Quy trình mở thông bàng quang

1. ĐẠI CƯƠNG

- Phẫu thuật dẫn lưu bàng quang có hai loại: dẫn lưu bàng quang tạm thời và dẫn lưu bàng quang vĩnh viễn. Dẫn lưu tạm thời chỉ định khi người bệnh bí đái cấp tính. Trong trường hợp còn lại chỉ định khi niệu đạo và cơ thắt bị mất chức năng hoặc tổn thương thực thể không cho phép đi đái tháo đường dưới

- Dẫn lưu bàng quang vĩnh viễn là phẫu thuật tạo đường hầm trong thành bàng quang và trong thành bụng để người bệnh tự đặt thông tiểu ngắt quãng.

2. CHỈ ĐỊNH

Dẫn lưu bàng quang tạm thời:

- Bí đái cấp tính không đặt thông niệu đạo được.

- Viêm tấy hoại tử lan tỏa tầng sinh môn.

Dẫn lưu bàng quang vĩnh viễn:

- Hẹp niệu đạo đa tầng, hoàn toàn không có khả năng sửa chữa.

- Mất trương lực cơ thắt vân niệu đạo, hở cổ bàng quang trong bệnh lý bàng quang thần kinh.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chống chỉ định với các bệnh đang tiến triển như suy gan, bệnh tim mạch, đái tháo đường điều trị chưa ổn định, rối loạn đông máu.

4. THẬN TRỌNG

- Nhiễm trùng tiết niệu đã điều trị.

- Người bệnh có bệnh nền phối hợp, người bệnh béo phì.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01 - 02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Kéo cắt sườn.

- Chỉ tự tiêu, chỉ khâu da.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

- Có dùng kháng sinh dự phòng trước mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 40-60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản hoặc tê tủy sống.

Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm ngửa, có thể nằm tư thế sản khoa.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1: Rạch da đường giữa, dưới rốn.

6.2. Bước 2: Bộc lộ bàng quang: Bộc lộ bàng quang ngoài phúc mạc, thành trước.

6.3. Bước 3: Tạo vạt bàng quang.

- Mở bàng quang giữa 4 mũi chỉ chờ để lấy vạt bàng quang.

- Đặt thông dẫn lưu vào bàng quang trong khi khâu cuốn tạo ống trên thông dẫn lưu.

- Trong trường hợp thành bụng dầy, tổ chức bàng quang không cho phép thì cắt ruột thừa, sau đó cắm ruột thừa vào bàng quang có đoạn nằm trong thành để trống rò.

6.4. Bước 4: Đóng bàng quang.

- Đóng kín bàng quang 1 hoặc 2 lớp.

- Đưa ruột thừa hoặc ống dẫn ra vị trí thích hợp: hố chậu phải hoặc dưới rốn.

6.5. Bước 5: Đặt dẫn lưu và đóng bụng.

6.6. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu,…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi:

- Người bệnh được theo dõi sát về: mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương, nồng độ O₂ và CO₂.

- Lượng máu mất: tính số ml máu mất qua hút, thấm gạc, lượng máu cần truyền.

- Thời gian mổ: tính theo phút, từ khi rạch da đến khi khâu da.

- Phát hiện sớm biến chứng chảy máu trong mổ từ nhu mô hay tổn thương mạch máu.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu sau mổ: Lâm sàng người bệnh thiếu máu nhiều, dẫn lưu hố mổ ra nhiều máu.

Nguyên tắc xử trí: Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, máu. Kiểm tra lại vị trí chảy máu, có thể can thiệp nút mạch cầm máu hoặc mổ lại kiểm tra cầm máu.

- Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư: Lâm sàng người bệnh nhiễm trùng toàn thân, vùng mổ nề đỏ nhiều, hoặc chảy dịch mủ qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: Điều trị kháng sinh mạnh, theo kháng sinh đồ. Nếu khối dịch nhỏ < 5cm có thể dẫn lưu dưới siêu âm, nếu ổ to thì mổ lại làm sạch và dẫn lưu.

- Rò nước tiểu: Lâm sàng người bệnh chảy nước tiểu qua dẫn lưu hố thận hoặc qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: đánh giá vị trí rò, lưu sonde tiểu và dẫn lưu lâu 1-2 tuần điều trị nội khoa, nếu tắc hoặc gập sonde tiểu thì đặt lại, nếu không hết xem xét phẫu thuật lại xử lý rò.

- Tổn thương ruột: Cần đánh giá và mời phẫu thuật viên tiêu hóa vào phối hợp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lee MJ, Papanicolaou N, Nocks BN, Valdez JA, Yoder IC. Fluoroscopically guided percutaneous suprapubic cystostomy for long-term bladder drainage: an alternative to surgical cystostomy. Radiology. 1993;188(3):787–9

2. Kavia RB, Datta SN, Dasgupta R, Elneil S, Fowler CJ. Urinary retention in women: its causes and management. BJU Int. 2006 Feb; 97(2):281-7.

3. Cronin CG, Prakash P, Gervais DA, Hahn PF, Arellano R, Guimares A, et al. Imaging- guided suprapubic bladder tube insertion: experience in the care of 549 patients. AJR Am J Roentgenol. 2011;196(1):182–8.

4. Marshall JR, Haber J, Josephson EB. An evidence-based approach to emergency department management of acute urinary retention. Emerg Med Pract. 2014 Jan; 16(1):1-20; quiz 21.

5. Justo D, Schwartz N, Dvorkin E, Gringauz I, Groutz A. Asymptomatic urinary retention in elderly women upon admission to the Internal Medicine department: A prospective study. Neurourol Urodyn. 2017 Mar; 36(3):794-797.