ĐẠI CƯƠNG.
Lao tiết niệu sinh dục đứng thứ hai sau lao phổi.
Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ = 55/45.
Tuổi: đại đa số ở tuổi 20 - 50: 70%, ở tuổi 3 - 20: 15%, ở tuổi 50 - 80: 15%.
Lao tiết niệu sinh dục là một bệnh thứ phát thường sau lao phổi.
Trên toàn bộ hệ tiết niệu và ngay trên một cơ quan tiết niệu - sinh dục lao diễn biến không đồng thời. Thận là cơ quan dễ bị lao nhất sau đó theo đường niệu xuống bàng quang, cơ quan sinh dục. Trên cùng một cơ quan có khi có cả tổn thương mới đang phát triển và cả những tổn thương đã xơ hoá...
Diễn biến bệnh có các thời kỳ sau:
Thời kỳ ủ bệnh, nung bệnh.
Thời kỳ sơ nhiễm.
Thời kỳ lan toả.
Tổn thương lao ở cơ quan tiết niệu cũng giống như ở những cơ quan khác nhưng mang tính chất đặc thù nhất là thận, bàng quang vì cấu trúc giải phẫu đặc biệt.
Triệu chứng nổi bật của lao tiết niệu sinh dục là đái rắt, đái buốt cuối bãi nên đến cuối thế kỷ XIX người ta vẫn nghĩ rằng: lao tiến triển từ bàng quang đến thận.
BỆNH SINH.
Lao thường gặp ở lứa tuổi trưởng thành (70% từ 20 - 50 tuổi).
Khu trú trực khuẩn lao ở bộ phận tiết niệu - sinh dục thường kế tiếp sau lao thâm nhiễm ở phổi hoặc xương kèm theo lao ở bộ phận khác.
Trực khuẩn Kock thường tới cơ quan tiết niệu sinh dục theo đường máu (chủ yếu) và đường bạch mạch nhưng cũng có khi qua đường ngược dòng.
GIẢI PHẪU BỆNH.
Có thể gặp tất cả các dạng tổn thương giải phẫu bệnh lý của lao ở cơ quan tiết niệu sinh dục:
Hạt: lấm tấm ở nhu mô, lan đến niêm mạc đài - bể thận, niêm mạc bàng quang.
Loét và sùi: chỉ thấy ở niêm mạc đường tiết niệu sinh dục.
Thâm nhiễm trước khi bã đậu hoá: các tổn thương có thể lan rộng loét khu trú và xơ hoá những tổn thương này thường phối hợp.
Tổn thương tại thận:
Lúc đầu khu trú ở nhu mô thận thường là ở một cực (hay gặp ở cực trên).
Tiến triển: các hạt lao lúc đầu phát triển to rộng thành củ lao, thường là ở phần vỏ sau gậm dần vào các đài thận làm cho các đài thận giãn to, loét nham nhở và cứng, tổn thương ở nhu mô thận và đài thận hợp thành các hang lao. Các củ lao có thể thành áp xe lạnh hoặc xơ hoá không nối liền với đường bài tiết tạo thành ổ lao kín bao bọc bởi tổ chức xơ.
Nếu tổn thương lao phá hủy nhiều tổ chức thận sẽ dẫn đến:
Thận ứ mủ: thận to nhiều múi, túi chứa đầy mủ.
Thận Mastic: toàn bộ thận là một khối nhão.
Nếu quá trình xơ hoá mạnh sẽ dẫn đến thận xơ teo.
Tổn thương ở niệu quản, bàng quang:
Thường thấy tổn thương ở phần trên và phần cuối của niệu quản. Niệu quản giãn và dày lên, có khi giãn mỏng mất nhu động, có khi viêm quanh niệu quản, niệu quản dày và xơ cứng làm cho niệu quản bị chít hẹp lại. Có khi tổn thương của niệu quản tiến triển trước, sau đó mới gây cản trở lưu thông dẫn đến phá hủy chức năng thận.
Niêm mạc bàng quang lở loét, phù nề lấm tấm hạt lao.
Thành bàng quang dần dần dày lên, các lớp cơ dày xơ hoá mất tính đàn hồi dẫn đến teo lại.
Vùng tam giác Trigon và vùng đỉnh thương tổn nặng và hay gặp hơn.
Cổ bàng quang hẹp, xơ làm bệnh nhân đái khó.
Tổn thương ở niệu đạo:
Niệu đạo hẹp và rò, có thể ở cả niệu đạo trước và niệu đạo sau, thường là biến chứng của lao.
Bộ phận sinh dục nam:
Viêm mào tinh hoàn: mào tinh hoàn to, rắn và đau.
Ống dẫn tinh to rắn, đốt khúc, lổn nhổn.
Tinh hoàn viêm sưng đau có thể kèm tràn dịch màng tinh hoàn.
Túi tinh cũng viêm có khi thành áp xe và có khi thành hang hốc lao.
LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG.
Yếu tố phát triển bệnh:
Hội chứng bàng quang: rối loạn tiểu tiện với các triệu chứng:
Đái rắt, đái buốt, đái tăng lần 15 - 20 lần/ngày.
Nóng rát vùng hạ vị, nước tiểu trong hoặc đục.
Rối loạn tiểu tiện tái đi tái lại khó chữa.
Đái ra máu: có thể đái ra máu toàn bãi hay cuối bãi, thường khởi đầu đái ra máu từ bàng quang (xấp xỉ 18%).
Viêm mào tinh hoàn: dù viêm cấp hay mãn, nước tiểu trong hay đục cũng cần phải xét nghiệm lại toàn bộ hệ tiết niệu - sinh dục để cảnh giác viêm mào tinh hoàn do lao dù chưa có rò (9%).
Đau vùng thắt lưng: đau âm ỉ, ít khi rầm rộ điển hình như sỏi tiết niệu (21%).
Xét nghiệm nước tiểu: pH niệu toan, có albumin, có tế bào mủ.
Triệu chứng có thể gặp kèm theo: hiếm gặp như huyết áp cao, vô sinh.
Các yếu tố chẩn đoán xác định bệnh:
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh:
Có tiền sử lao phổi, hạch, xương, phúc mạc (có hình ảnh X.quang chứng minh hoặc phản ứng Mantoux (+), XN kháng nguyên lao (+).
Tiêu chuẩn lâm sàng nhiễm lao:
Đái ra mủ: số lượng bạch cầu trên 10.000 BC / phút.
Triệu chứng viêm bàng quang:
Đái buốt, đái rắt.
Đái đục, đái ra máu đại thể hoặc vi thể.
Tốc độ máu lắng tăng cao.
Tiêu chuẩn cận lâm sàng:
Có BK trong nước tiểu (Việt Nam 35%, thế giới 12 - 90%). Đây là tiêu chuẩn quan trọng nhưng khó xác định. Có thể tìm BK bằng:
Soi nước tiểu trực tiếp: lấy nước tiểu cô đặc sau 24h, ly tâm soi trực tiếp thấy trực trùng kháng cồn, kháng toan.
Nhuộm Zeihl Neelsen hoặc nhuộm theo phương pháp đặc biệt rồi soi kính hiển vi huỳnh quang.
Cấy nước tiểu trên môi trường Loewenstein, Duybos.
Làm giàu bằng tiêm chủng nước tiểu có BK vào màng bụng chuột lang.
Có hình ảnh tổn thương lao:
X.quang hệ niệu: tiêu chuẩn này giúp xác định vị trí tổn thương, chức năng thận. Xác định hậu quả của lao bằng tắc nghẽn lưu thông, xơ hoá đường bài tiết nước tiểu hoặc trào ngược bàng quang - niệu quản. Trên hình ảnh UIV có khi phát hiện được cả các tổn thương nhẹ như lở loét, giảm trương lực, ứ niệu giãn thận... Các thuốc cản quang tan trong nước thường được sử dụng là: iodron, uroselectan, diodol, cardiotrast, visotrast, hypaque.
Tổn thương ở đài - bể thận:
Hẹp một đài, một nhóm đài: đài thận hẹp, trên đài thận có một bóng tròn hoặc nham nhở, có hình đài bị cắt cụt, hình hoa cúc.
Hang lao: khác với đài thận giãn, hình hang lao nham nhở, nền không đậm đều. Hang nằm riêng biệt hoặc nối với đài bằng một cuống nhỏ, khúc khuỷu, hai tổn thương hang lao và hẹp đài thận thường đi đôi với nhau, cùng tiến triển song song giúp cho chẩn đoán lao dễ dàng.
Niệu quản cứng đờ, giãn mỏng, lòng niệu quản nham nhở có đoạn hẹp. - Bàng quang không đối xứng, lệch về một bên, bàng quang bé hình trứng. Nếu bằng UIV không rõ có thể bổ sung bằng UPR. Theo Ngô Gia Hy: bằng phương pháp này giúp cho chẩn đoán 75% lao thận trong khi UIV không đạt yêu cầu chẩn đoán.
Soi bàng quang thấy: niêm mạc bàng quang viêm loét lao đặc hiệu ở vùng đáy và đỉnh thông thường phù nề bóng; có khi có những hạt như đầu ghim trắng, vàng bẩn. Lỗ niệu quản bên tổn thương đỏ, phù nề khó đưa ống thông lên.
Chú ý: khi có bội nhiễm cần điều trị chống bội nhiễm trước khi soi bàng quang hoặc có thể tìm BK trước rồi mới tiến hành soi.
Sinh thiết:
Có giá trị trong chẩn đoán lao mào tinh hoàn, tiền liệt tuyến, còn trong lao thận ít có kết quả vì ít khi lấy trúng nơi tổn thương và có khi nhầm vì lao thận thường kèm theo viêm khe thận mãn xơ teo.
Xét nghiệm khác:
Chụp bàng quang: thấy hình ảnh xơ teo, nham nhở, đôi khi thấy sự trào ngược nước tiểu.
Chụp mạch máu thận: xác định vùng tổn thương nếu được nuôi dưỡng tốt có thể điều trị nội khoa. Xác định cụ thể vùng thận bị hủy hoại để tính toán phẫu thuật có thể cắt thận bán phần hoặc cắt thận toàn bộ.
Tổn thương lao phối hợp: nếu có lao mào tinh hoàn và tiền liệt tuyến thì coi như chắc chắn có lao thận.
Đánh giá tổn thương:
Tổn thương một hoặc hai thận.
Tổn thương đường bài niệu ở các mức độ: niệu quản, bàng quang, niệu đạo, và bộ phận sinh dục.
Mức độ tiến triển toàn thân: cân nặng, nhiệt độ, tốc độ máu lắng.
Tiến triển của các ổ lao khác.
TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG.
Không điều trị: tự khỏi nhưng rất hãn hữu, thường diễn biến từng đợt nặng lên dần và tổn thương lan rộng phá hủy thận.
Được điều trị:
Nội khoa đơn thuần:
Các triệu chứng ở bàng quang hết.
BK trong nước tiểu giảm hoặc hết.
Các tổn thương ổn định, khu trú. Trên hình ảnh XQ thấy: vôi hoá hang, đài - bể thận co kéo.
Nếu qua 3 tháng định kỳ kiểm tra không có thay đổi là tiến triển ổn định.
Khi bệnh để giai đoạn muộn niệu quản xơ teo, hư thận mủ do lao làm mất chức năng thận.
Ngoại khoa:
Cắt thận bán phần.
Cắt thận toàn bộ một bên.
Thể lâm sàng.
Theo triệu chứng:
Thể có cơn đau tại thận.
Thể đái khó, đái dầm, ở người già.
Thể bội nhiễm do E.Coli.
Thể u thận.
Theo tuổi:
Trẻ em (hiếm gặp): thường biểu hiện đái dầm
Người già: thường biểu hiện đái khó.
ĐIỀU TRỊ.
Thái độ chung là điều trị nội khoa kết hợp điều trị ngoại khoa.
Nội khoa:
Nguyên tắc điều trị:
Kết hợp và bao vây.
Diệt khuẩn.
Kháng sinh diệt khuẩn nội bào (pyrazinamid) kết hợp với kháng sinh diệt khuẩn ngoại bào (streptomyxin). Rifamyxin có tác dụng diệt khuẩn cả nội bào, ngoại bào và tiệt khuẩn.
Kết hợp kháng sinh diệt khuẩn sinh sản mạnh (rifamyxin) với kháng sinh diệt khuẩn sinh sản chậm (pyrazinamid).
Kết hợp kháng sinh diệt khuẩn thành hang lao (streptomyxin) với kháng sinh diệt khuẩn trong hang lao (pyrazinamid).
Tấn công: mạnh trong 1 tháng đầu, tiếp theo là duy trì và củng cố.
Điều trị song hành: tổn thương lao kết hợp như lao phổi, lao xương, lao hạch.
Phòng ngừa khuẩn kháng thuốc và tái phát.
Ngoại khoa:
Cắt toàn bộ thận và niệu quản khi:
Thận bị mất chức năng ứ mủ, ứ niệu.
Thận đối diện tốt.
Cắt bán phần thận:
Tổn thương khu trú ở một cực thận.
Điều trị nội khoa không khỏi.
Khi phẫu thuật chú ý đắp một miếng gạc tẩm kháng sinh vào hang lao sau khi nạo sạch hang lao.
Phẫu thuật tạm thời:
Đưa niệu quản ra ngoài da tốt hơn là dẫn lưu thận.
Phẫu thuật tạo hình:
Cắt đoạn hẹp niệu quản sau đó: nối niệu quản - niệu quản, niệu quản - BQ.
Tăng dung tích bàng quang bằng phương pháp ghép hồi tràng - BQ.
Khi cổ bàng quang hẹp: tạo hình cổ BQ kiểu chữ Y, V.
Phẫu thuật tại cơ quan sinh dục:
Cắt mào tinh hoàn.
Cắt bỏ tinh hoàn khi nhọt mủ tinh hoàn.
Cắt bỏ nang lao ống tinh.
Cắt bỏ tiền liệt tuyến.
MỘT SỐ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA.
Mức độ nhẹ:
Điều trị trong 9 tháng:
Tấn công: 3 tháng, mỗi ngày:
RPM: 600 mg.
INH: 300 mg.
EMB: 400 mg.
PZA: 30 mg/1 kg.
Duy trì củng cố: 6 tháng, 3 ngày trong mỗi tuần, mỗi ngày:
RPM: 600 mg.
Hoặc
EMB: 400 mg.
INH: 300 mg.
PZA: 30 mg/1 kg.
Phác đồ 2:
Điều trị trong 16 tháng:
Thời kỳ tấn công: 3 tháng, mỗi ngày:
Streptomyxin 1g.
INH: 300 mg.
EMB: 400 mg.
Thời kỳ duy trì củng cố 13 tháng với 3 ngày mỗi tuần, mỗi ngày:
INH: 300 mg.
EMB: 400 mg.
PZA: 30 mg /1kg.
Có thể dùng corticoid khi có hẹp niệu quản - đài thận, với liều: 20 -30 mg/ ngày + kháng sinh chống lao. Trong 1-2 tháng nếu kiểm tra lại thấy hết hẹp thì ngừng corticoid; nếu vẫn tiến triển thì phải phẫu thuật.
Khi dùng kháng sinh chống lao cần dùng kết hợp vitamin B1, B6 để đề phòng tai biến thần kinh.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
