quang ngực với chẩn đoán khác hoặc khám sức khỏe định kỳ. Số còn lại thường được phát hiện khi phình đã biến chứng dọa vỡ hay vỡ với dấu hiệu đau ngực. Đôi khi túi phình quá lớn hoặc viêm xung quanh có thể gây ra các triệu chứng của chèn ép các cơ quan lân cận, như: chèn thần kinh quặt ngược gây khàn tiếng, chèn khí quản, thực quản gây khó thở, nuốt ngẹn, chèn ép tĩnh mạch chủ trên gây phù áo khoác.
Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào các thăm dò cận lâm sàng, trong đó quan trọng nhất là MSCT ngực. Đôi khi có chỉ định chụp MRI, siêu âm qua thực quản có giá trị trong một số trường hợp, X quang ngực qui ước chỉ có giá trị định hướng chẩn đoán ban đầu.
Giả phình ĐMC:
Giả phình ĐMC do nhiễm trùng: bệnh nhân thường đi khám vì thấy đau ở ngực hay bụng (khối phình dọa vỡ). Toàn trạng đang có nhiễm trùng nặng (dạng nhiễm trùng máu), hoặc tiền sử mắc bệnh nhiễm trùng nặng (nhiễm trùng máu, lao phổi nặng …), hoặc đã phẫu thuật gần ĐMC do các bệnh lý nhiễm trùng (sỏi tiết niệu, viêm đường tiêu hóa …).
Giả phình ĐMC do chấn thương: bệnh nhân cũng thường đi khám vì thấy đau ở ngực hay bụng (khối phình dọa vỡ). Tiền sử có chấn thương khá nặng ở ngực hay bụng, hoặc có phẫu thuật trên – vùng cạnh ĐMC.
ĐIỀU TRỊ:
Điều trị nội khoa:
Điều trị phình ĐMC:
Để hạn chế tiến triển của khối phình khi chưa có chỉ định can thiệp (đường kính khối phình còn nhỏ), Dùng thuốc điều trị cao huyết áp (giảm lượng muối ăn, lợi tiểu, thuốc hạ huyết áp nhóm beta-block và ức chế men chuyển), chống đông máu (ức chế tiểu cầu).
Để bảo vệ và duy trì kết quả can thiệp (sau phẫu thuật thay đoạn mạch nhân tạo hay can thiệp nội mạch đặt stents), như thuốc chống đông máu.
Định kỳ làm siêu âm Doppler mạch (phình ĐMC bụng) hay CT scans (phình ĐMC ngực) để đánh giá tiến triển của khối phình.
Điều trị nguyên nhân:
Phình ĐMC do xơ vữa thành mạch: điều trị giảm nguy cơ xơ vữa mạch, như chế độ ăn giảm cholesterol và chất béo, bỏ hút thuốc lá, tập thể dục …
Phình ĐMC do nhiễm trùng: kháng sinh liều cao, phổ rộng, kéo dài (6 - 8 tuần), phối hợp thuốc theo bệnh căn và kết quả cấy vi khuẩn; nâng cao thể trạng, chống viêm …
Điều trị ngoại khoa:
Chỉ định:
Chỉ định phẫu thuật điều trị phình ĐMC dựa vào việc so sánh nguy cơ biến chứng của khối phình (vỡ, tắc mạch) và các rủi ro của phẫu thuật. Như vậy, chỉ định ngoại khoa được đặt ra khi khối phình có nguy cơ biến chứng lớn hơn các rủi ro của của phẫu thuật.
Đối với phình ĐMC do bệnh lý (phình thật):
Đường kính khối phình ≥ 2,5 lần đường kính ĐMC lân cận, tức là khoảng ≥ 50mm. Toàn trạng tốt, không có chống chỉ định mổ do bệnh lý khác.
Đường kính khối phình > 35mm, nhưng theo dõi định kỳ thấy tăng ≥ 5mm/ mỗi 6 tháng. Toàn trạng tốt, không có chống chỉ định mổ do bệnh lý khác.
Khi phình ĐMC có dấu hiệu dọa vỡ hay vỡ thì phải phẫu thuật cấp cứu, nếu không có giải pháp can thiệp nội mạch.
