✴️ Phẫu thuật cắt màng tim điều trị viêm màng tim co thắt
ĐẠI CƯƠNG
Hội chứng Pick là tình trạng viêm dày dính màng ngoài tim (có hoặc không kèm theo vôi hóa) cản trở hoạt động chức năng của tim (đặc biệt là tim phải)
Màng ngoài tim của người bệnh được cắt bỏ để giải phóng các thành phần của tim bị “giam hãm”
Nguyên nhân thông thường do lao, virus...
CHỈ ĐỊNH
Bệnh lý viêm dày dính màng ngoài tim có biểu hiện trên lâm sàng và phim chụp cắt lớp:
Có biểu hiện cơ năng như: khó thở, mệt khi gắng sức, phù hai chân, gan to và tĩnh mạch cổ nổi...
Phim chụp cắt lớp: có biểu hiện dày màng ngoài tim hoặc dịch tăng tỷ trọng màng ngoài tim, có hoặc không có tình trạng vôi hóa màng ngoài tim.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Mang tính chất tương đối, tùy theo điều kiện từng cơ sở phẫu thuật. Nhìn chung, cần thận trọng chỉ định mổ khi có các thông số như sau :
Suy tim rất nặng, thể trạng suy kiệt, suy chức năng gan, thận.
Có các chống chỉ định phẫu thuật khác như: đang có ổ nhiễm trùng cơ quan khác, bệnh mãn tính nặng, bệnh máu ...
CHUẨN BỊ
Người thực hiện: gồm 3 kíp
+ Kíp phẫu thuật: Phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên khoa tim mạch.
+ Kíp gây mê chuyên khoa tim: bác sĩ gây mê và 1-2 trợ thủ.
+ Kíp chạy máy tim phổi nhân tạo (tình trạng chờ - standby): bác sĩ và 1 trợ thủ (trong những trường hợp khó tình trạng vôi hóa nhiều, trên phim vôi hóa xâm lấn vào tim
Phương tiện:
+ Dụng cụ phẫu thuật:
Bộ dụng cụ mở và đóng xương ức, ngực (cưa xương ức, chỉ thép ...) Bộ dụng cụ đại phẫu cho phẫu thuật tim hở thông thường.
+ Phương tiện chạy máy tim – phổi (dự trữ):
Máy tim phổi nhân tạo và các vật tư tiêu hao (phổi nhân tạo, hệ thống dây, quả lọc …); Máy trao đổi nhiệt. Dung dịch làm liệt cơ tim.
Thuốc dùng trong chạy máy (heparin, điện giải, lợi tiểu, vận mạch ...) Hệ thống các ống để đặt vào tim và hút máu ra từ trường mổ.
+ Phương tiện gây mê:
Bộ dụng cụ phục vụ gây mê mổ tim kín. Các thuốc gây mê và hồi sức tim mạch. Máy chống rung…
Người bệnh:
Chuẩn bị mổ theo qui trình mổ tim kín (nhất là khâu vệ sinh, trợ tim, kháng sinh dự phòng). Khám gây mê hồi sức. Giải thích người bệnh và gia đình theo qui định. Hoàn thiện các biên bản pháp lý.
Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổ
Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.
Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ hoặc không.
Hồ sơ bệnh án: Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo qui định chung của mổ tim hở (siêu âm, xét nghiệm, x quang …). Đầy đủ thủ tục pháp lý (biên bản hội chẩn, đóng dấu …).
Dự kiến thời gian phẫu thuật : 180 phút
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo qui định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).
Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi …), đúng bệnh.
Vô cảm và chuẩn bị người bệnh:
Gây mê nội khí quản; theo dõi điện tim và bão hoà ô xy liên tục. Đặt các đường đo áp lực động mạch, tĩnh mạch trung ương và nhiệt độ liên tục. Đặt thông tiểu. Đặt tư thế; đánh ngực; sát trùng; trải toan.
Kỹ thuật:
Bước 1: Mở ngực đường dọc giữa xương ức.
Bước 2: Bộc lộ rộng rãi màng ngoài tim.
Bước 3: Phẫu tích và cắt bỏ rộng rãi màng tim. Tối thiểu phải cắt hết tại các vị trí sau: tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới, tim phải động mạch phổi, động mạch chủ, phễu thất phảBệnh phẩm gửi giải phẫu bệnh.
Bước 4: Lấy tổ chức vôi hóa màng ngoài tim (cần cẩn thận với những mảng vối hóa xâm lấn vào cơ tim – trong trường hợp khó có thể phải dùng tuần hoàn ngoài cơ thể). Lưu ý khi cắt bỏ màng tim bên phải cần tránh thần kinh hoành phả
Bước 5: Cầm máu, đặt các điện cực, dẫn lưu. Đóng xương ức (chỉ thép). Đóng ngực. Kết thúc cuộc mổ.
THEO DÕI
Huyết động liên tục (trên monitoring), hô hấp, dẫn lưu, nước tiểu 30 phút - 1 giờ / 1 lần, trong 24 giờ đầu hoặc lâu hơn tuỳ tình trạng huyết động.
Cho kháng sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn, thuốc trợ tim, lợi tiểu, giảm đau; truyền máu và các dung dịch thay thế máu ... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
Lí liệu pháp hô hấp ngay từ ngày đầu sau mổ.
XỬ TRÍ TAI BIẾN
Rách nhĩ hoặc thất phải: Mổ tim hở cấp cứu khẩn cấp, khâu hoặc vá chỗ vỡ (cần thiết phòng tránh có thể phải chạy máy tim phổi nhân tạo).
Chảy máu: truyền máu, plasma. Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu chảy > 100 ml/giờ + rối loạn huyết động; hoặc > 200 ml/giờ trong 3 giờ liền.
Viêm trung thất và xương ức: mổ cấp cứu trì hoãn (làm sạch màng tim- trung thất - xương ức, dẫn lưu nhiều chỗ kiểu Redon, đóng lại xương ức và vết mổ; nếu quá bẩn có thể để hở xương ức tưới rửa tới khi sạch mới đóng). Cấy vi trùng- kháng sinh đồ. Kháng sinh liều cao, phổ rộng trong 4-6 tuần. - Nhiễm trùng máu: cấy vi trùng - kháng sinh đồ. Kháng sinh liều cao- phổ rộng trong 6 - 8 tuần. Xét mổ lại nếu có biến chứng bong van nhân tạo …
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
