1. Phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi là gì ?
Sỏi tiết niệu là một bệnh lý thường gặp và cần phải được điều trị sớm để tránh tình trạng sỏi gây tắc nghẽn làm ảnh hưởng đến chức năng của thận. Hiện nay có nhiều phương pháp được áp dụng để điều trị bệnh như điều trị nội khoa, phẫu thuật mổ mở truyền thống, điều trị ngoại khoa can thiệp bằng các phương pháp ít xâm lấn, trong đó có phẫu thuật nội soi lấy sỏi sau phúc mạc. Đây là phương pháp giúp loại bỏ sỏi nội soi qua đường sau phúc mạc thông qua lỗ Trocar.
Thực tế cho thấy phương pháp này được đánh giá là mang lại hiệu quả cao với những trường hợp sỏi niệu quản 1/3 trên hay sỏi bể thận đơn thuần điều trị bằng phương pháp như tán sỏi ngoài cơ thể hay tán sỏi nội soi ngược dòng không thành công.
Nội soi sau phúc mạc lấy sỏi là phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn, điều trị hiệu quả cao
2. Chỉ định và chống chỉ định khi phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi
2.1. Chỉ định nội soi sau phúc mạc lấy sỏi:
Những trường hợp được áp dụng phương pháp nội soi sau phúc mạc lấy sỏi:
Sỏi niệu quản 1/3 trên – đoạn nối thận vào niệu quản.
Sỏi bể thận đơn thuần. Sỏi bể thận kèm theo sỏi nhỏ các đài thận. Sỏi bể thận trung gian. Sỏi bể thận ngoài xoang.
Sỏi bể thận trung gian hoặc bể thận ngoài xoang có đường kính trên 20mm.
Sỏi bể thận kèm theo hội chứng hẹp khúc nối bể thận – niệu quản hoặc niệu quản nằm ở phía sau tĩnh mạch chủ dưới.
Sỏi có kích thước lớn, không áp dụng được tán sỏi qua da hay tán sỏi ngoài cơ thể.
Người bệnh thực hiện phẫu thuật lần đầu.
2.2. Chống chỉ định trong nội soi lấy sỏi sau phúc mạc:
Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi không thực hiện với các trường hợp:
Người bệnh có tiền sử phẫu thuật mổ mở lấy sỏi, phẫu thuật nội soi lấy sỏi hay từng can thiệp vào khoang sau phúc mạc cùng bên có sỏi hiện tại.
Người bệnh có bệnh lý chống chỉ định gây mê như các bệnh liên quan đến tim mạch: suy tim, tâm phế mạn, bệnh mạch vành.
Người bệnh bị rối loạn đông máu.
Người bệnh có sỏi nằm trong bể thận vị trí trong xoang.
Người bệnh đã từng thực hiện phẫu thuật lấy sỏi bể thận, sỏi niệu quản hoặc tạo hình bể thận – niệu quản.
Người bệnh bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn ở thành bụng đang điều trị hoặc chưa được điều trị dứt điểm.
Người bệnh được chít hẹp đường tiết niệu dưới sỏi.
3. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi lấy sỏi sau phúc mạc
3.1. Chuẩn bị:
Trước đó, người bệnh sẽ được thực hiện các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh cơ bản để xác định vị trí sỏi, nguyên nhân gây bệnh và đánh giá chức năng thận có đủ điều kiện phẫu thuật hay không.
Nội soi sau phúc mạc lấy sỏi cần được thực hiện tại các bệnh viện lớn uy tín, có đội ngũ bác sĩ giỏi, trang thiết bị y tế hiện đại để đảm bảo an toàn và hiệu quả
3.2. Thực hiện:
Người bệnh nằm nghiêng 90 độ đặt vùng hông lưng bên có sỏi ở trên cao. Tiến hành gây mê nội khí quản, ống thông niệu đạo đặt trước mổ.
Vị trí đặt Trocar:
Trocar 1: 10mm đặt trên mào chậu trên đường nách giữa.
Trocar 2: 10mm đặt ở đầu dưới xương sườn 12, trên đường nách sau.
Trocar 3: 5mm trên đường nách trước sao cho 3 Trocar tạo thành một tam giác cân.
Tạo khoang sau phúc mạc:
Rạch da 8-10mm tại vị trí Trocar 1, tách cân cơ vào khoang sau phúc mạc. Sau đó đưa bóng tự tạo bằng ngón tay gang vào và bơm từ 400-600 ml không khí để nong rộng tạo khoang sau phúc mạc. Bơm hơi 12 mmHg và đặt camera với ống kính 30 độ. Sau đó đặt các Trocar tiếp theo, dùng dụng cụ phẫu tích rộng phẫu trường.
Mở gân Gerota, bóc tách đẩy phúc mạc ra trước đi vào lớp mỡ quanh thận. Phẫu tích qua cực dưới thận để bộc lộ niệu quản lên đến rốn thận, bộc lộ mặt sau và bể thận.
