Biến chứng sỏi đường tiết niệu trên

Tỷ lệ mắc sỏi đã tăng lên đáng kể trong hơn 30 năm qua và là một nỗi lo ngại lớn trong nhóm dân số già [1]. Các yếu tố thúc đẩy sự gia tăng này bao gồm những tiến bộ về phương tiện chẩn đoán, tuổi thọ kéo dài , thói quen ăn uống (ví dụ như tiêu thụ nhiều nước ngọt và đạm động vật), sự biến đổi về khí hậu, môi trường và sử dụng thuốc lợi tiểu. Ở những bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên, 11% bệnh nhân nam và 5,6% bệnh nhân nữ khi có sỏi thì sẽ xuất hiện triệu chứng gợi ý [3]. Sỏi đường tiết niệu thường được chẩn đoán dựa trên các triệu chứng lâm sàng kết hợp với các xét nghiệm hình ảnh học. Tuy nhiên, việc phân loại sỏi thường dựa trên thành phần của chúng, đòi hỏi phải phân tích thành phần của chúng ngay khi sỏi được đào thải hay sau khi phẫu thuật.

Cơ chế cơ bản để hình thành sỏi là cơ chế siêu bão hòa (supersaturation) trong nước tiểu. Độ bão hòa thường được xác định bằng tỷ lệ nồng độ của canxi oxalat hoặc canxi photphat so với độ hòa tan của nó [1]. Hầu hết thành phần chính của sỏi là canxi (khoảng 90% ở nam giới và 70% ở nữ giới), trong khi phần còn lại bao gồm cystine (<1%), axit uric tinh khiết (10–15%) và struvite (10–15%)[4]. Sỏi canxi bao gồm canxi oxalat, canxi photphat hoặc cả hai. Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến sự hình thành sỏi và mỗi một yếu tố sẽ có cách phương pháp điều trị khác nhau ngay khi chúng đã được xác định.

Đa số sỏi đường tiết niệu thường được dễ phát hiện do biểu hiện lâm sàng điển hình như trong trường hợp này. Tuy nhiên, trong một số tình huống nhất định, một cơn đau kiểu cơ học kết hợp với cơn đau kiểu tạng thường gây nhầm lẫn cho bác sĩ điều trị.

Chẩn đoán sỏi đường tiết niệu có thể qua khai thác bệnh sử và khám lâm sàng. Bệnh nhân thường có cơn đau đột ngột dữ dội ở vùng hông lưng, mạn sườn hoặc bẹn với tính chất đau quặn từng cơn, không tư thế giảm đau. Khám bụng có thể ghi nhận đau ở vị trí góc sống lưng và không ghi nhận dấu hiệu viêm phúc mạc. Một cơn đau quặn thận điển hình có thể gợi ý chẩn đoán sỏi đường tiết niệu, kết hợp chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán xác định [1]. X quang bụng không sửa soạn thường là xét nghiệm đầu tiên được sử dụng để xác định vị trí và kích thước của sỏi. Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính (CT-scan) được sử dụng khá phổ biến trong chẩn đoán sỏi đường tiết niệu. CT-scan không cản quang có khả năng xác định chính xác sỏi trong hệ tiết niệu kèm khảo sát các bất thường liên quan tới thận khác nếu có. Tuy nhiên nó không thể xác định thành phần của sỏi. Với những tiến bộ trong công nghệ, việc sử dụng CT năng lượng kép mô tả tốt hơn các đặc trưng của sỏi, giúp phân biệt thành phần sỏi dễ dàng hơn, đặc biệt là các sỏi acid uric.

Các phương án điều trị tuân theo hai lộ trình riêng biệt [1]. Trong giai đoạn cấp tính, nếu có tắc nghẽn, dấu hiệu nhiễm trùng hoặc đau không đáp ứng điều trị nội thì có chỉ định ngoại khoa cấp cứu kết hợp với giảm đau và kháng sinh nếu có dấu hiệu nhiễm trùng. Trường hợp cơn đau quặn thận đơn thuần, paracetamol và thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) thường là những lựa chọn hiệu quả. Trong trường hợp này bệnh nhân được chỉ định ngoại khoa cấp cứu kết hợp với kháng sinh và giảm đau.

Nói chung, sỏi niệu quản có đường kính > 10mm sẽ khó đi tiểu ra ngoài so với sỏi có đường kính < 5mm [1]. Những viên sỏi có kích thước từ 5–10 mm sẽ có kết cục khác nhau, tống xuất tự nhiên hoặc can thiệp để lấy sỏi. Có 4 nghiên cứu về thời gian tống xuất sỏi tự nhiên được thực hiện, cho thấy khoảng thời gian sỏi tự tống xuất ra ngoài từ 8,54 đến 24,5 ngày [5,6,7,8]. Rất ít nghiên cứu về thời gian tống xuất sỏi được nghiên cứu đơn độc mà thường liên quan đến đường kính sỏi. Một nghiên cứu nhỏ của Miller và Kane [9] cho thấy những viên sỏi có đường kính ≤ 2 mm có thời gian tống xuất ra ngoài trung bình là 8,2 ngày, trong khi những viên sỏi có đường kính 2 – 4 mm có thời gian tống ra ngoài trung bình là 12,2 ngày và sỏi có đường kính 4–6 mm có thời gian tống xuất trung bình là 22,1 ngày. Một phân tích tổng hợp của 5 nghiên cứu [2] cho thấy ước tính khoảng 68% sỏi có đường kính dưới 5 mm sẽ tự tống xuất ra ngoài so với 47% ở những sỏi có đường kính 6–10 mm. Các hướng dẫn hiện tại của EAU và CAU cho thấy rằng khoảng 95% các viên sỏi có đường kính tối đa 4–5 mm được kỳ vọng sẽ tự tống xuất ra ngoài trong vòng 40 ngày. Và tỷ lệ này sẽ giảm xuống khoảng 50% đối với sỏi có đường kính lớn hơn 5 mm.

Tần suất chung của sỏi tự phát là 48% đối với sỏi niệu quản đoạn gần, 60% đối với sỏi niệu quản đoạn giữa, 75% đối với sỏi niệu quản đoạn xa và 79% đối với sỏi nằm ở khúc nối bàng quang – niệu quản. Sự khác biệt về tần suất chung này có ý nghĩa thống kê đối với sỏi ở niệu quản đoạn gần so với sỏi ở niệu quản đoạn xa (p < 0,001) và sỏi ở khúc nối bàng quang – niệu quản (p < 0,002). Ngoài ra, đối với mỗi vị trí ngoại trừ khúc nối bàng quang – niệu quản, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nào được ghi nhận về tần suất của sự tống xuất tự phát dựa trên kích thước. Đối với sỏi ở khúc nối bàng quang – niệu quản, sự khác biệt về tần suất tống xuất tự phát dựa trên kích thước là có ý nghĩa thống kê (p < 0,02). Hai trong số bảy viên sỏi ở khúc nối bàng quang – niệu quản không thể tống xuất một cách tự nhiên thường có đường kính khoảng 2 mm.

Sỏi niệu quản thường được điều trị bằng các phương pháp khác nhau như nội soi hông lưng lấy sỏi hoặc tán sỏi nội soi bằng laser. Khi có dấu hiệu nhiễm trùng ,cần điều trị kháng sinh phù hợp kết hợp can thiệp ngoại khoa cấp cứu (nội soi đặt thông JJ, mở thận ra da, nội soi hoặc mổ hở lấy sỏi) để giải quyết tắc nghẽn. Đối với sỏi thận, việc can thiệp liên quan đến vị trí và kích thước sỏi. Lấy sỏi thận qua da có thể áp dụng cho sỏi có kích thước > 20mm hoặc sỏi san hô. Sử dụng các thuốc gây kiềm hóa nước tiểu thường dược lựa chọn để phân giải sỏi hình thành từ acid uric.

Các biến chứng của sỏi thận và sỏi niệu quản bao gồm: suy thận cấp, bệnh thận mạn, nhiễm trùng đường tiết niệu và nhiễm trùng huyết. Thận ứ nước là hậu quả do hệ thống tiết niệu bị tắc nghẽn gây giãn và sưng các cấu trúc thận. Diễn tiến kéo dài có thể giảm hoặc mất chức năng thận.

Chung, C., Stern, P. J., & Dufton, J. [2013]. Urolithiasis presenting as right flank pain: a case report. The Journal of the Canadian Chiropractic Association, 57[1], 69–75.
Christensen MG, Kollasch MW, Hyland JK, Rosner AL, Johnson JM, Day AA, et al., editors. Practice Analysis of Chiropractic 2010. Colorado: National Board of Chiropractic Examiners; 2010. Patient Conditions; pp. 95–120
Stamatelou KK, Francis ME, Jones CA, Nyberg LM, Curhan GC. Time trends in reported prevalence of kidney stones in the United States: 1976–1994. Kidney Int. 2003;63[5]:1817–1823.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP