U trung thất

ĐẠI CƯƠNG

U trung thất là các khối u nguyên phát hoặc thứ phát, lành tính hay ác tính phát sinh ở vùng trung thất.

Trong các bệnh lý trung thất thì U trung thất chiếm phần lớn (khoảng 90% các bệnh của trung thất).

MỘT SỐ NÉT GIẢI PHẪU CỦA TRUNG THẤT:

Giới hạn:

Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm ở giữa hai lá phổi, được giới hạn bởi:

Phía trước là mặt sau xương ức và các sụn sườn.

Phía sau là mặt trước các đốt sống ngực.

Hai bên là màng phổi trung thất.

Mặt dưới là cơ hoành.

Phía trên tiếp tục với vùng cổ (nền cổ).

Phân chia trung thất:

Có nhiều cách phân chia trung thất, thông dụng hơn cả là:

Cách phân chia của Bariety.M (1958): chia trung thất ra làm 9 khu bởi:

Hai mặt phẳng ngang (một tiếp tuyến với đỉnh của quai động mạch chủ và một tiếp tuyến với chỗ phân đôi của khí quản) chia trung thất làm 3 tầng: trên, giữa và dưới.

Hai mặt phẳng đứng (một tiếp tuyến với mặt trước và một tiếp tuyến với mặt sau của khí quản) chia trung thất ra làm 3 khu: trước, giữa và sau.

Cách phân chia của Johncrofton (1975): chia trung thất ra làm 5 khu bởi: một mặt phẳng ngang đi từ bờ dưới D4 đến bờ dưới cán xương ức, chia trung thất làm 2 tầng: trên và dưới.

Tầng trên có 2 khu: Trung thất trước trên (nằm trước khí quản) và Trung thất sau trên (nằm sau khí quản).

Tầng dưới có 3 khu: Trung thất dưới trước (ở trước màng ngoài tim), trung thất dưới giữa (khu vực tim và màng ngoài tim) và Trung thất dưới sau (ở sau màng ngoài tim).

Các cơ quan trong trung thất:

Tuyến ức.

Các mạch máu lớn: Động mạch chủ và các nhánh của nó, Động mạch phổi, Tĩnh mạch phổi phải và trái, Tĩnh mạch chủ trên, Tĩnh mạch cánh tay-đầu trái (Tĩnh mạch không tên) và Tĩnh mạch cánh tay-đầu phải.

Các dây thần kinh: dây hoành phải và trái, dây X phải và trái, dây quặt ngược trái tách ra từ dây X trái.

Thực quản đoạn ngực.

Ông ngực

Chuỗi hạch giao cảm ngực.

Khí quản và Phế quản gốc.

Tim và màng ngoài tim.

PHÂN LOẠI U TRUNG THẤT:

Có nhiều cách phân loại U trung thất, các cách phân loại hay dùng là:

Phân loại theo Baculev A.N (1967):

Chia U và Nang trung thất ra 2 nhóm:

Nhóm 1: gồm các U và Nang của các cơ quan trong trung thất. Trong các biểu hiện bệnh lý của nhóm này ngoài các rối loạn do chèn ép còn có các rối loạn chức năng của bản thân cơ quan bị bệnh. Chúng được gọi dưới một tên chung là U và Nang trung thất.

Nhóm 2: gồm các U và Nang được hình thành từ các tổ chức nằm ngoài trung thất.

Phân loại theo Rosenberg J.C (1985):

U nguồn gốc từ tổ chức thần kinh:

Thần kinh ngoại biên: U xơ thần kinh, U bao Schwann, Sacom thần kinh...

Hạch giao cảm: U hạch thần kinh, U hạch nguyên bào thần kinh, U nguyên bào thần kinh...

Tổ chức cận hạch: U tế bào ưa Crom, U cận hạch...

U nguồn gốc từ Tuyến ức: U tuyến ức, U caxinoit, U mỡ...

U hệ bạch huyết: bệnh Hodgkin, U lympho mô bào, U không biệt hoá...

U phôi: U tinh, U không tinh, U tế bào phôi thuần khiết, U tế bào phôi pha trộn, U quái...

U trung mô: U xơ và Sacom xơ, U mỡ và Sacom mỡ, U trung biểu mô, U cơ trơn và Sacom cơ trơn, U cơ vân và Sacom cơ vân, U mạch máu, U nội mô mạch máu, U tế bào quanh mạch, U bạch huyết, U tế bào quanh bạch huyết...

U các tuyến nội tiết: U tuyến giáp, U tuyến cận giáp.

Các U nang: U nang màng tim, U nang nguồn gốc phế quản, U nang nguồn gốc từ tế bào ruột, U nang tuyến ức, U nang ống ngực, U nang màng tuỷ (thoát vị màng tuỷ).

Một số bệnh của hệ bạch huyết: Viêm hạch bạch huyết trung thất, U hạt, bệnh Sacoit...

Thoát vị cơ hoành.

Phình mạch lớn trong trung thất.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

Đặc điểm bệnh lý của trung thất:

U trung thất có thể chỉ biểu hiện bằng hình ảnh khối U trên phim chụp X.quang mà không có Hội chứng trung thất trên lâm sàng.Ngược lại, có hội chứng trung thất trên lâm sàng chưa hẳn là do bị U trung thất (tràn dịch, tràn khí hoặc viêm trung thất đều có thể có Hội chứng trung thất).

Mức độ tổn thương giải phẫu và các rối loạn bệnh lý thường không tương xứng với nhau: có những U ác tính nhưng triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, ngược lại có những U lành tính nhưng triệu chứng lâm sàng lại có sớm và rầm rộ.

Hội chứng trung thất chính là các triệu chứng do khối U chèn ép các tạng trong trung thất gây ra, nó thường xuất hiện muộn khi khối U đã đạt đến một kích thước đáng kể để có thể gây chèn ép xung quanh.

Trung thất là nơi ưu tiên của bệnh lý U phôi lạc chỗ và các bệnh lý của Hạch bạch huyết. Do đó, trong các U trung thất có thể gặp các U phôi cũng như các bệnh lý hạch lành hoặc ác tính.

Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng:

Toàn thân: mệt mỏi, gầy sút cân, sốt... do khối U có thể chèn ép và gây bội nhiễm đường hô hấp.

Hô hấp: có thể thấy khó thở, ho, tiếng thở rít hoặc khò khè (do khối U chèn ép vào khí-phế quản), có khi ho ra máu.

Tiêu hoá: có thể khó nuốt do U chèn vào thực quản.

Thần kinh:

Hội chứng Claude-Bernard-Horner: co đồng tử, hẹp khe mi, sụp mi ,bừng đỏ nửa mặt một bên... do bị chèn ép đám rối giao cảm cổ.

Khàn tiếng hoặc nói giọng đôi: do bị chèn ép dây thần kinh quặt ngược (thường là dây quặt ngược trái).

Nấc, liệt cơ hoành do chèn ép vào dây thần kinh hoành.

Rối loạn nhịp thở, cao huyết áp, tăng tiết nước bọt...do chèn ép vào dây thần kinh X.

Đau ngực do chèn ép vào thần kinh liên sườn. Đau và có thể liệt nhẹ cánh tay do chèn ép vào đám rối thần kinh cánh tay (là một triệu chứng trong Hội chứng Pancoast-Tobias).

Tĩnh mạch:

Chèn ép Tĩnh mạch chủ trên: gây triệu chứng phù áo khoác (phù mặt, vai, cổ, đầy hố thượng đòn), tuần hoàn bàng hệ vùng trước ngực (giãn các tĩnh mạch nông ở cổ, thái dương, gốc lưỡi...), tím môi, nhức đầu, ngủ gà ngủ gật...

Chèn ép Tĩnh mạch chủ dưới: gan to, cổ trướng, phù chi dưới...

Chèn ép Tĩnh mạch đơn (chỗ đổ vào Tĩnh mạch chủ trên): gây tuần hoàn bàng hệ ở thành ngực.

Ông ngực: ít gặp U gây chèn ép ống ngực, nếu chèn ép có thể thấy tràn dịch màng phổi dưỡng chấp, cổ trướng dưỡng chấp, phù chi dưới lan dần lên chi trên.

Thành ngực: khi U chèn ép và to ra có thể gây phù nề và sưng vồng vùng thành ngực và xương ức nơi sát với khối U, đôi khi còn gây rò chất dịch từ khối U qua thành ngực ra ngoài.

Các triệu chứng toàn thân khác: có thể thấy

Hạch to vùng cổ và vùng trên đòn.

Hội chứng Pierre Marie: ngón tay dùi trống, dầy cốt mạc đầu chi, đau các khớp cổ chân, bàn chân, bàn tay...

Một số hội chứng định khu:

Hội chứng trung thất trước trên:

Khó thở khi nằm ngửa.

Triệu chứng chèn ép Tĩnh mạch chủ trên.

Hội chứng trung thất trước dưới:

Khó thở khi nằm ngửa.

Có cơn đau thắt ngực (do chèn ép vào tim).

Hội chứng trung thất giữa:

Ho, khó thở, tiếng thở rít (có tiếng Wheezing) do U chèn vào khí quản.