Bộc lộ bể thận lấy sỏi:
Bác sĩ dùng móc và kẹp nội soi phẫu tích niệu quản bể thận khỏi tĩnh mạch sinh dục cho tới cực dưới thận và rốn thận, bộc lộ mặt trước và bờ dưới của bể thận. Tiến hành phẫu tích tách thận khỏi tĩnh mạch máu cuống thận.
Bộc lộ bể thận có sỏi. Dùng kẹp giữ sỏi trong bể thận hoặc niệu quản để đưa sỏi ra ngoài.
Đặt ống thông niệu quản và khâu phục hồi bể thận:
Bác sĩ đặt ống thông JJ qua niệu quản dưới xuống bàng quang và đưa một đầu lên trên thận.
Khâu phục hồi chỗ mở bể thận/niệu quản bằng chỉ tiêu chậm 4.0, 5.0 mũi rời, khâu vắt.
Trong trường hợp người bệnh bị hẹp khúc nối bể thận – niệu quản hoặc niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới sẽ được phẫu thuật tạo hình lại bể thận và niệu quản.
Kiểm tra lại vùng mổ, đặt dẫn lưu, kết thúc cuộc mổ:
Sau khi đặt ống thông JJ và khâu lại niệu quản, bác sĩ kiểm tra lại vùng mổ, hút sạch dịch, cầm máu kỹ, kiểm tra đủ gạc, đủ sỏi. Đặt ống thông dẫn lưu hố thận. Sau đó rút hết Trocar và khâu cố định các chân Trocar bằng chỉ tiêu chậm số 1 và khâu da bằng chỉ tiêu nhanh 3.0.
Băng các chân Trocar và đặt lại tư thế người bệnh.
4. Những vấn để cần lưu ý thực hiện phương pháp nội soi lấy sỏi sau phúc mạc
4.1. Trong phẫu thuật:
Người bệnh được theo dõi chặt chẽ về mạch, huyết áp và áp lực tĩnh mạch trung ương, lượng máu mất, lượng máu cần truyền.
Một số tai biến có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật:
Rách phúc mạc do chọc Trocar hoặc khi phẫu tích. Hướng xử trí vấn đề này là đặt thêm Trocar để đẩy phúc mạc hoặc khâu lại phúc mạc bị rách. Nếu vết rách quá rộng thì sẽ được mở rộng thêm và chuyển sang nội soi qua phúc mạc lấy sỏi.
Rách màng phổi, thủng cơ hoành do trọc Trocar cao quá bờ sườn hoặc khi phẫu tích. Bác sĩ sẽ tiến hành khâu lại màng phổi, cơ hoành qua nội soi, đặt dẫn lưu màng phổi hút liên tục. Nếu không tiếp tục mổ nội soi được thì sẽ chuyển sang mổ mở.
Chảy máu do tổn thương tĩnh mạch chủ dưới, động – tĩnh mạch thận, tĩnh mạch sinh dục do phẫu tích hoặc tuột clip kẹp mạch máu. Bác sĩ sẽ chuyển qua mổ mở khâu cầm máu.
Tổn thương các tạng khác như tá tràng, đại tràng, ruột non do chọc Trocar hoặc khi phẫu tích, đốt điện. Bác sĩ cần phải chuyển mổ mở xử trí theo tổn thương.
Do khó khăn về kỹ thuật hoặc người bệnh viêm xơ dính quanh bể thận, xảy ra bất thường mạch thận, sỏi bể thận di chuyển vào các đài thận không lấy được hoặc chảy máu không thể tiếp tục phẫu thuật qua nội soi được thì buộc chuyển qua mổ mở.
4.2. Sau khi phẫu thuật
Người bệnh được theo dõi lượng máu chảy sau mổ và màu sắc nước tiểu của ống thông niệu đạo và ống dẫn lưu vùng mổ. Đồng thời theo dõi số lượng, màu sắc dịch chảy ra qua ống dẫn lưu sau phúc mạc. Rút ống dẫn lưu sau 2-3 ngày nếu không còn ra dịch. Rút ống thông niệu đạo sau 5 ngày.
Một số tai biến có thể xảy ra:
Chảy máu sau phúc mạc nhiều không cầm được buộc phải phẫu thuật lại ngay.
Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư sau phúc mạc: cần xác định chính xác vị trí và kích thước ổ tụ dịch hoặc áp xe để chỉ định chích dẫn lưu hoặc phẫu thuật mở làm sạch.
Rò nước tiểu sau mổ cần phải lưu ống thông niệu đạo và điều trị nội khoa từ 1-2 tuần. Nếu không hết buộc phải đặt lại ống thông JJ hoặc phẫu thuật can thiệp.
Với nền y học hiện đại ngày nay, có nhiều phương pháp ít xâm hại khác có thể thay thế phương pháp nội soi sau phúc mạc lấy sỏi. Người bệnh càng chủ động điều trị sớm thì càng đơn giản và nhẹ nhàng, thậm chí đã có cách làm sạch sỏi không cần mổ như tán sỏi ngoài cơ thể. Do đó khi phát hiện có các dấu hiệu của sỏi thận, sỏi tiết niệu hãy chủ động thăm khám để được can thiệp làm sạch sỏi sớm.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
