Các phương pháp ít xâm lấn điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

1. PHÂN LOẠI CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (Benign Prostatic Hyperplasia – BPH) là bệnh thường gặp ở nam giới cao tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh tăng lên theo tuổi,khoảng 40% đến 50% nam giới bị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt ở nhóm tuổi 50đến 59, tỷ lệ này tăng lên xấp xỉ90% ở nhóm tuổi trên 80.Tỷ lệ người ViệtNam có bướu lành tiền liệt tuyến cũng ngang với người châu Âu.

Về phân loại các phương pháp điều trị: Không có sự thống nhất hoàn toàn về cách phân loại các phương pháp phẫu thuật (PT) nội soi qua niệu đạo điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt trong Hướng dẫn điều trị của một số Hội Niệu khoa có uy tín trên thế giới như Hội Niệu Mỹ, Hội Niệu Châu Âu, Hội Niệu Nhật Bản.

Cập nhật hướng dẫn điều trị BPH của Hội Niệu Mỹ (AUA) năm 2011 liệt kê các phương pháp phẫu thuật bao gồm: phẫu thuật mở, các phẫu thuật Laser, xẻ tuyến tiền liệt qua niệu đạo, bốc hơi tuyến tiền liệt qua niệu đạo, cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo, phẫu thuật nội soi (ổ bụng) và robot. Điều trị bằng sóng ngắn (TUMT) và huỷ tuyến tiền liệt bằng kim qua niệu đạo (TUNA) được xếp ở nhóm “các phương pháp ít xâm lấn”.

Tuy nhiên, hướng dẫn điều trị BPH của Hội Niệu Châu Âu (EAU) năm 2013xếp các phương pháp TUMT, TUNA, Đặt nòng niệu đạo, Bơm cồn, Bơm Botulinum vào nhóm ‘Các phương pháp phẫu thuật’.

Hướng dẫn điều trị của Hội Niệu Nhật Bản (JUA) năm 2011 phân chia các phương pháp phẫu thuật điều trị BPH thành 3 nhóm: các kỹ thuật cắt/bốc hơi tuyến tiền liệt (i), các kỹ thuật huỷ tuyến bằng nhiệt (ii) và các kỹ thuật khác (iii); trong đó, ngoài các phương pháp đã nêu như trong Hướng dẫn của EAU 2013, còn có bổ sung thêm phương pháp ‘Siêu âm hội tụ cường độ cao qua trực tràng’ (HIFU – High Intensity Focused Ultrasound ).

Do có rất nhiều cách phân loại điều trị bệnh can thiệp tăng sinh lành tính TTL dựa theo: năng lượng sử dụng, đường vào can thiệp… qua tổng hợp các hướng dẫn của các hiệp hội, để dễ hiểu, ta có thể phân loại điều trịbệnhtăng sinh lành tính tuyến tiền liệt gồm các nhóm phương pháp:

– Điều trị bảo tồn (theo dõi, thuốc): phương không xâm lấn.

– Phẫu thuật: phẫu thuật mở, nội soi bụng, Robot: phương xâm lấn.

– Các biện pháp ít xâm lấn và nội soi qua niệu đạo, hai loại này đan xen không tách rời nhau và có thể phân loại dựa theo:

+Nguồn năng lượng (dòng điện cao tần đơn cực, dòng điện cao tần lưỡng cực,Laser). Ví dụ riền về điều trị BPH bằng Laser:

LaserTm:YAG-Tia laser từ hệ thống Tm:YAG(Thulium:yttrium-aluminium-garnet) có bước sóng 2000nm, với 4 kỹ thuật được ứng dụng trong điều trị BPH: Bốc hơi TTL (ThuVaP), cắt/bốc hơi TTL (ThuVaRP), bóc/bốc hơi TTL (ThuVEP) và bóc TTL (ThuLEP).

Bằng Laser Diode ứng dụng trong phẫu thuật tuyến tiền liệt với nhiều bước sóng: 940-nm, 980-nm, 1318-nm và 1470-nm. Bốc hơi TTL bằng laser diode có thể được thực hiện với các Bệnh nhân (BN) đang dùng thuốc chống đông như aspririn, clopidogrel, oumadin.

Laser 532-nm được tạo ra từ tinh thể potassium-titanyl-phosphate (KTP) – hệ thống KTP-Based Laser với công suất từ 60-120W. Năng lượng từ laser 532-nm xuyên thấu hoàn toàn qua lớp dịch rửa, đi vào TTL, làm tăng nhiệt độ tế bào nhanh chóng, gây nên các hiệu ứng cắt, đốt, bốc hơi TTL.

+ Cắt lấy mảnh hay xẻ hay bốc hơi ….

Các biện pháp ít xâm lấn và nội soi qua niệu đạo đan xen nên trong khuôn khổ bài này ta phân loại các phương pháp điều trị ít xâm lấn theo:

1.1. Các phương pháp qua niệu đạo

Các phương pháp qua niệu đạo bao gồm:

– Cắt nội soi (Transurethral Resection of the Prostate – TURP): có thể dung năng lượng: đơn cực, lưỡng cựcLaser

– Xẻ cổ bàng quang tuyến tiền liệt(Transurethral Incision of the Prostate TITP):có thể dung năng lượng: đơn cực, lưỡng cực Laser

– Bóc nhân (Enucleation of the Prostate – LEP):có thể dung năng lượng: LASER Holium gọi là HoLEP, LASER Thhulum gọi là ThuLEP

– Bốc hơi(Transurethral Vaporization of the Prostate – TUVP):có thể dùng năng lượng: đơn cực, lưỡng cực,Laser

1.2. Các phương pháp ít xâm lấn khác

– Đặt dụng cụ nitinol tạm thời (TIND: Temporarily Implanted Nitinol Device)

Dụng cụ được làm bằng chất liệu nitinol, được đặt vào niệu đạoTTL với mục đích tạo điều kiện tái cấu tạo lại cổ BQ và niệu đạo TTL. Sau 5 ngày dụng cụ sẽ được lấy bỏ

– Điều trị bằng hơi nước (Water vaporthermaltherapy)

Chỉ định trong trường hợp TTL<80ml, có khả năng tái phát triệu chứng cao. Ưu điểm là giữđược chức năngcươngvà phóng tinh

– Điều trị bằng tia nước (Aquablation – image guided robotic waterjet ablation)

Sử dụng tia nước để huỷ bỏ mô tuyến tiền liệt nhưng vẫn giữ các cấu trúc collagen như mạch máu và vỏ tuyến

– Nút động mạch tuyến tiền liệt (PAE: Prostatic artery embolisation)

Đang được áp dụng trong thử nghiệm cho đến khi có chứng cứ tin cậy

2. CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH VÀ HƯỚNG DẪN LỰA CHỌN CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Chỉ định chung của các phương pháp nội soi qua niệu đạo điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bao gồm:

– Chỉ định phẫu thuật chung:

. Biến chứng bí đái cấp.

. Nhiễm khuẩn niệu tái phát hoặc dai dẳng.

. Đái máu đại thể tái phát (nguyên nhân từ BPH).

. Rối loạn tiểu tiện mức độ vừa và nặng; không đáp ứng với điều trị nội khoa.

. Những biến đổi bệnh lý ở thận – niệu quản – bàng quang được xác định là hậu quả của BPH.

– Khối lượng tuyến tiền liệt < 80 gam. Đối voeis phương pháp HoLEP và ThuLEP có thể áp dụng với kích thước to hơn

– Niệu đạo đủ rộng để đặt máy cắt đốt nội soi qua niệu đạo (thường vỏ máy có các cỡ từ 24F đến 27F).

– Đặt được tư thế phẫu thuật nội soi qua niệu đạo (không có cứng khớp háng, không gù/vẹo cột sống…).

– Không có bệnh lý khác của bàng quang phải phẫu thuật mở để giải quyết đồng thời (sỏi bàng quang to, túi thừa…).

Chống chỉ định:

– Đang có nhiễm khuẩn niệu

– Cứng khớp hang.

– Hẹp niệu đạo.

– Sỏi bàng quang lớn hay nhiều viên.

– Các bệnh khác như đã chiếu xạ nhiều lần vùng chậu, gãy khung chậu.

– Các bệnh toàn thân khác: suy tim, rối loạn đông máu.