Nói khàn, nuốt sặc...do U chèn vào dây thần kinh quặt ngược.

Có thể thấy mạch quay bên bị chèn đập yếu do U chèn ép vào Thân động mạch cánh tay-đầu hoặc Động mạch dưới đòn trái.

Hội chứng trung thất sau:

Triệu chứng chèn ép thực quản: khó nuốt.

Hội chứng Claude-Bernard-Horner (U ở trung thất sau trên).

Hội chứng Pancoast-Tobias (U ở đỉnh phổi xâm lấn vào thành ngực và đám rối thần kinh cánh tay).

Triệu chứng chèn ép gây đau thần kinh liên sườn và rễ thần kinh cạnh sống.

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG:

Các thăm khám bằng hình ảnh:

Thăm khám X.quang lồng ngực:

Hiện nay đây là phương pháp thông dụng và có giá trị tốt trong chẩn đoán U trung thất.

Có thể chiếu, chụp thường (thẳng, nghiêng, chếch), chụp cắt lớp, chụp có bơm khí trung thất (có thể kết hợp với chụp cắt lớp trung thất) và trong các trường hợp muốn phân biệt giữa U trung thất với Ung thư phế quản thể trung tâm thì có thể cho chụp phế quản cản quang.

Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography: CT), chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic resonance Imaging: MRI)::

Các phương pháp này ngày càng được sử dụng rộng rãi hơn, nó cho phép xác định khá chính xác vị trí, hình thái, kích thước, ranh giới, liên quan giải phẫu...của khối U trung thất.

Nội soi:

Soi trung thất:

Thường đưa ống soi vào trung thất qua đường hõm trên ức. Có thể quan sát đồng thời sinh thiết khối U để xét nghiệm mô học.

Soi phế quản:

Để chẩn đoán phân biệt U trung thất và U phế quản, đồng thời có thể sinh thiết khối U (sinh thiết phế quản hoặc xuyên thành phế quản) để xét nghiệm mô học.

Soi thực quản:

Có thể giúp chẩn đoán phân biệt U trung thất và U thực quản.

Các xét nghiệm tế bào học và tổ chức học:

Sinh thiết hạch trước cơ bậc thang (sinh thiết Daniels):

Mổ sinh thiết lấy tổ chức mỡ lỏng lẻo trước các cơ bậc thang ở vùng cổ (cùng với tổ chức mỡ này sẽ có các hạch bạch huyết nhỏ mà ta không sờ thấy được trên lâm sàng) để làm xét nghiệm mô học.

Sinh thiết Daniels chỉ có ý nghĩa xác định xem đã có di căn Ung thư đến vùng cổ hay chưa chứ không có giá trị chẩn đoán xác định (nếu kết quả mô học không thấy Ung thư thì vẫn không kết luận được U trung thất đó là lành hay ác tính).

Sinh thiết khối U bằng kim:

Có thể sinh thiết hút khối U bằng kim nhỏ (chỉ xét nghiệm được tế bào học của khối U) hoặc sinh thiết khoan hay sinh thiết cắt khối U bằng các kim sinh thiết có cấu tạo đặc biệt (xét nghiệm được mô học của khối U).

CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán xác định:

Lâm sàng: có hội chứng trung thất

Cận lâm sàng:

Hình U trung thất trên các xét nghiệm hình ảnh và nội soi.

Kết quả xét nghiệm tế bào học và mô học trên các tiêu bản bệnh phẩm sinh thiết.

Chẩn đoán định khu:

Một đặc điểm trong chẩn đoán U trung thất là có thể dựa vào Hội chứng trung thất trên lâm sàng để định khu được khối U trung thất và ở mỗi khu lại thường gặp một số loại U nhất định:

U trung thất trước trên: thường gặp U của Tuyến ức, Tuyến giáp hoặc U quái (Teratom).

U trung thất trước dưới: có thể gặp là U nang màng ngoài tim.

U trung thất giữa: hay gặp U nang nguồn gốc phế quản,U hạch bạch huyết...

U trung thất sau: thường gặp các U nguồn gốc thần kinh.

Chẩn đoán phân biệt:

Hội chứng trung thất cấp:

Có thể gặp trong các bệnh: viêm mủ trung thất, thủng thực quản, tràn khí trung thất do tổn thương khí-phế quản...

Triệu chứng thường cấp tính: ho, khó thở, khó nuốt, đau vùng cổ, hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc nặng, có thể nhanh chóng gây suy thở và truỵ tim mạch.

Hội chứng trung thất mãn:

Có thể gặp trong bệnh viêm xơ hoá trung thất (thường do Lao hoặc Giang mai).

Triệu chứng tăng lên từ từ, chủ yếu là hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên.

Có thể chẩn đoán xác định bằng điều trị thử các thuốc đặc hiệu và đánh giá kết quả sau 3-4 tuần.

Các bệnh giả U trung thất: là các bệnh mà trên X.quang có hình mờ giống U trung thất nhưng thực chất không phải là U trung thất thực sự, có thể gặp khi:

Phồng động mạch chủ: chẩn đoán xác định bằng Siêu âm, chụp CT, MRI, Chụp động mạch chủ...

Giãn Tĩnh mạch chủ trên: có thể xác định bằng chụp tĩnh mạch chủ trên.

Giãn thực quản trong bệnh co thắt tâm vị: chẩn đoán xác định bằng chụp thực quản cản quang hoặc soi thực quản.

Apxe cạnh cột sống: thường có tổn thương thân đốt sống gần ổ Apxe. Có thể chẩn đoán xác định bằng chụp CT.

Tràn dịch màng phổi cạnh trung thất: có thể chẩn đoán xác định bằng chọc hút sinh thiết, chụp CT...

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA:

Nói chung, mọi U trung thất nếu không có chống chỉ định tuyệt đối thì đều nên chỉ định mổ sớm. Phẫu thuật vừa là phương pháp điều trị vừa là phương pháp giúp chẩn đoán xác định khối U về vị trí, giai đoạn tiến triển và mô bệnh học, từ đó xác định đường hướng điều trị bổ xung sau mổ (hoá chất, chiếu xạ...).

U tuyến ức:

Tất cả các U tuyến ức đều có chỉ định điều trị ngoại khoa. Nếu U tuyến ức có kèm triệu chứng Nhược cơ nặng thì phải điều trị nội khoa để khi mổ bệnh nhân chỉ bị Nhược cơ ở giai đoạn I hoặc II (theo phân loại của Perlo-Osserman).

Mổ cắt U tuyến ức có thể tiến hành dưới gây mê nội khí quản hoặc châm tê (mổ dưới châm tê có thể giảm được các biến chứng hô hấp sau mổ so với mổ dưới gây mê). Đường mổ thuận lợi nhất là mở xương ức theo đường dọc giữa ở 2/3 trên hoặc toàn bộ xương ức. Với những dụng cụ được thiết kế đặc biệt, việc mở và đóng xương ức sẽ được thực hiện một cách nhanh chóng và an toàn.

Tuỳ theo giai đoạn bệnh và bản chất mô bệnh học của khối U trung thất, phẫu thuật có thể đạt kết quả tốt đến 95%.

U thần kinh:

Các U thần kinh thường ở trung thất sau nên thường mổ qua đường mở ngực sau bên dưới gây mê nội khí quản. Một số trường hợp bị U bao Schwann có thể được mổ cắt bỏ khối U bằng phương pháp mổ nội soi lồng ngực.

Nhiều trường hợp U thần kinh ác tính xâm lấn mạnh các cơ quan xung quanh và vào cả Tuỷ sống thì phẫu thuật có khi chỉ lấy được một phần khối U.

U quái:

U quái thường ở trung thất trước nên đường mổ thích hợp nhất là mở dọc giữa xương ức. Tuy về cơ bản là U lành tính nhưng nhiều khi U dính rất nhiều vào các cơ quan xung quanh do đó mổ khó khăn và dễ gây tổn thương các cơ quan đó.

Bướu giáp trong lồng ngực:

Cần chú ý phân biệt 2 loại:

Bướu giáp cổ-trung thất: khi bướu có một phần (thường là cực trên) vẫn sờ thấy được ở vùng cổ, do đó đây thực chất không phải hoàn toàn là U trung thất. Trong các trường hợp này, các mạch máu của Tuyến giáp vẫn xuất phát như ở người bình thường do đó có thể mổ cắt bỏ bướu giáp qua đường mổ ở cổ.

Bướu giáp trong trung thất: ít gặp, lúc này toàn bộ Bướu giáp nằm lạc chỗ vào trong trung thất (thường là trung thất trước, có trường hợp ở trung thất giữa hoặc sau), do đó mang đầy đủ tính chất của một U trung thất thực sự. Các mạch máu của Bướu xuất phát từ các mạch máu trong trung thất như động mạch vú trong, động mạch dưới đòn, quai động mạch chủ...Lúc này phải mở xương ức theo đường giữa mới đảm bảo cắt được Bướu một cách triệt để và an toàn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bệnh học ngoại khoa, Giáo trình đại học, NXBQĐND, HVQY, 2005.

Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học, Tâp I, NXBQĐND, HVQY, 2002.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP