ĐẠI CƯƠNG
Là phẫu thuật mạch máu hiếm gặp, tổn thương khó xử trí do vị trí mạch nằm sâu, liên quan đến các thành phần giải phẫu quan trọng.
Mạch máu tổn thương không phải lúc nào cũng cần phục hồi lại lưu thông mạch máu.
CHỈ ĐỊNH
Vết thương mạch dưới đòn đang chảy máu.
Chấn thương, vết thương mạch dưới đòn gây ra khối máu tụ có triệu chứng shock mất máu (do chảy máu vào màng phổi).
Các chấn thương, vết thương mạch dưới đòn có triệu chứng thiếu máu chi điển hình của chi trên.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định tương đối trong trường hợp có tổn thương đám rối TK cánh tay kèm theo và không có mất máu, không có thiếu máu cấp tính chi.
CHUẨN BỊ
Người thực hiện: gồm 2 kíp
+ Kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, 1 đến 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài.
+ Kíp gây mê: bác sĩ gây mê và 1 trợ thủ.
Phương tiện:
+ Dụng cụ phẫu thuật:
Bộ dụng cụ phẫu thuật mạch máu
+ Phương tiện gây mê:
Gây mê nội khí quản
Người bệnh:
Chuẩn bị mổ theo qui trình mổ cấp cứu. Giải thích người bệnh và gia đình theo qui định (tổn thương nặng, nguy cơ tử vong, tổn thương các thành phần xung quanh: Đám rối cánh tay, hội lưu TM chi trên, TK quặt ngược).
Hoàn thiện các biên bản pháp lý.
Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.
Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.
Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ hoặc không.
Hồ sơ bệnh án:
Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo qui định chung của phẫu thuật (siêu âm, xét nghiệm, x quang …). Đầy đủ thủ tục pháp lý (xác nhận cấp cứu của Bs trực trưởng tua, lãnh đạo…). Có thể hoàn thành các bước này sau nếu người bệnh tối cấp cứu.
Dự kiến thời gian phẫu thuật : 120 phút
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo qui định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).
Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi …), đúng bệnh.
Tư thế cụ thể:
Người bệnh nằm ngửa có kê gối dưới vai và gối đầu, mặt quay về phía đối diện với vùng mạch máu tổn thương.
Vô cảm và chuẩn bị người bệnh:
Gây mê nội khí quản; theo dõi huyết áp và điện tim. Đặt thông tiểu, theo dõi huyết áp liên tục. Đặt tư thế phù hợp với vị trí mạch máu tổn thương; sát trùng; trải toan.
Thực hiện kỹ thuật
Bước 1: Rạch da theo đường đi của ĐM dưới đòn đường bờ trên 1/3 trong xương đòn. Có thể đường vào theo vết thương có sẵn nếu thuận lợi. Trong trường hợp khó (tổn thương đoạn sau xương đòn cần bật khớp ức đòn để đánh giá và xử trí thương tổn.
Bước 2: Bộc lộ động mạch dưới đòn ở trên và dưới vị trí bị tổn thương để kiểm soát chảy máu là lý tưởng nhất, trong trường hợp không kẹp được mạch do vị trí có thể sử dụng sonde folley hoặc sonde forgaty luồn vào lòng mạch và bơm bóng cầm máu.
Bước 3: Heparin toàn thân liều 50-100UI/kg.
Bước 4: Kẹp mạch máu trên và dưới tổn thương.
Bước 5: Phục hồi lưu thông mạch máu theo các kỹ thuật sau đây:
Nối trực tiếp mạch máu o Ghép đoạn/ vá mạch tổn thương bằng TM hiển đảo chiều (có thể dùng
TM đùi nông hoặc động mạch chậu trong).
Ghép đoạn/vá mạch tổn thương bằng mạch nhân tạo.
Bước 6: Trong trường hợp cầm máu là mục đích chủ yếu của phẫu thuật, BN có tổn thương đám rối TK cánh tay kèm theo, không có thiếu máu chi cấp tính có thể thắt mạch cầm máu.
Bước 7: Đặt dẫn lưu trong trường hợp cần thiết.
Bước 8: Đóng các vết mổ, kết thúc phẫu thuật.
THEO DÕI
Nhịp tim, mạch, huyết áp trong suốt quá trình phẫu thuật và hậu phẫu.
Cho kháng sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn; truyền máu và các dung dịch thay thế máu ... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
Cho thuốc chống đông (heparin) ngay sau 6 – 8 giờ đầu sau mổ, nếu hết nguy cơ chảy máu.
Tổn thương TK quặt ngược thanh quản: Nói khàn
XỬ TRÍ TAI BIẾN
Chảy máu: Điều chỉnh đông máu. Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu máu phun thành tia qua vết mổ, có khối máu tụ lớn, có rối loạn huyết động.
Tắc mạch sau mổ: Do không xử trí hết (bỏ sót) tổn thương, kỹ thuật khâu phục hồi lưu thông mạch hoặc sử dụng thuốc chống đông chưa hợp lý. Chỉ định mổ lại phục hồi lưu thông mạch nếu người bệnh không có hôn mê sâu.
Nhiễm trùng: Có thể tại chỗ hoặc toàn thân, xử trí từ nhẹ đến nặng bao gồm cắt chỉ cách quãng, mổ lại, thay mạch tráng bạc.
Các biến chứng của đông máu (tăng hoặc giảm đông): điều chỉnh thuốc chống đông.
Tổn thương đám rối TK cánh tay: Phục hồi chức năng.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
