Tổn thương sợi trục lan tỏa (Diffuse axonal injury -DAI) trong chấn thương sọ não

Khoảng 25% bệnh nhân bị DAI sẽ tử vong, tỷ lệ này có thể thấp hơn thực tế vì các bệnh nhân bị máu tụ dưới màng cứng, ngoài màng cứng và các loại chấn thương sọ não khác không được chẩn đoán DAI. Nguyên nhân phổ biến nhất là tai nạn giao thông, liên quan đến cơ chế tăng và giảm tốc đột ngột, tạo ra lực làm đứt các dải chất trắng của não bộ, gây tổn thương vi thể và đại thể sợi trục tại các vị trí tiếp giáp giữa chất trắng và chất xám. Các dải chất trắng ở thể chai và thân não cũng thường bị tổn thương trong DAI. Lâm sàng bệnh nhân bị DAI có thể biểu hiện dưới dạng chấn thương sọ não nhẹ nhưng đa số bệnh nhân DAI có Glasow <8.

Sinh lý bệnh

DAI làm các neuron liên kết bị đứt hoặc hoạt động kém, gây ảnh hưởng đến chức năng nhiều vùng của não bộ.

DAI được chia làm 3 mức độ: nhẹ, trung bình và nặng theo phân loại của Adams.
- Nhẹ (Độ 1): có sự thay đổi vi thể ở chất trắng của vỏ não, thể chai, thân não, và thỉnh thoảng ở tiểu não.

- Trung bình (Độ 2): Các tổn thương khu trú, rõ ràng về đại thể ở thể chai.
- Nặng (Độ 3): Các tổn thương ở grade 2, kèm thêm tổn thương ở thân não (thường ở cuống tiểu não trên).

Đặc điểm hình ảnh học

1. Trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Chụp CLVT sọ não thường quy, không tiêm thuốc cản quang thường được áp dụng cho bệnh nhân có chấn thương sọ não. Tuy nhiên, kỹ thuật này có độ nhạy không cao đối với các trường hợp tổn thương sợi trục lan toả kín đáo. Vì vậy nhiều bệnh nhân có khiếm khuyết về thần kinh không giải thích được nhưng kết quả chụp CLVT sọ não lại bình thường. Hình ảnh tổn thương DAI trên chụp CLVT sọ não thường quy phụ thuộc vào tổn thương có chảy máu hay không. Tổn thương chảy máu sẽ tăng tỷ trọng trên hình ảnh CLVT, có kích thước từ vài milimet đến vài centimet. Trong khi đó, các tổn thương không chảy máu có tỷ trọng giảm so với nhu mô não. Tổn thương sẽ trở nên rõ hơn sau vài ngày khi có phù não.

Chụp CLVT chỉ phát hiện được 19% số trường hợp DAI không chảy máu, rất thấp so với 92% trường hợp phát hiện trên chụp cộng hưởng từ (CHT). Khi tổn thương có chảy máu, kích thước lớn thì CLVT có độ nhậy cao hơn, nhưng mức độ tổn thương cũng nhiều hơn.

Các nốt tăng tỷ trọng dạng máu chủ yếu ở vùng ranh giới chất trắng – chất xám hai bán cầu đại não (đầu mũi tên trắng). Kèm theo xoá mờ rãnh cuộn não, mờ ranh giới chất trắng – chất xám do phù não.

2. Trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ (CHT)

Chụp cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh khi nghi ngờ bệnh nhân có tổn thương sợi trục lan toả ngay cả khi hình ảnh chụp CLVT não bình thường. Các chuỗi xung SWI và GRE rất nhạy với các sản phẩm của máu có tính thuận từ, sẽ cho thấy các ổ tổn thương nhỏ ở vị trí ranh giới chất trắng và chất xám, thể chai và thân não. Các tổn thương không chảy máu sẽ cho tín hiệu cao trên xung FLAIR.

Trong vài ngày đầu tiên, mức độ phù não xung quanh sẽ tăng lên. Các tổn thương thấy trên xung FLAIR sau 3 tháng sẽ biến mất gần hết, nhưng trên xung SWI thì thời gian lâu hơn, là 12 tháng. Điều này là do tổn thương phù nề sẽ mất đi trước so với chảy máu.

Trên cộng hưởng từ phổ sẽ có giá trị đối với trường hợp DAI độ I, khi các chuỗi xung khác không rõ. Đặc điểm chuyển hoá điển hình là tăng đỉnh Choline và giảm NAA.

Về mặt hình ảnh cần chẩn đoán phân biệt DAI với các bệnh lý khác như: dạp não, tổn thương mạch máu lan toả, các bệnh lý có biểu hiện các ổ tổn thương tín hiệu thấp, đen trên xung T2* như bệnh mạch máu não dạng bột, bệnh não tăng huyết áp mạn tính, u máu dạng hang type IV.

 Hình ảnh chụp CHT ở bệnh nhân có tổn thương sợi trục lan toả (mũi tên trắng) ở thân não (các hình ở trên) và vùng dưới vỏ của thuỳ trán trái (các hình ở dưới) trên các chuỗi xung từ trái qua phải: T2W – FLAIR – SWI.