Đối với giả phình ĐMC: chỉ định phẫu thuật đối với mọi mức độ phình, nếu toàn trạng tốt, không có chống chỉ định mổ do bệnh lý khác, không có giải pháp can thiệp nội mạch.
Nguyên tắc:
Đối với phình ĐMC do bệnh lý, phẫu thuật thay đoạn ĐMC phình bằng đoạn mạch nhân tạo là phương pháp điều trị ngoại khoa kinh điển. Có nhiều loại mạch nhân tạo khác nhau với ưu điểm riêng (Dacron, Gore-tex…)
Đối với giả phình ĐMC: nếu không phải do nhiễm trùng (như vết thương ĐMC) thì có thể khâu trực tiếp hoặc vá ĐMC bằng miếng vá nhân tạo. Nếu do nhiễm trùng thì phải thay đoạn ĐMC bệnh lý bằng mạch nhân tạo tráng bạc, đoạn mạch homograft (mạch ghép đồng loài), thậm chí thắt bỏ ĐMC + bắc cầu ngoài giải phẫu (nách - đùi, ngực - bụng…) bằng mạch nhân tạo.
Cần phải đánh giá kỹ chức năng các cơ quan (tim mạch, hô hấp, gan, thận, đông máu) và các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật như tuổi bệnh nhân, tăng huyết áp, hút thuốc lá, suy thận, đột quỵ, suy hô hấp, bệnh mạch vành, đái tháo đường.
Điều trị can thiệp nội mạch:
Đặt ống ghép nội mạch (endovascular repair: EVAR) là một phương pháp điều trị bệnh mạch máu ít xâm lấn, rất phát triển trong gần 20 năm gần đây, dần có xu hướng thay thế các phẫu thuật ngoại khoa kinh điển, nhất là trong bệnh lý ĐMC, nơi phẫu thuật thường nặng với nhiều rủi ro, biến chứng. Bản chất của phương pháp là đặt một đoạn mạch ghép vào trong lòng đoạn ĐMC có khối phình (stentgraft) để thay thế chức năng dẫn máu và vô hiệu hóa túi phình, ngăn chặn tác động của áp lực máu lên thành túi phình.
Hiện nay, chỉ định điều trị bằng đặt ống ghép nội mạch gần tương tự như các chỉ định điều trị ngoại khoa kinh điển thông thường, và ngày càng có xu hướng mở rộng cho những tổn thương phức tạp hơn (phình quai ĐMC, phình ĐMC bụng trên thận) – nơi mà trước đây chỉ có giải pháp phẫu thuật kinh điển. Bên cạnh đó, can thiệp nội mạch đặc biệt có ưu thế ở những bệnh nhân có toàn trạng kém, già yếu, chống chỉ định phẫu thuật do các bệnh lý khác (rối loạn đông máu, bệnh mạn tính), hay phình ĐMC do nhiễm trùng, phình ĐMC dọa vỡ ở vị trí giải phẫu khó. Theo các nghiên cứu, đặt ống ghép nội mạch giúp giảm số ngày nằm viện, giảm các biến chứng, giảm tử vong, đặc biệt tử vong sớm; tuy nhiên giá thành của phương pháp điều trị này vẫn còn cao.
Điều trị bằng Hybrid:
Kỹ thuật Hybrid trong tim mạch được hiểu là “ứng dụng 2 kỹ thuật cao cùng một thì trên bệnh nhân”, cụ thể là phẫu thuật và can thiệp tim mạch. Kỹ thuật mới này đã rất phát triển trên thế giới, nhưng mới chỉ có ở Việt Nam từ năm 2012. Bên cạnh việc tiết kiệm chi phí, giảm nguy cơ cho bệnh nhân, một ưu thế rất quan trọng của Hybrid là cho phép điều trị các bệnh lý phức tạp (không thể chỉ can thiệp nội mạch đơn thuần được) một cách nhẹ nhàng hơn và hiệu quả hơn nhiều so với phẫu thuật kinh điển.
Ví dụ bệnh lý phình vùng quai ĐMC, nếu phẫu thuật thay quai ĐMC kinh điển sẽ rất nặng và phức tạp, nguy cơ rủi ro > 50%, nhưng không thể đặt ống ghép nội mạch đơn thuần được – vì sẽ bịt kín các ĐM nuôi não. Khi đó Hybrid sẽ giúp bắc cầu giữa ĐMC lên và các ĐM cảnh, dưới đòn – là phẫu thuật không phức tạp, rồi đặt stengraft che kín tổn thương ở quai ĐMC. Tỷ lệ biến chứng và tử vong của can thiệp sẽ giảm xuống < 10%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Nguyễn Ngọc Cương, Nguyễn Lân Hiếu, Lê Tuấn Linh, Nguyễn Hữu Tú, Nguyễn Hữu Ước, Bùi Văn Lệnh (2013), “Kết quả bước đầu điều trị phình động mạch chủ ngực bằng stent phủ”, Tạp chí Y học thực hành, 896: 19-24. 2. Trần Bình Giang, Nguyễn Hữu Ước, Phạm Hữu Lư, Nguyễn Ngọc Anh, Phạm Tiến Quân (2010), “Phẫu thuật nội soi toàn bộ điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận tại bệnh viện Việt Đức”, Ngoại khoa, 60(4-6): 337-342.
Dương Đức Hùng, Lê Ngọc Thành, Nguyễn Hữu Ước, Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Công Hựu, Phạm Hữu Lư (2006), “Phẫu thuật động mạch chủ ngực tại bệnh viện Việt Đức 2002 – 2006”, Tạp chí Y học Việt Nam, 328: 104-109.
Đoàn Quốc Hưng, Hoàng Văn Công, Vũ Ngọc Tú, Nguyễn Hữu Ước (2010), “Phình dạng túi quai động mạch chủ và động mạch chủ ngực: bệnh lý ngoại khoa phức tạp”, Y học Việt Nam, 375: 320-310.
Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Duy Thắng, Nguyễn Hữu Ước, Phạm Quốc Đạt, Lê Thanh Dũng, Nguyễn Lân Hiếu (2014), “Điều trị bệnh mạch máu phức tạp bằng can thiệp nội mạch phối hợp phẫu thuật (Hybrid)”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, 65: 34-41.
Nguyen Quoc Kinh, Nguyen Huu Uoc (2007), “Reno-protective “in-situ renoplesia” in a patient with a single kidney undergoing surgical graft for the dissection of total abdominal aortic aneurysm”, Asean Journal of Anaesthesiolosy, Vol.8: 37-40.
Lê Ngọc Thành (2001), “Phình động mạch chủ bụng vỡ”, Phẫu thuật cấp cứu tim mạch và lồng ngực, Nhà xuất bản Y học: 177-189.
Nguyễn Trần Thủy, Phạm Hữu Lư, Đinh Ngọc Sơn, Đỗ Anh Tiến, Vũ Ngọc Tú, Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Hữu Ước, Nguyễn Văn Thạch, Lê Ngọc Thành (2008), “Phình động mạch chủ bụng dưới thận vỡ mạn tính ăn mòn cột sống thắt lưng: Thông báo hai trường hợp”, Tạp chí Y học Việt nam, 352: 283-290.
Đỗ Hoàng Tuấn, Đặng Hanh Đệ (1995), “Phình động mạch chủ dưới thận – chẩn đoán và xử trí”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội.
Nguyễn Hữu Ước (2002), “Một số cấp cứu ngoại khoa hiếm gặp về tim mạch - lồng ngực”, Ngoại khoa, 72(6): 43-52.
Nguyen Huu Uoc, Doan Quoc Hung, Nguyen Quoc Kinh (2009), “Treatment of Suprarenal Abdominal Aortic Aneurism: A propos of three cases”, The 17th Annual Meeting of the Asian Society for Cardiovascular and Thoracic SurgeryASCVTS-Taipei, March 5-8, ISBN 978 88 7587 513 8 (Proceedings): 69-72.
Nguyễn Hữu Ước, Vũ Ngọc Tú (2012), “Kinh nghiệm tổ chức phẫu thuật cấp cứu sử dụng máy tim phổi nhân tạo tại Bệnh viện Việt Đức”, Ngoại khoa, 61(13): 224-227.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
